別問了，趕緊籤吧，不籤也沒辦法，已經昏迷了，做造影檢查，救命吧，如果不想讓病人活了，就不籤，不檢查不治療。

已經心絞痛，半昏迷了，病人已經一隻腳踏進鬼門關了，這個時候必須爭分奪秒搶救！而各種大型檢查和術前協議書，都必須要簽署的。就算你懷疑醫生，也不要選擇在這個時候，因為醫生在跟死神賽跑，不要扯後腿！

能夠引起心絞痛症狀的疾病，常常比較兇險！比如急性心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈破裂、肺動脈栓塞等。

現在很多人急性猝死，就是上面這些原因。

這是一位60多歲的男性，伸了個懶腰後，開始左側肩膀疼，並逐漸加重，急診CT發現左側大量胸腔積液。

這個積液密度不均，有分層，提示有出血（血液密度高，會沉澱），需要急診增強CT找到血管破口，需要家屬簽字。

家屬沒有猶豫，積極配合，在病人血壓不穩的情況下，及時完成了造影檢查，發現主動脈破裂（上圖）。

以前認為這種急症死亡率99%，因為主動脈內的壓力會不斷衝擊缺口，如果短時間內失血超過1000毫升（2斤多），病人有猝死的風險。

病人馬上轉到導管室，緊急放置支架，堵住缺口，這個時候也需要簽字。

在這期間，病人透過私人關係聯絡外面專家電話諮詢，專家解釋說，病人不具備轉院條件，生命體徵不穩定，很難堅持到上級醫院，建議就地治療。

手術很順利，支架放置成功，成功堵住破口，病人從死亡線上被救下來了。

這種病例，死亡的真不少，有些是延誤治療時機。

這位病人搶救成功得益於兩點：

1.我們國家最近幾年成立了很多胸痛中心，對於急性胸痛的病人實行綠色通道，所有的檢查和治療都優先，並且是先治療後繳費，不會因為病人費用不足而耽擱治療。

2.病人很幸運，發病後沒有耽擱，及時來到醫院！各個環節的簽字同意書也沒有拖延，病人在半小時內完成血管造影，兩小時內完成手術。

病人到了醫院，最想讓你活下來的肯定是醫生。

這個問題量突發心臟病送醫院後家屬經常會遇到的問題，其實每個人都應懂得一些常識，應對這種情況是必須要懂點的。

首先從提問中看到三個要點：

1.心絞痛入院後送ICU（重症監護室）

如果是勞累性心絞痛一般不必送ICU，所以只有急性冠脈綜合徵ACS中的不穩定性心絞痛主和心肌梗塞機制相似即斑塊破裂啟用的血小板和纖維蛋白連線聚集或血栓，與心肌梗塞不同之處這時的血栓在體內形成的同時也啟用的人體的纖溶系統來對抗中還未形成完全閉塞性血栓，但以後發展不能預測因此送重症監護室，一是便於觀察病情演變，二是可隨時採取各種治療搶救措施。三是病人“昏迷”原因不清，在心絞痛發作前後昏迷要重視心源性腦缺氧。

2.患者處於半昏迷狀態

半昏迷不可能僅因心絞痛誘發產生，如果伴同心絞痛前後產生最大可能是快速性室性心動過速、短陣心室顫動（經救護車醫務人員搶救或自行終止）、嚴重傳導阻滯（III度房室傳導阻滯或心室內三束支傳導阻滯心率極慢）或心室短暫停搏。也不能排除短暫致命性心律失常雖緩解了但發生過程中有過心源性休克，昏迷或意識淡薄、遲鈍。否則不好解釋如何產生“半昏迷”？所以不排除冠脈遊離於曾發生過短暫的完全堵塞或尚有少量血流，並未產生真正的心肌梗塞，但斑塊破裂處仍不穩定。這種情況是必須送到ICU進行監護的。

3.醫生要做造影要家屬簽字同意家屬擔心危險

在患者生命體症：由於心源性因素尤其是急性心肌梗死或合併惡性心律失常導致血壓、呯吸不穩定時儘快打通犯罪血管儘管風險大但對攙救生命是值得搏一下的，前題是進重症監護室後已發現心電圖動態變化和心肌酶升高（心肌酶升高1.5-2小時後，有時會在急性心肌梗塞後4-6小時）已明確診斷急性心肌梗死，無論ST段抬高，或非ST段抬高的越早做越好（2019年歐洲心血管大會上已提出對非ST段抬高的心梗若生命指徵不穩定應儘早恢復血流的修改意見）。沒有確診心肌梗塞，病人又處於“半昏迷”狀態，一般不會去做造影。

