目前非小細胞肺癌（NSCLC）中的腺癌，在晚期一線治療時，要先檢測分子型別，如果是EGFR突變，用TKI類藥物，效果不錯的。如果是ALK融合基因陽性或ROS1陽性，可以用克唑替尼，也可以直接用艾樂替尼，效果相當好。這一類患者不建議用免疫治療，因為有可能適得其反，會加速腫瘤進展。

如果是野生型的NSCLC的腺癌，一般建議是化療+腫瘤免疫治療進行結合，效果是相當不錯的。僅僅是免疫治療，一般20%的患者效果很好。如果結合化療，會有大幅度提升。

靶向治療和免疫治療的異軍突起，對於傳統的三大療法形成了極大的補充，豐富了腫瘤治療的方法，提升了腫瘤治療的效果，為腫瘤患者帶來了全新的希望。針對晚期肺癌，靶向治療和PD-1免疫治療，是兩大突破，讓更多的晚期肺癌患者獲得生存期，更重要的是，晚期肺癌患者生存質量的提高！

肺腺癌晚期患者，免疫治療效果如何？讓我們用資料說話：

2018年4月9日，默沙東宣佈：PD-1抗體Keytruda單藥一線治療區域性晚期或轉移性無突變NSCLC的關鍵III期KEYNOTE-042研究到達主要終點。相比鉑類藥物化療，Keytruda可顯著延長PD-L1表達陽性（表達水平≥1%）患者的總生存期。

而此前，FDA已經批准了Keytruda用於PD-L1表達大於50%的肺癌患者一線治療。因此這次披露的臨床資料最大的意義在於：進一步擴大了PD-1的適用人群。

那麼，如果PD-L1陰性（表達水平1%），是不是就無法一線使用免疫治療了呢？

並非如此。對於非鱗癌患者來說，FDA已經批准Keytruda聯合培美曲塞和卡鉑用於晚期非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療，而且不受PD-L1表達或ALK、EGFR突變的限制。而對於鱗癌患者，Tecentriq聯合化療 (卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇)一線治療晚期肺鱗癌患者相比單獨使用化療，可以降低疾病惡化/死亡風險，而且不受PD-L1表達水平限制。

注意，將以上三點概括起來，這個結論就厲害了！即在無突變非小細胞肺癌的一線治療治療中，PD-1/PD-L1已經全面碾壓化療，無論PD-L1是否表達。這進一步鞏固了PD-1/PD-L1在非小細胞肺癌治療領域的核心地位。

KEYNOTE-042是一項隨機、開放標籤III期研究，共納入1274例不攜帶EGFR或ALK突變且之前沒有接受過系統治療的PD-L1陽性（表達水平≥1%）的晚期NSCLC患者。上述患者按照1:1隨機分配，給予Keytruda單藥治療 (每3周1次200 mg) ，或者含鉑類藥物化療。

結果表明，相比鉑類藥物化療，Keytruda可顯著延長PD-L1表達陽性（表達水平≥1%）患者的總生存期。具體資料會在即將召開的AACR2018年會上公佈。

至此，無論PD-1/PD-L1單藥還是聯合化療均在臨床研究中取得了OS獲益資料。在非小細胞肺癌的一線治療中，PD-1挑戰化療大獲全勝！

另外，免疫治療的另一員大將Opdivo在肺癌一線治療中的表現也可圈可點。

III期臨床試驗-Checkmate-227的初步結果表明，對於腫瘤突變頻率（簡稱TMB）高於10mt/MB的肺癌患者來說，一線治療直接使用PD-1抗體Opdivo聯合CTLA-4抗體Yervoy比使用化療效果更好，可大幅度延長無進展生存期。

更多的臨床研究還在進行，更多的試驗資料即將公佈，相信PD-1抗體家族定會在無突變非小細胞肺癌的治療中大放異彩！而對於檢測到基因突變的肺癌患者，首選依然是靶向治療。

近兩年來，免疫治療在晚期非小細胞肺癌領域的研究越來越多，應用也越來越廣泛，大有佔據“半壁江山”的趨勢。

具體到題目中提到的肺腺癌患者，根據NCCN最新2019年肺癌診療指南，是這樣說的：對於晚期的非小細胞肺癌，如果PD-L1表達大於等於50%，而且沒有EGFR/ALK/ROS1或其他敏感基因突變，推薦一線使用免疫治療，首選帕博利珠單抗（K藥），也就是說，對於這部分晚期肺小細胞肺癌（包括肺腺癌），可以一線單藥使用免疫治療，療效遠遠優於化療。

