粘液性水腫 成人對甲狀腺激素缺乏的特徵性臨床反應. 原發性甲狀腺功能減退症(甲減)是最常見型別,大概是自身免疫性疾病,通常發生是由於橋本甲狀腺炎,常常伴有堅實的甲狀腺腫大,過後,隨著病程發展,出現縮小的纖維性甲狀腺,無或很少有功能.第二個多見型別是治療後甲減,尤其因甲亢進行放射性碘和外科治療.丙硫氧嘧啶,他巴唑和碘過度治療甲減,終止治療後往往恢復.輕度甲狀腺功能減退常見於老年婦女. 大多數伴有非橋本甲狀腺腫病人甲狀腺功能正常或有甲亢,但甲狀腺腫大甲減可發生於地方性甲狀腺腫病人.缺碘會減少甲狀腺激素合成；TSH釋放,在TSH興奮下甲狀腺增大,吸碘明顯增加,隨至甲狀腺腫大.如嚴重缺碘,病人會變成甲減,但自出現碘鹽,這種病在美國實際已消滅.地方性克汀病是缺碘地區先天性甲減最通常原因和全世界精神障礙的主要病因. 罕見的遺傳性酶缺乏可使甲狀腺激素合成出現障礙和造成甲狀腺腫大甲減 繼發性甲減發生於當下丘腦TRH分泌缺乏,下丘腦垂體軸衰竭或垂體缺乏TSH分泌時.症狀和體徵 原發性甲減症狀和體徵與甲亢形成顯著對比,起病可以隱蔽和難以捉摸.面部表情遲鈍,聲啞,講話慢；由於玻璃樣酸和硫痠軟骨素的粘多糖浸潤使面部和眶周腫脹,怕冷顯著；由於缺乏腎上腺能衝動,眼瞼下垂；毛髮稀疏,粗糙和乾燥；面板乾燥,粗糙,鱗狀剝落和增厚.體重中度增加,主要是由於食物代謝降低和水分瀦留.病人健忘和顯示智慧損害伴漸進性人格改變.某些表現為憂鬱,可能有明顯的精神病(粘液性水腫狂躁). 常有胡蘿蔔素血癥,手掌和足底特別明顯,這是由於胡蘿蔔素沉積在富有脂肪的上皮層.蛋白基質沉積使舌變得肥大.甲狀腺激素和腎上腺能興奮降低導致心動過緩.心臟可以擴大,部分是因為擴張,但主要是由於高蛋白含有漿液滲出在心包腔內積貯.可有胸腔和腹腔滲出.心包和胸腔滲出發展較慢,僅極少數會導致呼吸窘迫和血液動力學障礙.病人一般有便秘,可以極其嚴重.手,腳麻木多見,此常由於腕-跗管綜合徵,系蛋白質基質沉積在腕,踝周圍韌帶產生神經壓迫所致.反射甚有助於診斷,因為收縮活躍,鬆弛緩慢.甲減婦女常有月經過多,與甲亢月經過少正好相反.體溫低多見.常有貧血,通常是正常細胞-正色素性,其原因不清,但由於月經過多可以是低色素,有時因為有惡性貧血和葉酸吸收減少出現大細胞性貧血.一般來講,貧血罕見嚴重(Hb＞9g/dL).當低代謝糾正,貧血好轉,有時需6~9個月. 粘液性水腫昏迷是威脅生命的甲狀腺功能減退症的併發症.特點包括甲狀腺功能減退症病程長,昏迷伴有極低體溫(24~32.2℃),反射消失,癲癇發作,CO2 瀦留和呼吸抑制.嚴重低溫可被忽視,除非用特殊低讀數溫度計.必須根據臨床,病史和體檢作出快速診斷,因為有過早死亡的可能.促發因素包括寒冷,疾病,感染,外傷和中樞抑制藥.診斷 最重要的是鑑別繼發性與原發性甲狀腺功能減退；繼發性甲狀腺功能減退少見,常常由於下丘腦-垂體軸心病變影響其他內分泌器官.已知甲狀腺功能減退婦女,繼發性甲狀腺功能減退的線索是閉經(而非月經過多)和在體檢時有些體徵提示區別.繼發性甲狀腺功能減退面板和毛髮乾燥,但不粗糙；面板常蒼白；舌大不明顯；心臟小心包無滲出漿液積貯；低血壓；因為同時伴有腎上腺功能不足和GH缺乏,所以常常出現低血糖. 實驗室評估顯示,繼發性甲狀腺功能減退低血TSH水平(雖然放射免疫測定TSH水平可以正常,但生物活性降低),而原發性甲狀腺功能減退,對垂體無反饋抑制,血清TSH水平增高.血清TSH是診斷原發性甲狀腺功能減退最簡單和最敏感的試驗.原發性甲狀腺功能減退血清膽固醇常增高,而繼發性甲狀腺功能減退很少如此.