1　LEEP及CKC的歷史　　CKC是診斷及治療宮頸病變的傳統術式,已有上百年的歷史,首次報道見於1834年[1]。19世紀60年代後,冷凍、鐳射等物理治療的開展,CKC應用逐漸減少。但CKC能明確診斷宮頸早期病變的分級及範圍,避免盲目直接開腹造成的手術範圍不當,且在保留生育功能的情況下,可達到對CIN治癒的目的。因此多年來是治療宮頸癌前病變的主要手段。　　同是作為宮頸癌前病變的診斷性錐切術式,LEEP應用於臨床則僅有不足30年的歷史。1981年,Cartier報道了採用金屬環通以高頻電流錐形切除宮頸組織,即LEEP手術。1989年,Prendiville等改進了LEEP術式,採用大型電環切除宮頸的移行帶(largeloopexcisionoftransformation,LLETZ),可用於診斷性錐形活檢。目前已廣泛應用於臨床。2　LEEP的手術方法　　LEEP手術多采用30~40瓦功率的高頻電波刀錐形切除宮頸病變組織。LEEP操過程簡便,其手術時間選擇及手術前準備與CKC相同。LEEP可採用不同規格的圓形、橢圓形電切環,此外還有其他形狀的電切環,如三角形電極刀旋轉切環等。球形電極可用於電凝創面止血。手術切除組織範圍視宮頸病變程度不同來確定,一般宮頸切割寬度外緣應達距碘不著色區域外5mm。低度病變的患者切除宮頸組織應深達4mm,宮頸管長度達10~15mm;高度病變應切除宮頸管長度達15~20mm,宮頸組織深達7mm。3　LEEP與CKC相比的優缺點　　CKC的併發症累計發生率達15%~30%,主要是出血、感染及宮頸硬化。年輕的患者因子宮血運較好,併發症發生率要比年齡偏大的婦女發生率高。此外,儘管CKC能在開腹之前明確診斷漏診的宮頸早期浸潤癌,避免手術範圍過小,但在實際臨床應用中,錐切標本的病理診斷因需行宮頸12點切片,往往在手術後3天至1周左右得出結果,而此時錐切手術導致的盆腔組織炎症和水腫為進一步的根治性手術增加了一定的難度。　　對比CKC,LEEP手術具有突出的優點,操作簡便,可不需麻醉,手術能在門診進行,在切除組織同時有凝血功能。因此,對比CKC手術,LEEP手術在手術時間、術中出血量、創面癒合時間及治療費用方面均明顯低於CKC組。此外,LEEP手術切除範圍容易掌握,因此不容易手術範圍過大、過深,造成的盆腔組織炎症及水腫都輕於CKC,對進一步根治性手術影響不大。　　儘管有突出的優點,LEEP能否替代CKC仍存有爭議,主要是LEEP切除病灶時,熱能及電能是否破壞標本切緣,從而影響病理檢查判斷切緣是否受累。雖國內外大多數學者認為LEEP能達到與CKC同樣的診斷及治療目的,但也有報道指出,對比CKC術式,LEEP可嚴重影響病理標本的評估,約一半的LEEP切除標本切緣可有燒凝現象,致使大約1/3的標本有可能不能判定切緣是否受累。國內也有病理學家認為LEEP術後切除的組織標本切緣可由於電刀燒灼組織發黃乾燥,認為其會給病理鏡下觀察診斷帶來影響及困難,對病理醫師提出了更高要求。4　LEEP及CKC治療CIN的手術指徵　　Ostor等[1]複習了1950年來所有相關及有價值的文獻,總結出CINⅠ級的退化率為60%,30%病變持續存在,10%進展到CINⅢ,1%進展為浸潤癌;CINⅡ級分別是40%、40%、20%和5%,CINⅢ級退化33%,進展為浸潤癌超過12%。因此,對於CINⅡ、Ⅲ無疑應當積極治療,但對於CINⅠ是否應積極治療,則成為爭論的焦點。觀察發現CINⅠ的退化絕大多數出現在2年以內,因此,主張對CINⅠ病變持續2年,或病變分級升高或病灶面積加大的患者,則應積極治療。在2006年Bethesda釋出的CIN治療的共識中明確診斷性宮頸錐切的手術指徵如下:①持續2年的CINⅠ,滿意的陰道鏡檢查,可採用物理治療或診斷性宮頸錐切治療。