對於PD-L1表達大於等於1%的晚期的非小細胞肺癌患者，而且沒有上述敏感基因突變的患者，推薦一線應用免疫治療聯合化療，療效優於單純化療。

對於PD-L1表達小於等於1%的患者，有敏感基因突變的首選靶向治療，沒有敏感基因突變的患者首選化療。

根據以上可以看出，免疫治療是有一定的適用人群的，不是每個患者都適用，而且，免疫治療有著一定的毒副作用，雖然發生率較低，但一旦出現，有可能帶來嚴重的後果。

免疫檢查點抑制劑針對肺癌的治療，如今的研究可以說是炙手可熱，隨著幾項大的III期臨床試驗的資料問世，可以看出免疫治療相比較化療有很大的優勢，2019年最新肺癌臨床治療指南中指出，免疫治療成為無驅動基因突變的肺腺癌患者新的治療標準。PD-1/PD-L1抑制劑作用機理是透過阻斷腫瘤與T細胞間的免疫抑制訊號，從而恢復機體的抗腫瘤免疫應答。目前，PD-1/PD-L1抑制劑分為PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑，納武利尤單抗（俗稱O藥）和帕博利珠單抗（俗稱K藥）為PD-1抗體，阿特珠單抗（俗稱T藥）為PD-L1抗體。

Keynote-024是第一個比較免疫治療和傳統一線化療療效及安全性的Ⅲ期臨床試驗。305例PD-L1陽性表達≥50%患者隨機分為帕博利珠單抗組和含鉑雙藥化療組。結果顯示，帕博利珠單抗組的療效優於化療，中位無進展生存期（PFS）分別為10.3個月和6.0個月，有效率（ORR）44.8%和27.8%，帕博利珠單抗較化療顯著延長總生存時間15.8個月（中位30.0月vs14.2月），而且3度以上治療相關性不良反應發生率顯著降低。基於這一研究，帕博利珠單抗就被批准用於晚期非小細胞肺癌的一線治療，打破了除化療外僅有靶向治療作為驅動基因陽性的肺腺癌患者的一線治療策略的格局。

肺腺癌患者首先需要進行基因檢測，看看是否存在EGFR,NTRK,BRAF,ROS1,ALK基因突變，存在突變的首選相對應的靶向藥物治療；如果沒有敏感基因突變，檢測PD-L1蛋白表達，只要PD-L1＞50%都可以將單藥帕博利珠單抗優選作為一線療法；PD-L1蛋白陽性表達處於1%-49%之間者，可以一線選擇帕博利珠單抗聯合培美曲塞和卡鉑。PD-L1＜1%的肺腺癌患者可以考慮化療。而在肺腺癌二線治療中，無論PD-L1表達情況，都可以選擇納武利尤單抗或者多西他賽化療。PD-L1陽性表達≥1%，可以選擇帕博利珠單抗。

在免疫治療的一線治療領域中，阿特珠單抗是目前唯一獲批用於晚期非小細胞肺癌的抗PD-L1抑制劑。阿特珠單抗III期臨床研究顯示阿特珠單抗+化療+貝伐單抗的療效優於阿特珠單抗聯合化療組，也優於化療聯合貝伐單抗組，客觀緩解率達71%，中位無進展生存期達到10.2個月，中位總生存期超過25個月。甚至接受過靶向藥物治療耐藥的患者也能從四藥（阿特珠單抗+貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑）聯合中獲益。基於此，FDA於2018年12月批准四藥聯合方案用於無敏感基因突變的晚期非小細胞肺癌患者的一線治療。

曾經有人說靶向藥是上帝送給亞洲肺癌病人的禮物，靶向藥的問世使得許多肺腺癌晚期病人極大的延長了生存時間，超過5年的不在少數，而如今免疫治療可以說是送給基因突變陰性肺癌患者的另一個禮物。不過由於新藥的研發成本較高，目前價格上比較昂貴，不久將來，隨著中國產免疫治療藥物的上市，將會有更多的晚期肺腺癌病人有機會使用。