鞘內注射法是臨床上常用的一種治療方法。近年來，鞘內注射化療藥物成為防治中樞神經性白血病(CNS)最有效的方法之一。鞘注化療藥是預防和治療小兒中樞神經系統白血病的有效方法。但有報道，鞘注化療藥可引起雙下肢麻木及疼痛、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、發熱、抽搐等不良反應，尤以雙下肢麻木或疼痛為最常見，在鞘注化療藥物時出現，停止鞘注一般很快自行緩解，與藥物刺激神經關係密切。嚴重時可出現神經毒性反應，如不及時給予強有力的脫水治療，甚至可導致死亡。 庇護所白血病的預防 患兒獲得CR後，庇護所白血病的復發是影響CCR率的重要因素。化療開始後，若不進行庇護所白血病的預防，化療後3年內的CNSL發生率可＞50%，TL發生率可達10%～30%。既往CNSL的預防多采用鞘注加放療，但放療可明顯影響患兒的智力和生長髮育。故近年來多主張採用鞘注聯合大劑量全身化療預防CNSL和TL，並取得較好療效。我們化療方案中，採用三聯鞘注加HDMTX療法預防CNSL以及TL，CNSL的發生率2.9%，TL的發生率2.5%。表明三聯鞘注聯合HDMTX預防CNSL及TL行之有效。 毒副反應及併發症防治 強烈化療最嚴重的毒副反應仍是感染及出血。在誘導治療期，雖然給患兒採取了保護性隔離及預防性應用抗生素，83%的患兒仍有不同程度的感染，其中嚴重感染如肺炎、敗血症的發生率高達19.3%，3例因敗血症致DIC死亡。當病情緩解後，由於全身情況的改善及白血病細胞負荷減少，在以後的鞏固和強化治療中，感染髮生率明顯減少。因此我們認為，誘導治療期誘發的粒細胞缺乏，併發嚴重感染仍是治療失敗的關鍵。在誘導治療期，另一重要併發症為血小板減少併發出血。本組83例患兒BPC＜20×109/L，雖然多次輸注血小板，但仍伴有不同程度的面板、粘膜出血，但無1例併發顱內出血。我們的經驗為：除輸注血小板外儘量使患兒保持安靜，避免屏氣、哭泣，減少咳嗽等對於防止顱內出血至關重要。對化療藥物的其他毒性進行嚴密監測，對心、肝等重要器官進行必要的藥物保護，故有效地防止了其他併發症造成的死亡，提高了療效。 ☆近年來，鞘內注射化療藥物成為防治中樞神經性白血病(CNS)最有效的方法之一。而隨之發生的中樞神經系統的毒性作用或併發症卻給病人帶來極大的痛苦。我們採用鞘內注射化療藥物治療135例白血病患者，經細心護理，減少了注射過程及注射後的併發症。現將其總結如下： 1 臨床資料 本組135例，男78例，女57例，年齡14～59歲。其中急性淋巴細胞性白血病(ALL)65例，急性非淋巴細胞性白血病(AML)54例，慢粒急變6例，CNS 10例。鞘內注射1次的38例，2～5次44例，6～10次33例，10次以上20例。最多的1例在9年內共注射30次。觀察時間2天至10年。 2 注射方法 2.1 術前準備 2.1.1 做好普魯卡因皮試。 2.1.2 準備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。 2.1.3 對病人進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。 2.1.4 注射點定位：以左右髂後上棘的連線與後正中線的交接處作為注射點，並做好標記。 2.2 鞘內注射方法 2.2.1 病人去枕側臥，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱儘量後突以加寬脊椎間隙，便於進針。 2.2.2 常規面板消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普魯卡因2～4ml自皮下到椎間韌帶作區域性麻醉。 2.2.3 用左手固定穿刺點面板，右手持穿刺針垂直於脊柱緩慢刺入約4～6cm。當針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢位，應立即插上針芯。 2.2.4 將已準備好的鞘內注射藥物用4ml生理鹽水稀釋後，加入地塞米松5mg，待拔出針芯後立即接上注射器，緩慢推注。 2.2.5 推注完畢後再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。