格林-巴利綜合徵病人標準護理計劃
格林-巴利綜合徵是迅速進展而大多可恢復的運動性神經病。主要病變是周圍神經廣泛的炎症性節段性脫髓鞘，部分病例伴有遠端軸索樣變性，病前可有非特異性病毒感染或疫苗接種史。臨床表現常以四肢對稱性無力為首發症狀，嚴重病例可因累及肋間肌和膈肌而致呼吸麻痺。常見護理問題包括：①低效型呼吸型態；②清理呼吸道無效；③肢體活動障礙；④面板的完整性受損：有發生褥瘡的可能；⑤感知改變；⑥生活自理缺陷；⑦恐懼。 低效性呼吸型態 [相關因素] 1．呼吸肌無力。 2．神經肌肉受累。 3．缺氧。 [主要表現] 呼吸淺而慢。 口唇、面板粘膜紫紺，鼻翼煽動。 咳嗽、咳痰。 明顯的呼吸三凹徵。 血氣分析氧分壓於正常或伴有二氧化碳分壓高於正常。 [護理目標] 病人能夠保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析值正常。 病人能維持最佳呼吸型態，呼吸困難減輕。 [護理措施] 抬高床頭，有利於呼吸。 保持輸氧管道通暢。 鼓勵病人咳嗽，深呼吸，必要時吸痰。 在病人呼吸困難的急性發作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮和恐懼，利於呼吸。 穿寬鬆柔軟的衣服，以免影響呼吸。 觀察病人呼吸頻率、節律和深度，如發現呼吸費力、呼吸澆慢、咳嗽無力、吞嚥困難時應備好氣管插管、機械通氣裝置，隨時準備配合搶救。 必要時配合醫生行氣管切開術。 氣管切開術後，應嚴格消毒切口周圍面板，及時更換傷口紗布，預防感染。 每天消毒氣管內套管4次。 配合醫師定時查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。 應加強巡視，必要時給予幫助。 [重點評價] 病人缺氧和呼吸困難是否得到改善；面板粘膜、口唇青紫程度是否減輕或消失；鼻翼煽動、三凹徵是否消失。 監測動脈血氣分析值；病人能否保持良好的呼吸狀況。 是否能採取有效地咳嗽和咳痰的措施。 吸道無效 [相關因素] 1．肺部感染致分泌物增多。 2．咳嗽無力或疲乏。 3．意識障礙，認知障礙。 [主要表現] 呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹徵。 呼吸道分泌物多，咳嗽、咳痰。 咳嗽無力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困難，使用輔助呼吸機。 動脈血氣分析氧分壓低，二氧化碳分壓升高。 [護理目標]保持病人呼吸道通暢，表現為呼吸音清，呼吸正常並經治療和深呼吸後能有效地咳出痰液。 保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次15∽30分鐘，並注意保暖。 保持室溫在18∽22℃，溫度50%∽70%（空氣乾燥時可在室內灑水）。 如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。 指導病人進行體位引流，排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由上向下，由外向內。 遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫囑給予霧化吸入和吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。 在心臟能耐受範圍內鼓勵多飲水。 [重點評價] 呼吸道是否通暢。 能否有效地咳出痰液。 呼吸狀況是否得到改善，有無呼吸困難和使用輔助呼吸機。 三、肢體活動障礙 [相關因素] 肢體癱瘓。 神經肌肉受累。 意識障礙。 [主要表現] 肢體癱瘓、肢體運動功能喪失。 病人自我照顧能力下降，不能進行日常生活活動，如：行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等。 [護理目標] 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。 病人做到最佳的自理水平程度，如自己進餐、梳頭等。 [護理措施] 評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。 將患肢置於功能位，防止足下垂、爪形手等後遺症。 指導病人積極鍛鍊患肢，對於所取得的成績給予鼓勵。 及時協助和督促病人進行功能鍛鍊，根據病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恆。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。 教會病人家屬及其陪人進行鍛鍊的方法。 活動時需有人陪護，防止受傷。 配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。 鼓勵病人進行生活自理活動，以適應迴歸家庭和社會的需要。 [重點評價] 病人日常生活活動的能力是否提高。 病人活動期間是否安全，有無受傷。 四、面板的完整性受損：有發生褥瘡的可能 [相關因素] 肢體癱瘓。 長期臥床。 營養不足。 [主要表現] 面板乾燥，彈性差，容易破損。 區域性面板長期受壓，皮膚髮紅，反應性充血。 出汗多，面板潮溼。 營養不良，面板彈性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 [護理目標] 不發生褥瘡。 病人感到清潔舒適。 [護理措施] 每2小時給病人翻身1次，按摩區域性骨隆突受壓處，並注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破面板。 睡氣墊床，骨隆突處墊軟枕或橡皮圈，以減輕區域性受壓。 保持床單清潔、乾燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換乾淨衣褲。 注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。 每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液迴圈。 [重點評價] 是否發生褥瘡。 病人是否感到清潔、舒適。 五、感知改變 [相關因素] 周圍神經脫髓鞘病變。 感覺傳導通路損害。 [主要表現]表現為肢體遠端感覺減退，如戴手套、襪子樣感覺。 [護理目標] 病人不發生受傷。 促進知覺恢復正常。 [護理措施] 每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液迴圈和感覺恢復。 保持床位整潔、乾燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部分受損。 