其他垂體激素和其相應靶腺激素可以低. TRH試驗(見前甲狀腺功能實驗室檢查)有助於區別繼發於垂體功能衰竭和繼發於下丘腦衰竭的甲狀腺功能減退.後者對TRH反應是TSH釋放. 甲狀腺功能減退TT3 測定值得注意.除了原發性和繼發性甲狀腺功能減退外,另外一些疾病有血TT3 減低特徵,包括TBG降低,某些藥物影響(見上文)和由於急慢性疾病,飢餓,低碳水化合物的正常甲狀腺功能病態綜合徵(見上文正常甲狀腺功能病態綜合徵討論). 較嚴重甲狀腺功能減退病人T3 和T4 均低.然而許多原發性甲狀腺功能減退病人(高血清TSH,低血清T4 )可以有正常迴圈T3 ,這大概是因為持續興奮衰竭的甲狀腺,導致優先合成和分泌生物學有活性T3 .治療 有許多種甲狀腺激素製劑提供替代治療,包括T4 (左旋甲狀腺素),3碘甲腺原氨酸(Liothyronine,碘塞羅寧),兩種激素的混合製劑和動物甲狀腺乾粉.人工合成T 4 (左旋甲狀腺素)更好,平均維持劑量75~125μg/d口服,但開始劑量必須要低,特別是老年伴有心臟病病人和長期嚴重甲狀腺功能減退病人(除非是粘液性水腫昏迷).吸收相當穩定,約為劑量的70%.T3 產生自外周組織.一般老年人維持劑量可以減少,孕婦增多.如同時服用減少T4 吸收或增加膽汁中排洩中的藥物,則劑量同樣需增加.嬰兒和幼小兒童劑量見第269節甲狀腺功能減退.最適當劑量應是恢復TSH至正常的最小劑量(雖然這一標準不適用於繼發性甲狀腺功能減退). T3 (碘塞羅寧)不宜用於長期單獨替代治療,因為半壽期短,需每日2次服用.給予標準T3 替代劑量(25~50μg/d),2~4小時內致使迅速增加血清T3 濃 度達300~1000ng/dl(4.62~15.4nmol/L),因為其吸收近乎完全,經24小時恢復正常.所以在估計接受這種方案病人的T3 水平時,醫生要知道激素服用時間.此外,T3 治療的病人,至少1天中有數小時呈化學性甲亢狀態,因此病人可能處於較大心臟危險. 類似血清T3 水平見於服用T3 和T4 混合製劑口服,雖然因為T3 劑量較少,T 3 峰值略低.用合成T4 替代治療,反應出不同型別的血清T3 .服用足夠量T4 , 血清T3 逐漸增加,維持正常水平.動物甲狀腺乾粉製劑含有不恆定量T3 和T4 , 不應該使用,除非病人數年應用過程中情況良好. 粘液性水腫昏迷,開始需用大劑量T4 (200~500μg靜脈給予)或T3 (40μg/d靜脈給予).維持量T4 50~100μg/d靜脈給予或T3 10~20μg/d靜脈給予,直至可以口服T4 .由於中樞性甲減一開始不能排除,所以同樣需給予皮質類固醇.不應將病人體溫迅速恢復正常,以致威脅心律紊亂.低氧血癥常見,應在治療一開始就測定PaO2 .如肺泡換氣受損,需立即行呼吸機呼吸.促發疾病要立即治療,液體要謹慎補充,因為甲減病人排洩水分不暢.最後,因為甲減病人代謝較正常人慢,所以服用藥物需謹慎.亞臨床甲狀腺功能減退症 無症狀或提示有輕微甲減伴隨正常血清FT4 ,FT3 和高血清TSH濃度. 亞臨床甲減在以往幾年變得相對多見,因現在有敏感TSH(S-TSH)測定.亞臨床甲狀腺功能減退特別多見於老年女性,尤其是患橋本甲狀腺炎婦女,發生率達15%.所有亞臨床甲狀腺功能減退病人應測定過氧化酶抗體.抗體陽性病人主張用LT4 ,因為有較大危險發展成明顯的甲狀腺功能減退.無陽性抗體者,LT4 治療有諸多爭論,但即使有暗示甲狀腺功能減退症狀,還是主張治療.至少應密切隨訪,以確定是否會發展成較嚴重的甲狀腺功能減退.