囑病人去枕平臥6～8小時。 2.3 常用藥物及劑量 甲氨喋呤：初次用量為5mg，以後7.5～10mg；阿糖胞苷及環胞苷：首次用量25mg，以後為50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每週注射2次，病情緩解後及預防注射時每4～6周1次。 3 副作用觀察 鞘內注射後，病人因病情、年齡、性別、藥物稀釋劑量及配方等不同，出現副作用也不同。本組患者在注射後主要副反應見附表。 附表 135例580次鞘內注射後副作用發生情況 副作用 例數(%) 次數(%) 頭痛、頭暈 21(15.56) 82(14.14) 噁心、嘔吐 20(14.81) 38(6.55) 腰痛 26(19.26) 48(8.28) 頸項強直 9(6.67) 10(1.72) 下肢麻木 14(10.47) 16(2.76) 下肢輕度癱瘓 5(3.70) 5(0.06) 發熱、大汗 4(2.97) 4(0.07) 合計 99(73.33) 203(35.00) 鞘內注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及環胞苷等化療藥物，用藥後患者可發生一系列的不良反應。在鞘內注射過程中至術後8小時內，發生頭痛、頭暈或噁心、嘔吐者一般症狀較輕，給予對症治療後，常在24小時內消失，少數患者臥床2～3天均可消失。我們在觀察中發現：由於推注速度過快，致顱內壓力突然增加，有4例患者同時發生頭痛、噁心、嘔吐及頸項強直等嚴重腦膜刺激症，立即靜脈注射地塞米松5～10mg加高滲葡萄糖液及止痛、鎮靜等處理後數小時症狀緩解，24小時內消失。當減慢推注速度(約15分鐘)，並邊回抽邊推注，上述症狀的發生明顯減少，且發生程度也比較輕微。8例鞘內注射6次以上者有腰部痠痛，活動時顯著，考慮為多次穿刺損傷所致。以後我們根據病人體重、年齡及性別，儘量選用小號針，避免副反應的發生。 本組病例中有2例發生嚴重併發症，1例CNS患者鞘內注射6次後腦膜刺激症突然加重，並伴有發熱，腦脊液檢查見大量白細胞，並培養出假單胞菌，其原因是由於注射過程中無菌操作不嚴格所致。經用大量抗生素後恢復正常。另1例在鞘內注射7次並顱腦放療後，意識障礙加重，有痴呆、共濟失調、語言障礙及雙下肢輕度癱瘓，最後死於白質腦病。由此看來，採取正確有效的護理措施，可減少副反應及併發症的發生。 4 護理 4.1 嚴密觀察生命體徵。注射後注意患者面色、口唇、瞳孔等。如發現出汗、噁心、嘔吐、口唇發紺、瞳孔不等大、頸項強直等，立即停止穿刺，並作相應的處理。 4.2 穿刺時，宜選用小號穿刺針，避免藥物外滲及穿刺損傷。當針頭刺入皮下組織後緩慢進針，防止因用力過猛刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或腦脊液進入血液而影響結果判斷。推注藥物速度應緩慢，邊回抽邊推注，使腦脊液逐漸與藥物混合稀釋後緩慢注入。並根據所測腦脊液的壓力，適當調整推注的藥物劑量。對顱內壓較高者可緩慢放1～2ml腦脊液。在多次鞘內注射後可出現顱內壓降低，術後易發生低顱壓性頭暈、頭痛等不適，此時可多注入1～2ml生理鹽水以減輕症狀。白血病人抵抗力低下，極易發生感染，因此操作過程中一定要嚴格無菌技術。 4.3 心理護理。術前要做好病人的解釋工作，使病人瞭解鞘內注射化療藥物，不僅可預防CNS，而且可維持療效，延長CNS的緩解期，又能有效根治CNS，從而取得病人的積極配合。術後勤觀察、多關心患者，解除病人的顧慮及緊張、恐懼的心理。 4.4 預防感染，做好飲食護理。鞘內注射化療藥物過程中，注意無菌操作。術前術後定時消毒病室，保持室內清潔，同時減少陪護人員，限制探視。化療期間囑病人多飲水，以清淡流質飲食為佳。為避免化療後嘔吐、噁心引起的食慾下降，早餐要吃飽，中餐要吃少，晚餐推遲1～2小時。 經採取以上護理措施，明顯地降低了副反應的發生率，增強了病人戰勝疾病的信心，保證了治療方案的順利進行。 http://www.china-
nurse.com/2005/1-19/14124.htm
