利伐沙班是新型抗凝藥，針對靶點是Xa（10因子），抑制Xa。

華法林是維生素K拮抗劑，同時具有抗凝和抗血小板的功能。

兩者都是抗凝藥，只是作用的靶點不同。

但新型口服抗凝藥利伐沙班不需要監測INR值，而華法林在住院期間調整好劑量後，出院後仍需定期監測INR值，開始是每週監測，逐漸變為兩週，最後固定為每月至少監測一次。

但有研究顯示，主要有效性終點（卒中或體迴圈栓塞），利伐沙班和華法林優劣相當。但利伐沙班在出血性卒中和心血管疾病的病死率均顯著低於華法林。

在吃華法林的同時控制好各種危險因素，比如戒菸酒，適度運動，控制血壓，血脂，血糖，管理好引發疾病進展的因素，對預後都是有幫助的。

隨著中國逐漸進入老齡化社會，心血管疾病的患病人群大幅上升，使用抗凝藥物的患者也越來越多。抗凝藥物主要分為三類，第一類是普通肝素，是最早出現的經典抗凝藥物。第二類藥物是低分子肝素，是上世紀七八十年代出現的。第三類就是香豆素類口服抗凝劑，使用最多的經典藥物就是華法林。其他的一些抗凝劑有直接凝血酶抑制劑阿加曲班，還有從水蛭身上提取的藥物如水蛭素，新型口服抗凝藥達比加群酯、利伐沙班等。

利伐沙班為新型的口服抗凝劑，透過選擇性地阻斷活化凝血因子Xa的活性位點，抑制了外源性及內源性凝血通路的共同活性因子，抑制凝血酶的生成，預防和治療血栓，抗凝效果比較確切並具有劑量依賴性，而且利伐沙班不需要監測凝血指標，理論上安全性較好。目前利伐沙班的適應人群主要為：擇期髖關節或膝關節置換手術成年患者，以預防靜脈血栓形成；治療成人深靜脈血栓形成(DVT)，降低急性DVT後DVT復發和肺栓塞（PE）的風險；用於具有一種或多種危險因素的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風險。利伐沙班禁用於妊娠和哺乳期婦女，另外，利伐沙班在18歲以下患者使用證據不足，可在醫生指導下謹慎應用。老年人在75歲以上高齡患者中使用應適當減量，禁用於肝硬化失代償期患者，禁用於重度腎功能不全的患者。

華法林作為最古老的口服抗凝藥仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，經過長時間的臨床應用，積累了豐富的臨床循證依據，廣泛用於靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預防、心房顫動血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術等。利伐沙班說明書提到在使用華髮林治療控制良好的條件下，與華法林相比，利伐沙班在降低卒中及全身性栓塞風險方面的相對有效性的資料有限，因此，用華法林代替利伐沙班是可以的。目前，全球有數百萬患者應用華法林，但是，華法林在中國的使用率不高，這與華法林治療床窄、個體差異性、易受其他藥物及食物影響而且需要定期監測凝血指標INR相關。但實際上，華法林的出血危險往往被高估了，如果養成規律的飲食習慣，主要合併用藥的影響，定時服藥及監測INR等，完全可以長期安全應用華法林抗凝治療。

有一些臨床因素會影響華法林抗凝強度的穩定性，包括女性、年齡、疾病史、藥物、吸菸、和種族等，彙總這些影響因素為SAMe-TT2R2積分（見下表）。該積分越高（＞2）、 TTR較高的可能性越小，血栓栓塞、嚴重出血和死亡率也增加，我們國家的臨床研究結果與此一致，因此，對於中國人群來說應加強監測和管理。

由於華法林需要一定時間才能起到抗凝效果，當用華法林替換利伐沙班時，華法林需要與利伐沙班重複使用一段時間，直到INR達到目標治療範圍內，再停用利伐沙班，而且應在利伐沙班停用24h後再次測定INR，保證華法林單用就可達標。另外，這類藥物的不良反應均為出血，如發生出血時請及時聯絡醫生，必要時及時停藥。

參考文獻：

華法林片說明書

利伐沙班片說明書

華法林抗凝治療中國專家共識（2013）

完全可以，別以為新一代抗凝藥療效更好，更安全。真實的情況究竟如何理解？

第三代抗凝藥物中香豆素類藥物中最老的華法令和新一代的達比加群、利伐沙班其實作用機制基本一樣，透過抑制凝血酶來阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，凝血酶切除纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質即纖維蛋白。

在纖維蛋白酶和Ca2+的作用下，不同的纖維蛋白分子的α鏈之間形成交鍵，使纖維蛋白轉變為最終的不溶性的纖維蛋白多聚體，而遇到斑塊破裂口被啟用的血小板暴露出纖維蛋白接合受體，和纖維蛋白連線而形成血栓。

華法令即四羥基香豆素抑制維生素K最終形成凝血酶，而不能形成血栓的纖維蛋白原必須在凝血因子II作用下才能轉化為能形成血栓的纖維蛋白。

A．華法令抗凝作用離不開維生素K。

B．華法令過多抑制纖維蛋白生成，人體容易出血，反之用量不足則纖維蛋白則抗凝效果不好，因此要測定國際標準化比值INR應在2-3之間。

3.華法令即使發生出血可以用維生素K來止血。

4.價格便宜，抗凝機制和加群和沙斑類相同都是透過抑制凝血因子。

5.出血風險和加群類、沙斑類相同。

新一代能抗凝藥物達比加群是直接作用於凝血酶II因子的抑制劑，口服經胃腸吸收後，在體內轉化為具有直接抗凝血活性的中間物，並結合於凝血酶的纖維蛋白特異結合位點，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻斷了凝血瀑布網路的最後步驟及血栓形成。

最常報告的不良反應是出血，大約16.5%接受卒中和SEE（全身血栓形成）預防治療的房顫患者發生不同程度的出血。

利伐沙班是直接抑制凝血因子Xa阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白來抗凝的，它透過肝酶CYP450中的3A4通道，長期使用時應避免其他透過3A4通道抑制劑如西柚汁、葡萄汁、環孢黴素和透過該通道代謝的許多藥物如：抗黴菌的酮康唑、氟利康唑、依曲康唑，大部分紅黴素族抗生素、他汀中的阿託伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀包括血脂康、降壓的鈣結抗劑如氨氯地平、硝苯地平等，抗心律失常的乙胺碘膚酮等等。

A．新一代抗凝藥無法透過INR來評估其療效和出血風險。

B．發生出血事件後除了停藥則無藥可搶救，它在體內作用還能維持6-9小時，怕出血不止危及生命，除非輸入大量凝血酶。

C出血風險不高於華法令，即和華法令相同，大出血(腦出血）比華法令少。不理解腦動脈和其他動脈結構上有什麼不同？

D．價格昂貴。

E．腎功能不全慎用。有多種危險因素75歲以上老年人不主張用。

結論是完全可以選擇華法令，只是監測INR早期勤一點，摸到規律後基本上2-3個月測一次即可。

2019.28

當然可以，華法林是最經典的抗凝藥，它的最大的特點是價格便宜，療效可靠，但它也有缺點，它的治療視窗比較狹窄，需要定時監測血INR指標，量少了無效，量多了容易造成出血現象，但是如果使用的好，調整藥物得當，是最有效的藥物之一，如果您決定改用華法林，請在醫生的指導下進行，定時做好監測，安全是有保證的，沒有安全的藥物，只有安全的醫生，這句話是真理。