一代TKI的療效不容置疑了，存在19及21號突變的患者效果可靠，二代TKI是一個不可逆的訊號通路拮抗劑，理論上強於一代，但臨床當中，二代的療效略強於一代，但副作用明顯增加，所以取代一代的可能性不大，三代TKI針對的是一代TKI耐藥後的一個EGFR拮抗劑，因為一代耐藥多數是因為出現了20號外顯子的T790M突變，三代TKI針對這部分患者有良好的療效。而且對從未用過TKI的患者也有良好的療效。目前三代TKI取代一代TKI的呼聲很高，但能不能得到大多數專家的共識，還有待臨床研究。

這也太容易了！都沒有什麼用的藥都獲得批准生產！我也想拿我的藥去要批文！得到的回答是拿著成品和配方去食藥監局審批！而且還要等時間，大約審批透過得十年！成品可以給你們！幹嘛要交出配方呢？？成品你們可以化驗各項指標的啊！！交出配方！要等十年！可能明年就有這產品出來了！我的十年後再出！可能已經落後了！還有交出一大筆的審批化驗臨床費！！大家說說！這個合理嗎！！難怪當今醫學，感冒都難治好！治你一個禮拜！正常人不治也拖好了！！！！！！

抗EGFR突變的靶向抑制劑目前主要有三代藥物，其中第一代主要有吉非替尼和厄洛替尼，這兩種藥物主要是針對一些初級致癌突變，例如L858R突變、DEL19突變、G719X及L861Q等點突變，也就是說如果基因檢測發現是由EGFR以上的基因突變導致的，那應該去吃第一代藥物。但是很多患者，大約50%左右，在吃完這些藥，腫瘤得到控制後1-2年內會復發，主要原因是發生了耐藥性突變T790M。

第二代靶向抑制劑中的阿法替尼本來研發的初衷是治療這個T790M突變的，但是失敗了，因為阿法替尼也會抑制正常的EGFR，因此毒副作用比較大，後來降低了劑量，發現雖然不能治療含有T790M的致癌突變，但是治療初級突變比吉非替尼和厄洛替尼要好些。所以二代藥物也能用於初級致癌突變的治療，但是不能治療含有T790M突變的。

第三代藥物目前最好的屬AZD9291，它可以治療對第一代藥物耐藥的含有T790M突變的非小細胞肺癌，而且對正常的EGFR沒有作用，因此副作用小，其他的第三代藥物例如CO1686可能會引起血糖升高，副作用大些，效用沒有AZD9291好。目前已經發現C797發生突變後會對第三代藥物耐藥，所以目前第四代藥物正在研發中。

第四代藥物代表有EAI045，但是由於治療突變型別有限，而且要與抗體聯用，導致副作用比較大，據說公司內部已經放棄臨床實驗了！

因此選擇哪一代藥物，一定要根據基因檢測確定，當然AZD9291也可以代替第一代藥物用於處初級致癌突變，但是太貴了，所以還是按照先是第一代或第二代藥治療，如果腫瘤復發，查下基因如果有T790M突變，就換第三代藥！

靶向藥一定要配合基因檢測使用！否則藥就失去作用！

從您提的問題中大致可以判斷是指肺癌中的非小細胞肺癌的EGFR靶點藥物。這個型別是中國肺癌患者的主要群體，除此之外還有ALK靶點、ROS1靶點、cMET靶點等等，有些靶點是有靶向藥物的，有些還沒有對應的藥物。所以在醫學界對於肺癌的治療還是一個很大的難題。

不過對咱們國家的患者來說苦中帶樂的訊息就是有EGFR突變的佔多數，而且有您提到的一代藥、二代藥和三代藥。

順便給您說下EGFR（表皮生長因子受體）靶點，這個表皮生長因子受體在人體內的作用就是指導細胞的複製，受體上有好多外顯子，其中第18、19、20、21號外顯子發生突變就屬於常見突變（見下圖），與肺癌有關。

針對第18和20號突變的藥物是阿法替尼（這個問題比較複雜，下面再解釋下。是二代藥物）；第19、21突變的有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼是一代靶向藥物、奧希替尼（AZD9291，國內批准後叫泰瑞沙）是三代靶向藥物。

這樣就看出，同樣為EGFR突變，當被檢測到時18和20外顯子突變時，醫生開出的藥物是阿法替尼，但是有些患者對阿法替尼使用效果並不好，後期發現這類患者也有T790m突變，因此建議直接使用奧希替尼；而19和21外顯子突變時，首先是一代藥物，當複查時發現腫瘤有進展時，需要再次做基因檢測，如果有T790m突變（簡單說就是在一個位置上的T變成M），醫生會建議使用奧希替尼（三代藥物）。

目前醫學研究上對18、19、20、21這四個外顯子突變的藥物較多、效果也較好，其它的比如17也是有的，但是患者比例非常少，也沒有完全適合的藥物。

有了藥物就有耐藥問題

目前來看針對EGFR耐藥問題可以分成兩方面考慮

一種情況是第一代藥物耐藥：再次基因檢測，大致有50%-60%的患者會有T790m突變，其它也有不到10%的出現HER2突變，剩下的是比較少見的突變，甚至有從非小細胞肺癌轉成小細胞肺癌的患者。具體用藥指導可參見下表。

另二種情況是第三代藥物耐藥：這個時候還是需要再次進行基因檢測，經過基因組測序發現，主要的突變位點是EGFR基因上的C797S。如果C797S和T790M在不同的染色體上，則稱為反式構型，患者可以使用一代和三代EGFR藥物聯合去控制（如吉非替尼聯合奧希替尼），但是如果患者檢測的基因突變顯示C797S和T790M在同一染色體上，也就是順式構型，則目前沒有任何靶向藥物可以控制，患者可以穿插化療、抗血管生成的靶向藥物，以及適當空窗，等耐藥基因丟失後藥物重新使用。

最後有兩點建議：對於T70m的順式結構或反式結構的檢查只能透過二代基因測序進行。如果基因檢測發現EGFR存在常見突變位點，也就是19號外顯子的非移碼缺失，或21號外顯子的L858R錯義突變，可以考慮使用第一代EGFR靶向藥物，也就是吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特羅凱）和埃克替尼（凱美鈉）。當然也不是說存在這些基因突變位點就一定有效，也有可能存在其他耐藥位點，如下游的KRAS、BRAF等啟用突變，以及HER2、c-MET等基因的突變造成旁路啟用。因此患者在選擇做EGFR基因檢測的時候，一定最好系統地把常見的突變基因都做了，一個是避免不是EGFR突變而存在漏檢，第二是把那些耐藥基因突變也給篩查一下，如果存在耐藥基因突變，使用靶向藥物是獲益不大的，反而花費很多藥物費用。

透過基因研究和靶向藥物，使得和癌症的較量中有了更多手段，而且副作用很小。不過目前這種情況有點類似抗生素與病毒的較量。但隨著對癌症耐藥的更多瞭解以及更多有效藥物的研製，控制癌症，讓患者有尊嚴的生活或許並不遙遠。

關鍵是價格太貴了，大部分不能進醫保，我也是肺癌晚期患者，易瑞沙耐藥後，醫生建議改為泰瑞沙“9291”，但是，價格太貴了，又未醫保，雖然稱，買四贈八，但是，四個月，共20.4萬元，實在出不起，從第五個月起，要進行肝功能，CT檢查，若有問題，不贈藥。目前，只好採用化，放療來維特生命。對靶向藥望而不敢越雷池一步。過一天算一天吧。你說呢？