注意給病人肢體保暖，但使用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，以防燙傷。 給予肢體按摩和被動運動。 協助翻身，每2小時1次，並做到勤按摩、勤更換、勤整理、勤擦洗，防止發生褥瘡。 經常給病人做知覺訓練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺、溫水刺激溫度覺、用針灸刺激痛覺等。 [重點評價] 導致病人受傷的因素有否排除。 病人知覺是否逐漸恢復。 六、生活自理缺陷 [相關因素] 肢體癱瘓。 意識障礙。 體力不支、虛弱。 [主要表現] 不能進行日常生活活動，如：進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。 依賴心理增強。 感知障礙。 [護理目標] 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進行自理活動，如：梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人基本恢復到原來的日常生活自理水平。 [護理措施] 鼓勵病人進行生活自理活動。 將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 訊號燈放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答覆。 臥床期間協助病人完成穿衣、修飾、衛生、沐浴、入廁、進食生活護理。 指導病人穿寬鬆柔軟的衣服，穿不用繫帶的鞋。 病人外出時需有人陪護，以防意外傷。 [重點評價] 病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人能否完全恢復日常生活自理能力，能進行哪些自理活動。 七、恐懼 [相關因素] 呼吸困難，瀕死感。 運動力量驟減。 健康狀況改變。 害怕氣管切開術。 [主要表現] 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。 有哭泣、拒絕行為。 敏感、多疑。 心跳加快，呼吸短促，面板潮紅或蒼白，多汗、易激動、失眠、多夢。 [護理目標] 病人的恐懼感減輕，恐懼的行為和體徵減少。 病人能敘述恐懼的心理感受。 病人針對恐懼心理能採取積極的應對方法。 [護理措施] 對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，並耐心傾聽病人說出恐懼的原因。 耐心向病人解釋疾病的過程、治療和預後、鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。 耐心指導病人改善呼吸的方法，減輕病人的瀕死感。 在配合醫師行氣管切開術前，給病人做好解釋工作，消除病人的恐慌與害怕心理。 指導病人使用的放鬆技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放鬆，聽輕音樂等。 儘量避免病人接觸搶救或危重病人。 家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如陪伴，轉移注意力的交談，適當的按摩等。 對患者的進步及時給予肯定的鼓勵。 [重點評價]病人能否敘述恐懼的心理感受並採取有效的應對措施。
格林-巴利綜合徵病人標準護理計劃
格林-巴利綜合徵是迅速進展而大多可恢復的運動性神經病。主要病變是周圍神經廣泛的炎症性節段性脫髓鞘，部分病例伴有遠端軸索樣變性，病前可有非特異性病毒感染或疫苗接種史。臨床表現常以四肢對稱性無力為首發症狀，嚴重病例可因累及肋間肌和膈肌而致呼吸麻痺。常見護理問題包括：①低效型呼吸型態；②清理呼吸道無效；③肢體活動障礙；④面板的完整性受損：有發生褥瘡的可能；⑤感知改變；⑥生活自理缺陷；⑦恐懼。 低效性呼吸型態 [相關因素] 1．呼吸肌無力。 2．神經肌肉受累。 3．缺氧。 [主要表現] 呼吸淺而慢。 口唇、面板粘膜紫紺，鼻翼煽動。 咳嗽、咳痰。 明顯的呼吸三凹徵。 血氣分析氧分壓於正常或伴有二氧化碳分壓高於正常。 [護理目標] 病人能夠保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析值正常。 病人能維持最佳呼吸型態，呼吸困難減輕。 [護理措施] 抬高床頭，有利於呼吸。 保持輸氧管道通暢。 鼓勵病人咳嗽，深呼吸，必要時吸痰。 在病人呼吸困難的急性發作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮和恐懼，利於呼吸。 穿寬鬆柔軟的衣服，以免影響呼吸。 觀察病人呼吸頻率、節律和深度，如發現呼吸費力、呼吸澆慢、咳嗽無力、吞嚥困難時應備好氣管插管、機械通氣裝置，隨時準備配合搶救。 必要時配合醫生行氣管切開術。 氣管切開術後，應嚴格消毒切口周圍面板，及時更換傷口紗布，預防感染。 每天消毒氣管內套管4次。 配合醫師定時查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。 應加強巡視，必要時給予幫助。 [重點評價] 病人缺氧和呼吸困難是否得到改善；面板粘膜、口唇青紫程度是否減輕或消失；鼻翼煽動、三凹徵是否消失。 監測動脈血氣分析值；病人能否保持良好的呼吸狀況。 是否能採取有效地咳嗽和咳痰的措施。 吸道無效 [相關因素] 1．肺部感染致分泌物增多。 2．咳嗽無力或疲乏。 3．意識障礙，認知障礙。 [主要表現] 呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹徵。 呼吸道分泌物多，咳嗽、咳痰。 咳嗽無力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困難，使用輔助呼吸機。 動脈血氣分析氧分壓低，二氧化碳分壓升高。 [護理目標]保持病人呼吸道通暢，表現為呼吸音清，呼吸正常並經治療和深呼吸後能有效地咳出痰液。 保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次15∽30分鐘，並注意保暖。 保持室溫在18∽22℃，溫度50%∽70%（空氣乾燥時可在室內灑水）。 如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。 指導病人進行體位引流，排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由上向下，由外向內。 遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫囑給予霧化吸入和吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。 