粘液性水腫 成人對甲狀腺激素缺乏的特徵性臨床反應. 原發性甲狀腺功能減退症(甲減)是最常見型別,大概是自身免疫性疾病,通常發生是由於橋本甲狀腺炎,常常伴有堅實的甲狀腺腫大,過後,隨著病程發展,出現縮小的纖維性甲狀腺,無或很少有功能.第二個多見型別是治療後甲減,尤其因甲亢進行放射性碘和外科治療.丙硫氧嘧啶,他巴唑和碘過度治療甲減,終止治療後往往恢復.輕度甲狀腺功能減退常見於老年婦女. 大多數伴有非橋本甲狀腺腫病人甲狀腺功能正常或有甲亢,但甲狀腺腫大甲減可發生於地方性甲狀腺腫病人.缺碘會減少甲狀腺激素合成；TSH釋放,在TSH興奮下甲狀腺增大,吸碘明顯增加,隨至甲狀腺腫大.如嚴重缺碘,病人會變成甲減,但自出現碘鹽,這種病在美國實際已消滅.地方性克汀病是缺碘地區先天性甲減最通常原因和全世界精神障礙的主要病因. 罕見的遺傳性酶缺乏可使甲狀腺激素合成出現障礙和造成甲狀腺腫大甲減 繼發性甲減發生於當下丘腦TRH分泌缺乏,下丘腦垂體軸衰竭或垂體缺乏TSH分泌時.症狀和體徵 原發性甲減症狀和體徵與甲亢形成顯著對比,起病可以隱蔽和難以捉摸.面部表情遲鈍,聲啞,講話慢；由於玻璃樣酸和硫痠軟骨素的粘多糖浸潤使面部和眶周腫脹,怕冷顯著；由於缺乏腎上腺能衝動,眼瞼下垂；毛髮稀疏,粗糙和乾燥；面板乾燥,粗糙,鱗狀剝落和增厚.體重中度增加,主要是由於食物代謝降低和水分瀦留.病人健忘和顯示智慧損害伴漸進性人格改變.某些表現為憂鬱,可能有明顯的精神病(粘液性水腫狂躁). 常有胡蘿蔔素血癥,手掌和足底特別明顯,這是由於胡蘿蔔素沉積在富有脂肪的上皮層.蛋白基質沉積使舌變得肥大.甲狀腺激素和腎上腺能興奮降低導致心動過緩.心臟可以擴大,部分是因為擴張,但主要是由於高蛋白含有漿液滲出在心包腔內積貯.可有胸腔和腹腔滲出.心包和胸腔滲出發展較慢,僅極少數會導致呼吸窘迫和血液動力學障礙.病人一般有便秘,可以極其嚴重.手,腳麻木多見,此常由於腕-跗管綜合徵,系蛋白質基質沉積在腕,踝周圍韌帶產生神經壓迫所致.反射甚有助於診斷,因為收縮活躍,鬆弛緩慢.甲減婦女常有月經過多,與甲亢月經過少正好相反.體溫低多見.常有貧血,通常是正常細胞-正色素性,其原因不清,但由於月經過多可以是低色素,有時因為有惡性貧血和葉酸吸收減少出現大細胞性貧血.一般來講,貧血罕見嚴重(Hb＞9g/dL).當低代謝糾正,貧血好轉,有時需6~9個月. 粘液性水腫昏迷是威脅生命的甲狀腺功能減退症的併發症.特點包括甲狀腺功能減退症病程長,昏迷伴有極低體溫(24~32.2℃),反射消失,癲癇發作,CO2 瀦留和呼吸抑制.嚴重低溫可被忽視,除非用特殊低讀數溫度計.必須根據臨床,病史和體檢作出快速診斷,因為有過早死亡的可能.促發因素包括寒冷,疾病,感染,外傷和中樞抑制藥.診斷 最重要的是鑑別繼發性與原發性甲狀腺功能減退；繼發性甲狀腺功能減退少見,常常由於下丘腦-垂體軸心病變影響其他內分泌器官.已知甲狀腺功能減退婦女,繼發性甲狀腺功能減退的線索是閉經(而非月經過多)和在體檢時有些體徵提示區別.繼發性甲狀腺功能減退面板和毛髮乾燥,但不粗糙；面板常蒼白；舌大不明顯；心臟小心包無滲出漿液積貯；低血壓；因為同時伴有腎上腺功能不足和GH缺乏,所以常常出現低血糖. 實驗室評估顯示,繼發性甲狀腺功能減退低血TSH水平(雖然放射免疫測定TSH水平可以正常,但生物活性降低),而原發性甲狀腺功能減退,對垂體無反饋抑制,血清TSH水平增高.血清TSH是診斷原發性甲狀腺功能減退最簡單和最敏感的試驗.原發性甲狀腺功能減退血清膽固醇常增高,而繼發性甲狀腺功能減退很少如此.