②持續2年的CINⅠ,不滿意的陰道鏡檢查,應行錐切治療而不能物理治療。③CINⅠ如在重複的TCT複查中提示HSIL或AGC-NOS應行錐切治療。④CINⅡ、Ⅲ,滿意的陰道鏡檢查應治療,可採用物理治療或錐切治療。⑤CINⅡ、Ⅲ,不滿意的陰道鏡檢查,一定要行錐切治療。⑥復發的CINⅡ、Ⅲ一定要行錐切治療。　　同為診斷性錐切技術,LEEP的手術指徵與CKC基本一致,但在臨床實際應用中,因LEEP出血少,可在門診治療。因此,對於CINⅠ、Ⅱ級患者多在門診進行LEEP手術,患者易接受,替代了CKC。對於CINⅢ且病灶面積較大患者,雖有報道認為LEEP可治療早期浸潤癌,但對於高度可疑有微灶浸潤癌及浸潤癌存在的患者,因對病理診斷及切緣判定要求精確度更高,我院的經驗是採用CKC進行更廣泛的宮頸切除,以避免LEEP手術範圍小及影響病理標本檢查。5　LEEP與CKC治療CIN的療效　　LEEP的手術治癒率(90%~94%)與CKC(91%~98%)類似。隨訪資料也顯示,LEEP與CKC術後發生CINⅢ和宮頸癌的危險性差異無統計學意義,見表1[2]。表1　LEEP與CKC手術後CINⅢ及宮頸癌的發生率(n)患者總數CINⅢ宮頸癌CKC724157LEEP315093　　在影響治癒率相關因素方面,LEEP類似於CKC,主要決定因素為宮頸病變程度。有報道對CIN患者行LEEP術後1年進行隨訪,CINⅠ的治癒率為93・0%,CINⅡ為85・5%,CINⅢ的治癒率降為72・7%。另一個重要的影響治癒率的因素為標本切緣是否受累,如CKC切除標本切緣乾淨的治癒率為96・7%,而切緣受累的治癒率降至77%,CIN複發率達20%~29%。　　近年來國內LEEP手術開展非常活躍,對於CIN患者LEEP術後的隨訪資料顯示,CIN患者LEEP手術的治癒率與國際上報道一致,而複發率介於2%~8%不等。6　LEEP與CKC對妊娠的影響　　Kyrgiou[3]對保守性治療宮頸CIN及早期浸潤癌進行了薈萃分析。發現LEEP對妊娠的影響在大部分指標中均優於CKC,見表2。表2　宮頸CINLEEP及CKC治療後妊娠結局增加相對危險性　CKC(95%CI)　LEEP(95%CI)早產2・59(1・80~3・72)1・70(1・24~2・35)低體重出生兒2・53(1・19~5・36)1・82(1・09~3・06)剖宮產分娩3・17(1・07~9・40)0・88(0・71~1・09)圍生兒死亡1・89(0・77~4・65)3・40(0・62~18・63)　　國內一項報道LEEP手術對CIN患者妊娠及其結局的影響,在隨訪的患者中有生育要求30例,其中25例共獲得26次妊娠,妊娠率83・3%(25/30),與普通人群妊娠率無差異。26次妊娠中24例足月分娩,早產率、胎膜早破率、低出生體重兒的發生率與普通人群無差異。認為LEEP術不會導致繼發性不孕及不良妊娠結局。7　LEEP與CKC治療CIN術後的隨訪　　一般認為錐切術後3個月複查發現CIN為病變殘存,3個月後發現則為復發。LEEP及CKC治療指徵類似。因此,隨訪原則也近似。CIN患者錐切治療後有40~90/100000婦女發生浸潤癌的可能,是正常人群的4~5倍,平均發生年限為8年,故主張對於錐切治療後的CIN患者應進行長達10年的隨訪,2年以內隨訪間隔時間3~6個月不等,隨訪內容為宮頸塗片、HPV高危病毒檢測,必要時行陰道鏡、內膜活檢等。2年後可每年隨訪1次。　　總之,LEEP作為診斷性錐切術式在CIN的治療中具有CKC相同的治癒率,由於操作簡便且併發症少,尤其對妊娠的影響小等突出優點正在逐步替代傳統的CKC術式。但出於對影響病理標本判定的顧慮,對於面積廣泛的高度病變患者,尤其可疑宮頸早期浸潤癌的患者應當慎重選擇。