甲狀腺位於人體頸部環狀軟骨下方，大致位於男性喉結下方，呈類似蝴蝶形狀貼於頸部，其合成和分泌的甲狀腺激素是一種重要的內分泌激素，該種內分泌激素失調後，不管是過多還是過少，都會引起人體各個臟器功能發生功能紊亂。而甲狀腺激素還可引起女性月經和生育功能異常，比如月經減少，月經不規則，月經稀發的情況，不容易懷孕，容易引起流產,早產，胎兒生長髮育異常等情況，且胎兒在孕16周前甲狀腺沒有發育好，胎兒所需要的甲狀腺激素均來自於母親，母親的甲狀腺激素缺乏，即甲減，可能會導致胎兒大腦神經智力發育不良(這種說法雖然具有生物學上的意義，但是還缺乏臨床證據)。因此既然甲減可以有這諸多的問題，因此關注妊娠期甲狀腺功能是否正常，就變得格外重要。

甲狀腺功能的檢查，主要在於TSH，FT3,FT4，女性在懷孕後，胚胎分泌的HCG的結構類似TSH的結構，且有類似TSH的效應，因此懷孕後甲狀腺功能的指標之一TSH指標參考值不同於普通人群。通常推薦妊娠早期TSH的參考範圍為0.1-2.5UI/ml，妊娠中晚期參考範圍為0.2-3.0UI/ml。只要妊娠期TSH超過上述參考值上限，就要考慮甲減，TSH在2.5-10UI/ml之間，FT4正常，屬於亞臨床甲減，TSH>10UI/ml為臨s床甲減。治療方法是補充母親缺乏的這種甲狀腺激素，左旋甲狀腺激素，雖然也是藥，但是該藥的成分人體自身也有，因此正確服用藥物的情況下，對胎兒是沒有影響的，相反因為擔心藥物可能對孩子有影響不吃藥，才會對孩子造成不好的影響，甚至影響孩子智力發育。

妊娠甲減需要注意要按時用藥，至少早餐前半小時吃藥，避免吃藥後四小時內喝牛奶豆漿，同時要每個月查甲狀腺功能，看指標是否達標。其餘並沒有特別需要注意的事項。

懷孕期間激素變化，人體各項機能都在改變。高血壓，糖尿病，甲減這些都是需要關注的。

如果孕前就有這方面的問題，那自然更需要關注。如果沒有，正常產檢沒問題就可以了。

妊娠期甲減不是最近才開始關注的，其實對於妊娠期甲減在內分泌和產科領域早有共識，因為妊娠期甲減首先會導致胎兒宮內發育不良，特別是對於胎兒的神經系統發育有著不利影響，其次妊娠期甲減對於孕婦本身也不利，導致死產、難產、胎兒窘迫、產後出血等產科相關併發症增加。因此要關注妊娠期甲減，及時篩查發現這樣的孕婦並進行干預，才能減少上述對於胎兒和孕婦的不利影響。

我們最近關注的其實並不是妊娠期甲減，而是妊娠期亞臨床甲減。甲減與亞臨床甲減雖然從化驗指標來看只是程度的輕重不同而已，但是本質上卻是兩種不同的疾病。甲減是自身甲狀腺受到破壞，分泌的甲狀腺激素完全不能滿足需要；而亞臨床甲減特別是妊娠期亞臨床甲減卻是因為妊娠這個特殊的生理過程，導致甲狀腺分泌激素不充足只能勉強滿足需要。

對於妊娠期亞臨床甲減對於胎兒和孕婦的影響與甲減類似，但增加的一系列不良事件（如胎兒發育問題、孕婦產科併發症問題等）卻是機率問題，也就是說並不一定肯定確定會發生，但是放在一個大樣本的人群中去看，這樣的機率就有輕度增加了。因此從優生優育的角度，我們干預妊娠期亞臨床甲減是有效的。

妊娠期亞臨床甲減對於胎兒影響最關鍵的時間是妊娠的早期，也就是妊娠12周之內，因為這是時間段內胎兒的神經系統開始發育，但胎兒自身的甲狀腺卻沒有開始同步發育，因此母體甲狀腺激素是否充足對於這時候胎兒的神經系統發育就至關重要了。

關於妊娠期亞臨床甲減最近5-8年以來學術界關注得很多，而且相應的一系列研究也不斷推陳出新，因此在一些臨床問題上最近有著很多的變化，這也要求醫生要及時更新相關知識。比如所謂2.5的問題，其實最新版的指南中已經明確將妊娠早期診斷亞臨床甲減的TSH上限切點更改為該地區特異性參考範圍，取消了原來的所謂2.5的說法，但是現在臨床還是有很多醫生依然會沿用這個診斷切點，這就造成很多的困擾。另外關於妊娠期碘攝入問題，其實早有共識：妊娠期哺乳期應該保障充分的碘攝入，這樣才無論是對於孕婦還是胎兒都是安全的做法。而現在臨床上還有很多醫生根本沒有仔細領會人群碘營養的重要意義，人云亦云去建議孕婦乳母進行所謂的限碘，這實在是說不過去了。

對於妊娠期甲減或者亞臨床甲減的孕婦目前以下這4點是基本要求做到的：

1. 強調孕婦和乳母強化碘營養的重要意義，不要去限制碘，正常食用加碘鹽海鮮外，還有必要每天補充含碘的多維元素補劑。

2. 強調甲減或亞臨床甲減孕婦在8周內開始補充左甲狀腺素鈉的藥物，這樣才能改變對於胎兒的影響。

3. 強調妊娠期甲減或亞臨床甲減有害，但是診斷切點已經上調，妊娠期亞臨床甲亢目前認為基本無害，所以甲狀腺激素補充上可以適當過度。

4. 強調懷孕前篩查甲狀腺功能，以免懷孕後措手不及。

甲狀腺功能的正常與否對女性的月經以及懷孕等方面有很大的影響。我們就以甲減為例來說明甲狀腺功能對妊娠的影響。

很多女性會因自身免疫系統疾病、甲狀腺術後、甲狀腺放射碘治療後等原因出現甲減，尤其懷孕後孕婦出現甲減會對自身和胎兒有不良的影響。對孕婦來說，甲減會出現流產、早產、死胎，會出現妊娠期高血壓或者會出現胎盤早剝以及產後出血。甲減的孕婦可影響胎兒各系統的發育，還會使體重低於正常胎兒。胎兒還會出現先天畸形，神經、智力等發育障礙，嚴重者會出現胎兒窘迫，甚至死亡。根據2018年CSE指南，孕婦應在孕8周前，最好在懷孕前進行甲狀腺功能的檢查，FT4、TSH和TPOAb為主要觀察的指標。TSH能較快、較敏感地反應甲狀腺功能。根據研究表明，TPOAb陽性的女性很容易發展為妊娠期甲減和產後甲狀腺炎。

那麼妊娠期甲減應如何治療呢？國際指南指出，妊娠期甲減的孕婦應該用L-T4，即左甲狀腺素。因為T4可以透過胎盤屏障。最開始服用L-T4的量為50-100ug/d，儘快使甲狀腺功能恢復正常。需要注意的是，維生素、鐵劑、鈣劑、豆制食品、柚子等會影響甲狀腺素的吸收，所以孕婦最好應在進食6小時後服用藥物。

妊娠期甲減孕婦要對此病引起重視，所以臨床上有甲減而想要備孕的女性需要進行治療，且妊娠期間密切關注甲狀腺功能的變化。

本期答主：張婷 醫學碩士