鞘內注射法是臨床上常用的一種治療方法。近年來，鞘內注射化療藥物成為防治中樞神經性白血病(CNS)最有效的方法之一。鞘注化療藥是預防和治療小兒中樞神經系統白血病的有效方法。但有報道，鞘注化療藥可引起雙下肢麻木及疼痛、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、發熱、抽搐等不良反應，尤以雙下肢麻木或疼痛為最常見，在鞘注化療藥物時出現，停止鞘注一般很快自行緩解，與藥物刺激神經關係密切。嚴重時可出現神經毒性反應，如不及時給予強有力的脫水治療，甚至可導致死亡。 庇護所白血病的預防 患兒獲得CR後，庇護所白血病的復發是影響CCR率的重要因素。化療開始後，若不進行庇護所白血病的預防，化療後3年內的CNSL發生率可＞50%，TL發生率可達10%～30%。既往CNSL的預防多采用鞘注加放療，但放療可明顯影響患兒的智力和生長髮育。故近年來多主張採用鞘注聯合大劑量全身化療預防CNSL和TL，並取得較好療效。我們化療方案中，採用三聯鞘注加HDMTX療法預防CNSL以及TL，CNSL的發生率2.9%，TL的發生率2.5%。表明三聯鞘注聯合HDMTX預防CNSL及TL行之有效。 毒副反應及併發症防治 強烈化療最嚴重的毒副反應仍是感染及出血。在誘導治療期，雖然給患兒採取了保護性隔離及預防性應用抗生素，83%的患兒仍有不同程度的感染，其中嚴重感染如肺炎、敗血症的發生率高達19.3%，3例因敗血症致DIC死亡。當病情緩解後，由於全身情況的改善及白血病細胞負荷減少，在以後的鞏固和強化治療中，感染髮生率明顯減少。因此我們認為，誘導治療期誘發的粒細胞缺乏，併發嚴重感染仍是治療失敗的關鍵。在誘導治療期，另一重要併發症為血小板減少併發出血。本組83例患兒BPC＜20×109/L，雖然多次輸注血小板，但仍伴有不同程度的面板、粘膜出血，但無1例併發顱內出血。我們的經驗為：除輸注血小板外儘量使患兒保持安靜，避免屏氣、哭泣，減少咳嗽等對於防止顱內出血至關重要。對化療藥物的其他毒性進行嚴密監測，對心、肝等重要器官進行必要的藥物保護，故有效地防止了其他併發症造成的死亡，提高了療效。 ☆近年來，鞘內注射化療藥物成為防治中樞神經性白血病(CNS)最有效的方法之一。而隨之發生的中樞神經系統的毒性作用或併發症卻給病人帶來極大的痛苦。我們採用鞘內注射化療藥物治療135例白血病患者，經細心護理，減少了注射過程及注射後的併發症。現將其總結如下： 1 臨床資料 本組135例，男78例，女57例，年齡14～59歲。其中急性淋巴細胞性白血病(ALL)65例，急性非淋巴細胞性白血病(AML)54例，慢粒急變6例，CNS 10例。鞘內注射1次的38例，2～5次44例，6～10次33例，10次以上20例。最多的1例在9年內共注射30次。觀察時間2天至10年。 2 注射方法 2.1 術前準備 2.1.1 做好普魯卡因皮試。 2.1.2 準備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。 2.1.3 對病人進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。 2.1.4 注射點定位：以左右髂後上棘的連線與後正中線的交接處作為注射點，並做好標記。 2.2 鞘內注射方法 2.2.1 病人去枕側臥，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱儘量後突以加寬脊椎間隙，便於進針。 2.2.2 常規面板消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普魯卡因2～4ml自皮下到椎間韌帶作區域性麻醉。 2.2.3 用左手固定穿刺點面板，右手持穿刺針垂直於脊柱緩慢刺入約4～6cm。當針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢位，應立即插上針芯。 2.2.4 將已準備好的鞘內注射藥物用4ml生理鹽水稀釋後，加入地塞米松5mg，待拔出針芯後立即接上注射器，緩慢推注。 2.2.5 推注完畢後再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。