在心臟能耐受範圍內鼓勵多飲水。 [重點評價] 呼吸道是否通暢。 能否有效地咳出痰液。 呼吸狀況是否得到改善，有無呼吸困難和使用輔助呼吸機。 三、肢體活動障礙 [相關因素] 肢體癱瘓。 神經肌肉受累。 意識障礙。 [主要表現] 肢體癱瘓、肢體運動功能喪失。 病人自我照顧能力下降，不能進行日常生活活動，如：行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等。 [護理目標] 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。 病人做到最佳的自理水平程度，如自己進餐、梳頭等。 [護理措施] 評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。 將患肢置於功能位，防止足下垂、爪形手等後遺症。 指導病人積極鍛鍊患肢，對於所取得的成績給予鼓勵。 及時協助和督促病人進行功能鍛鍊，根據病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恆。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。 教會病人家屬及其陪人進行鍛鍊的方法。 活動時需有人陪護，防止受傷。 配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。 鼓勵病人進行生活自理活動，以適應迴歸家庭和社會的需要。 [重點評價] 病人日常生活活動的能力是否提高。 病人活動期間是否安全，有無受傷。 四、面板的完整性受損：有發生褥瘡的可能 [相關因素] 肢體癱瘓。 長期臥床。 營養不足。 [主要表現] 面板乾燥，彈性差，容易破損。 區域性面板長期受壓，皮膚髮紅，反應性充血。 出汗多，面板潮溼。 營養不良，面板彈性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 [護理目標] 不發生褥瘡。 病人感到清潔舒適。 [護理措施] 每2小時給病人翻身1次，按摩區域性骨隆突受壓處，並注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破面板。 睡氣墊床，骨隆突處墊軟枕或橡皮圈，以減輕區域性受壓。 保持床單清潔、乾燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換乾淨衣褲。 注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。 每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液迴圈。 [重點評價] 是否發生褥瘡。 病人是否感到清潔、舒適。 五、感知改變 [相關因素] 周圍神經脫髓鞘病變。 感覺傳導通路損害。 [主要表現]表現為肢體遠端感覺減退，如戴手套、襪子樣感覺。 [護理目標] 病人不發生受傷。 促進知覺恢復正常。 [護理措施] 每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液迴圈和感覺恢復。 保持床位整潔、乾燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部分受損。 注意給病人肢體保暖，但使用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，以防燙傷。 給予肢體按摩和被動運動。 協助翻身，每2小時1次，並做到勤按摩、勤更換、勤整理、勤擦洗，防止發生褥瘡。 經常給病人做知覺訓練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺、溫水刺激溫度覺、用針灸刺激痛覺等。 [重點評價] 導致病人受傷的因素有否排除。 病人知覺是否逐漸恢復。 六、生活自理缺陷 [相關因素] 肢體癱瘓。 意識障礙。 體力不支、虛弱。 [主要表現] 不能進行日常生活活動，如：進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。 依賴心理增強。 感知障礙。 [護理目標] 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進行自理活動，如：梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人基本恢復到原來的日常生活自理水平。 [護理措施] 鼓勵病人進行生活自理活動。 將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 訊號燈放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答覆。 臥床期間協助病人完成穿衣、修飾、衛生、沐浴、入廁、進食生活護理。 指導病人穿寬鬆柔軟的衣服，穿不用繫帶的鞋。 病人外出時需有人陪護，以防意外傷。 [重點評價] 病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人能否完全恢復日常生活自理能力，能進行哪些自理活動。 七、恐懼 [相關因素] 呼吸困難，瀕死感。 運動力量驟減。 健康狀況改變。 害怕氣管切開術。 [主要表現] 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。 有哭泣、拒絕行為。 敏感、多疑。 心跳加快，呼吸短促，面板潮紅或蒼白，多汗、易激動、失眠、多夢。 [護理目標] 病人的恐懼感減輕，恐懼的行為和體徵減少。 病人能敘述恐懼的心理感受。 病人針對恐懼心理能採取積極的應對方法。 [護理措施] 對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，並耐心傾聽病人說出恐懼的原因。 耐心向病人解釋疾病的過程、治療和預後、鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。 耐心指導病人改善呼吸的方法，減輕病人的瀕死感。 在配合醫師行氣管切開術前，給病人做好解釋工作，消除病人的恐慌與害怕心理。 指導病人使用的放鬆技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放鬆，聽輕音樂等。 儘量避免病人接觸搶救或危重病人。 家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如陪伴，轉移注意力的交談，適當的按摩等。 對患者的進步及時給予肯定的鼓勵。 [重點評價]病人能否敘述恐懼的心理感受並採取有效的應對措施。