高血壓和腎臟病密切相關，互為病因和加重因素。

慢性腎臟疾病合併高血壓患者收縮壓≥140 mmHg或舒張壓大≥90 mmHg時開始藥物降壓治療。

降壓目標需根據有無尿蛋白制定：

無白蛋白尿或尿蛋白<30mg/d，血壓應控制在<140/90mmHg

尿蛋白30-300 mg/d或更高時，推薦降壓更為嚴格，建議降至130/80 mmHg以下。

肌酐高，具體的數值是多少呢？是因為慢性腎病導致的高血壓？還是高血壓導致的腎病？

高血壓和腎臟病密切相關，互為病因和加重因素。各種慢性腎病導致的高血壓，稱之為腎性高血壓，主要分為腎血管性高血壓和腎實質性高血壓。中國非透析慢性腎病患者高血壓患病率為 67.3% ~71.2%，而透析患者中高血壓患病率高達 91.7%。

慢性腎病高血壓患者的降壓目標，因腎損害的程度不同而不一樣。

慢性腎病患者的降壓目標

慢性腎病合併高血壓患者收縮壓≥ 140 mmHg 或舒張壓≥ 90 mmHg 時開始藥物降壓治療。降壓治療的靶目標在白蛋白尿< 30 mg/d 時為< 140/90 mmHg，在白蛋白尿 30 ~300 mg/d 或更高時為< 130/80 mmHg，60 歲以上的患者可適當放寬降壓目標。

蛋白尿是慢性腎病患者腎功能減退及心血管疾病和心血管死亡的危險因素，最新高血壓指南對存在蛋白尿的患者推薦更嚴格的 130/ 80 mmHg 的降壓目標。

慢性腎病患者的降壓藥物應用原則

普利類、沙坦類、地平類、唑嗪類、洛爾類、利尿劑都可以作為初始選擇藥物。

普利類/沙坦類 不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善慢性腎病患者的腎臟預後。初始降壓治療應包括一種普利類或沙坦類，單獨或聯合其他降壓藥，但不建議兩藥聯合應用。用藥後血肌酐較基礎值升高< 30% 時仍可謹慎使用，超過 30% 時可考慮減量或停藥。

二氫毗啶類和非二氫毗啶類鈣通道阻滯劑都可以應用，其腎臟保護能力主要依賴其降壓作用。

肌酐清除率> 30 ml/（ min·1.73m2）（慢性腎病 1~3 期）患者，噻嗪類利尿劑有效；肌酐清除率< 30 ml/ min·1.73m2）（慢性腎病 4 ~ 5 期）患者可用襻利尿劑（如呋塞米或托拉塞米）。利尿劑應低劑量，利尿過快可導致血容量不足，出現低血壓或肌酐清除率下降。醛固酮拮抗劑（如螺內酯）與普利類藥物或沙坦類藥物聯用可能加速腎功能惡化和發生高鉀血癥的風險。

β受體阻滯劑（如美託洛爾）可以對抗交感神經系統的過度啟用而發揮降壓作用受體阻滯劑具有較好的優勢，發揮心腎保護作用，可應用於不同時期慢性腎病患者的降壓治療。

其他降壓藥，如α1 受體阻滯劑（如多沙唑嗪）、中樞α受體激動劑（如可樂定），均可酌情與其他降壓藥物聯用。

終末期腎病透析患者（慢性腎病 5 期）的降壓治療

部分患者表現為難治性高血壓，需要多種降壓藥聯用。血液透析患者使用普利類或沙坦類藥物，應監測血鉀和肌酐水平。要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發生嚴重的低血壓。降壓藥物劑量需考慮到血流動力學變化以及透析對藥物的清除情況而調整。透析前或診室測量的血壓並不能很好反映透析患者的平均血壓，推薦患者家庭血壓測量。透析患者血壓變異不易過大。透析後收縮壓理想靶目標為 120~140 mmHg。

對於合併慢性腎臟病的高血壓患者，一般要求無蛋白尿時血壓控制在140/90mmHg以下；有蛋白尿的需控制在130/80mmHg以下。而題主這種情況已經合併血肌酐升高，應該是發生在蛋白尿之後的階段，所以需要血壓控制在130/80mmHg以下。

首先，高血壓患者如果長期血壓控制不理想的話（高血壓後5~10年之後），就會造成高血壓腎病，最早出現微量蛋白尿，然後是蛋白尿，最後發生腎小球功能損害，出現血肌肝升高。所以對於這種已經血肌酐升高的高血壓患者，必須嚴格控制血壓，避免其進一步損害腎臟，血壓應控制在130/80mmHg以下。

其次，對於發生這種情況時降壓藥物的選擇，首選是ACEI（如洛汀新、蒙諾等）類/ARB（如代文、科索亞、安博維等）類降壓藥，除了降壓作用外，還可起到減少蛋白濾出，保護腎臟的功能。如果單用ACEI/ARB降壓藥不達標，可加用鈣離子拮抗劑等其他降壓藥使血壓達標。

最後，需要提醒的使，在使用ACEI/ARB類降壓藥後，要注意監測腎功能，如果出現肌酐較前升高30%~50%的情況，要積極需要原因，如果找不到明確原因的需要停用ACEI/ARB藥物；如果是使用後血肌酐升高>50%，也應立即停用此類降壓藥。

血肌酐偏高，高血壓，血壓應該控制到多少？

天津市泰達醫院 李青

一、血肌酐升高就意味著腎功能減退

肌酐是肌肉的代謝產物，一般每20g肌肉可代謝產生1mg的肌酐。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的檢驗機器有不同的標準值，是否正常參考化驗單給出的標準值提示。

肌酐的排洩：腎臟是肌酐排洩的主要器官，肌酐由腎小球濾過後經腎小管排出體外，腎小管基本上不回吸收，也不再分泌。

由於血肌酐每天產生的量是相對恆定的，排洩途徑也是相對單一的，從腎小球濾過後不受腎小管的影響，影響血肌酐水平的只有腎小球的濾過能力。也就是說，血肌酐水平能基本反映腎小球濾過率（也就是腎功能），所以，臨床上用血肌酐值來評價腎功能。

血肌酐偏高（哪怕高一點），就意味著腎功能減退。

2、血肌酐升高者應嚴格控制高血壓

持續的血壓升高是腎功能惡化的罪魁禍首。所以，控制血壓是各種腎臟病最核心的治療和延緩腎功能下降的最主要措施，應貫穿於整個腎臟病治療的始終。

一般而言，慢性腎臟病血壓的控制目標為140/90mmHg以下，如果合併有蛋白尿，應進一步控制在130/80mmHg以下。

首先，首選沙坦類（ARB）或普利類（ACEI）降壓藥：這兩種藥不僅降壓，而且降尿蛋白和延緩腎損害，是慢性腎臟病的首選用藥。

如果出現血鉀升高和雙側腎動脈狹窄，應停藥或避免使用。

其次，應聯合用藥。為達到降壓目標，常需要3-4種降壓藥聯合使用。聯合用藥依次選擇利尿劑、第三代鈣拮抗劑（氨氯地平）、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑等。