其他垂體激素和其相應靶腺激素可以低. TRH試驗(見前甲狀腺功能實驗室檢查)有助於區別繼發於垂體功能衰竭和繼發於下丘腦衰竭的甲狀腺功能減退.後者對TRH反應是TSH釋放. 甲狀腺功能減退TT3 測定值得注意.除了原發性和繼發性甲狀腺功能減退外,另外一些疾病有血TT3 減低特徵,包括TBG降低,某些藥物影響(見上文)和由於急慢性疾病,飢餓,低碳水化合物的正常甲狀腺功能病態綜合徵(見上文正常甲狀腺功能病態綜合徵討論). 較嚴重甲狀腺功能減退病人T3 和T4 均低.然而許多原發性甲狀腺功能減退病人(高血清TSH,低血清T4 )可以有正常迴圈T3 ,這大概是因為持續興奮衰竭的甲狀腺,導致優先合成和分泌生物學有活性T3 .治療 有許多種甲狀腺激素製劑提供替代治療,包括T4 (左旋甲狀腺素),3碘甲腺原氨酸(Liothyronine,碘塞羅寧),兩種激素的混合製劑和動物甲狀腺乾粉.人工合成T 4 (左旋甲狀腺素)更好,平均維持劑量75~125μg/d口服,但開始劑量必須要低,特別是老年伴有心臟病病人和長期嚴重甲狀腺功能減退病人(除非是粘液性水腫昏迷).吸收相當穩定,約為劑量的70%.T3 產生自外周組織.一般老年人維持劑量可以減少,孕婦增多.如同時服用減少T4 吸收或增加膽汁中排洩中的藥物,則劑量同樣需增加.嬰兒和幼小兒童劑量見第269節甲狀腺功能減退.最適當劑量應是恢復TSH至正常的最小劑量(雖然這一標準不適用於繼發性甲狀腺功能減退). T3 (碘塞羅寧)不宜用於長期單獨替代治療,因為半壽期短,需每日2次服用.給予標準T3 替代劑量(25~50μg/d),2~4小時內致使迅速增加血清T3 濃 度達300~1000ng/dl(4.62~15.4nmol/L),因為其吸收近乎完全,經24小時恢復正常.所以在估計接受這種方案病人的T3 水平時,醫生要知道激素服用時間.此外,T3 治療的病人,至少1天中有數小時呈化學性甲亢狀態,因此病人可能處於較大心臟危險. 類似血清T3 水平見於服用T3 和T4 混合製劑口服,雖然因為T3 劑量較少,T 3 峰值略低.用合成T4 替代治療,反應出不同型別的血清T3 .服用足夠量T4 , 血清T3 逐漸增加,維持正常水平.動物甲狀腺乾粉製劑含有不恆定量T3 和T4 , 不應該使用,除非病人數年應用過程中情況良好. 粘液性水腫昏迷,開始需用大劑量T4 (200~500μg靜脈給予)或T3 (40μg/d靜脈給予).維持量T4 50~100μg/d靜脈給予或T3 10~20μg/d靜脈給予,直至可以口服T4 .由於中樞性甲減一開始不能排除,所以同樣需給予皮質類固醇.不應將病人體溫迅速恢復正常,以致威脅心律紊亂.低氧血癥常見,應在治療一開始就測定PaO2 .如肺泡換氣受損,需立即行呼吸機呼吸.促發疾病要立即治療,液體要謹慎補充,因為甲減病人排洩水分不暢.最後,因為甲減病人代謝較正常人慢,所以服用藥物需謹慎.亞臨床甲狀腺功能減退症 無症狀或提示有輕微甲減伴隨正常血清FT4 ,FT3 和高血清TSH濃度. 亞臨床甲減在以往幾年變得相對多見,因現在有敏感TSH(S-TSH)測定.亞臨床甲狀腺功能減退特別多見於老年女性,尤其是患橋本甲狀腺炎婦女,發生率達15%.所有亞臨床甲狀腺功能減退病人應測定過氧化酶抗體.抗體陽性病人主張用LT4 ,因為有較大危險發展成明顯的甲狀腺功能減退.無陽性抗體者,LT4 治療有諸多爭論,但即使有暗示甲狀腺功能減退症狀,還是主張治療.至少應密切隨訪,以確定是否會發展成較嚴重的甲狀腺功能減退.