提出問題的不是醫護人員，因此好多關鍵病史、檢查、醫生的溝通、為什麼要做造影都沒講清楚，所以、回答這個問題像是病例討論，但對於缺血性心臟病急診入院和為什麼要做造影基本講了。為什麼家屬會提出這個安全性的問題，看來醫生對為什麼要做造影與家屬溝通欠缺，如果真是這樣是犯了大忌，越是突發的、危重的、必須採取搶救措施的、可能帶來不同甚至最差的後果等等一定要由上級醫生和家屬充分解釋清楚，由家屬作出決定並完整記錄在病史上雙方簽名，這也是醫生必須也是應該做的。

2019.5.13

如果是十萬火急的情況，還是聽醫生的儘快配合。

心絞痛分為兩種，但心絞痛一般不會導致昏迷狀態。心絞痛分為勞力性心絞痛，也稱為穩定性心絞痛，這種心絞痛都是在活動或勞累後發生，更不會導致昏迷，也不需要住進ICU。

另一種是不穩定性心絞痛，一般是休息時候就會發作，而且確實存在一定的風險，不穩定的意思就有可能發生急性心肌梗死。這種心絞痛可能會住進ICU，嚴重的心絞痛確實會導致休克。

如果是藥物無法控制的心絞痛，使用了很多藥物:阿司匹林、他汀、硝酸甘油、地爾硫卓、低分子肝素等等藥物。患者還是發作心絞痛，那麼有必要做造影看看，根據造影結果，決定是不是需要支架手術。一般這種心絞痛都是99%的狹窄，或多支血管病變。

造影本身肯定有風險，但是否造影就看必要性，如果透過造影能明確診斷，或能解決患者的病痛，那麼肯定有必要去造影。造影本身可能存在問題風險:出血、造影劑過敏、血腫、夾層、導管折斷、血管損傷等等危險。但造影這種檢查已經很成熟，對於心內科來說，是常規檢查，無需擔心。

這時候擔心的不是心臟造影的風險，而是本身心絞痛導致的昏迷，需要儘快解決！

如果造影能明確診斷，能解決病痛，需要儘快造影。

冠狀動脈造影檢查

心絞痛導致的心肌梗塞，是爭分奪秒的事情，供應心臟的動脈堵塞了，出現心肌的壞死，來不得及開通，一旦晚一步，心臟就驟停了。而心肌梗塞最有效，最立竿見影的治療，就是做冠狀動脈造影。從手的橈動脈穿一根很小的導管進去，插入供應心臟的冠狀動脈內，看看動脈有沒有問題，一旦發現了堵塞，需要馬上放入支架。把堵塞的血管撐開，使得血流恢復，研究缺血的心肌細胞，心臟才能恢復正常的血供，才能繼續跳動。

患者出現了昏迷，緊急情況下，醫生是最希望患者活著的。沒有一個醫生希望自己管的病人出現問題，所以有心絞痛，又出現了昏迷，醫生建議馬上造影，應該馬上簽字，時間就是生命。千萬不要因為糾結這個耽誤了時間，否則就是要後悔一輩子。

很多患者因為嚴重的心絞痛入院，即便沒有出現心肌梗塞，沒有出現昏迷，醫生也會建議做造影。因為造影檢查是唯一準確的判斷冠狀動脈有無堵塞的檢查，如果堵塞≥75％，就需要馬上放入支架。如果＜75％，那麼可以不放入支架。所以這個檢查，不僅有診斷作用，還有治療作用。在診斷動脈狹窄方面，比冠狀動脈CTA要準確。

目前來說，冠狀動脈造影檢查已經非常成熟，屬於微創檢查。任何檢查都有或多或少的傷害，但是與命比起來，這些都是微不足道。

剛剛說了，這個檢查是從手的橈動脈開個小口，從動脈插入導管，像頭髮絲一樣的導管進去，一直到冠狀動脈內，打入對比劑，看看動脈有沒有狹窄，如果有狹窄，就放支架。沒有狹窄，就退出來。

所以這個過程中，會出現手上的小傷口，一天後可以好了。這個檢查有一定的輻射，但是不會太大。並且會打入對比劑，過敏的人不能打，術後多喝水可以排出來。

另外很少見併發症有橈動脈區域性血腫、動脈損害，對比劑腎病。這些都是屬於非常少見的併發症。

這個檢查患者全程是清醒的，不疼的，順利的話一個多小時可以出來。術後兩天可以下床，第三天可以出院了。

對於嚴重的冠狀動脈粥樣硬化，急性心肌梗塞，造影放支架起著立竿見影，挽留生命的作用。