囑病人去枕平臥6～8小時。 2.3 常用藥物及劑量 甲氨喋呤：初次用量為5mg，以後7.5～10mg；阿糖胞苷及環胞苷：首次用量25mg，以後為50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每週注射2次，病情緩解後及預防注射時每4～6周1次。 3 副作用觀察 鞘內注射後，病人因病情、年齡、性別、藥物稀釋劑量及配方等不同，出現副作用也不同。本組患者在注射後主要副反應見附表。 附表 135例580次鞘內注射後副作用發生情況 副作用 例數(%) 次數(%) 頭痛、頭暈 21(15.56) 82(14.14) 噁心、嘔吐 20(14.81) 38(6.55) 腰痛 26(19.26) 48(8.28) 頸項強直 9(6.67) 10(1.72) 下肢麻木 14(10.47) 16(2.76) 下肢輕度癱瘓 5(3.70) 5(0.06) 發熱、大汗 4(2.97) 4(0.07) 合計 99(73.33) 203(35.00) 鞘內注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及環胞苷等化療藥物，用藥後患者可發生一系列的不良反應。在鞘內注射過程中至術後8小時內，發生頭痛、頭暈或噁心、嘔吐者一般症狀較輕，給予對症治療後，常在24小時內消失，少數患者臥床2～3天均可消失。我們在觀察中發現：由於推注速度過快，致顱內壓力突然增加，有4例患者同時發生頭痛、噁心、嘔吐及頸項強直等嚴重腦膜刺激症，立即靜脈注射地塞米松5～10mg加高滲葡萄糖液及止痛、鎮靜等處理後數小時症狀緩解，24小時內消失。當減慢推注速度(約15分鐘)，並邊回抽邊推注，上述症狀的發生明顯減少，且發生程度也比較輕微。8例鞘內注射6次以上者有腰部痠痛，活動時顯著，考慮為多次穿刺損傷所致。以後我們根據病人體重、年齡及性別，儘量選用小號針，避免副反應的發生。 本組病例中有2例發生嚴重併發症，1例CNS患者鞘內注射6次後腦膜刺激症突然加重，並伴有發熱，腦脊液檢查見大量白細胞，並培養出假單胞菌，其原因是由於注射過程中無菌操作不嚴格所致。經用大量抗生素後恢復正常。另1例在鞘內注射7次並顱腦放療後，意識障礙加重，有痴呆、共濟失調、語言障礙及雙下肢輕度癱瘓，最後死於白質腦病。由此看來，採取正確有效的護理措施，可減少副反應及併發症的發生。 4 護理 4.1 嚴密觀察生命體徵。注射後注意患者面色、口唇、瞳孔等。如發現出汗、噁心、嘔吐、口唇發紺、瞳孔不等大、頸項強直等，立即停止穿刺，並作相應的處理。 4.2 穿刺時，宜選用小號穿刺針，避免藥物外滲及穿刺損傷。當針頭刺入皮下組織後緩慢進針，防止因用力過猛刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或腦脊液進入血液而影響結果判斷。推注藥物速度應緩慢，邊回抽邊推注，使腦脊液逐漸與藥物混合稀釋後緩慢注入。並根據所測腦脊液的壓力，適當調整推注的藥物劑量。對顱內壓較高者可緩慢放1～2ml腦脊液。在多次鞘內注射後可出現顱內壓降低，術後易發生低顱壓性頭暈、頭痛等不適，此時可多注入1～2ml生理鹽水以減輕症狀。白血病人抵抗力低下，極易發生感染，因此操作過程中一定要嚴格無菌技術。 4.3 心理護理。術前要做好病人的解釋工作，使病人瞭解鞘內注射化療藥物，不僅可預防CNS，而且可維持療效，延長CNS的緩解期，又能有效根治CNS，從而取得病人的積極配合。術後勤觀察、多關心患者，解除病人的顧慮及緊張、恐懼的心理。 4.4 預防感染，做好飲食護理。鞘內注射化療藥物過程中，注意無菌操作。術前術後定時消毒病室，保持室內清潔，同時減少陪護人員，限制探視。化療期間囑病人多飲水，以清淡流質飲食為佳。為避免化療後嘔吐、噁心引起的食慾下降，早餐要吃飽，中餐要吃少，晚餐推遲1～2小時。 經採取以上護理措施，明顯地降低了副反應的發生率，增強了病人戰勝疾病的信心，保證了治療方案的順利進行。 http://www.china-
nurse.com/2005/1-19/14124.htm
參考資料：http://www.gynic.net/~doctor/zz/sxhlzz/960217.htm