事故的發生是由於一系列的隱患失控導致的，其中包括人、機、料、法、環、管5M1E因素，但是最關鍵的因素是人的因素，由於人的因素導致事故發生的比例佔到80%以上，如何做好人因管理，也是安全管理者不斷探究的主要課題。

1人為差錯形成

主觀因素：粗心大意、理解能力、判斷能力、記憶能力、急躁情緒、僥倖心理、虛榮心理;不良作風、安全意識、技術水平、操作能力、身體素質及心理素質等。

客觀因素：無章可循、資料不全、資料錯誤、工具裝置、器材供應、管理不善、培訓不足、思想教育、習慣勢力、工作交接、資訊交流、工作環境、工作時間、疲勞作業、企業安全文化等等。

2人因工程的管理模式

研究人為因素，是為了制定或採取一系列正確有交往的措施和手段，防止人的行為錯誤，進而達到防止人為差錯發生的目的，以下幾種是研究人類因素的常用模式:

（1）霍金斯SHEL模式

SHEL模式是Elwyn Edwards教授於1972年提出的，在這個模式中，廣場面的匹配與不匹配就意味著是一個人為差錯源。

人--模式的中心，它是系統最關鍵最靈活的元素，也是系統中適應能力最強的部分這個廣場邊緣是鋸齒狀的，其他部分必須適應於它並與之相匹配，以避免系統內出現內應力而使系統完全崩潰。因而重視人的因素，利用和發展人的潛力，必須注重研究人的特點，掌握人的特性。

人--硬體。航空公司主要體現在兩個方面一是飛行機組要熟練使用飛機，發揮飛機技術裝務地的最大潛能。提高飛行品質。二是機務人員要確保飛機持續適航;這兩個方面都是要建立良好的人與硬體的關係，達到人和飛機有交往的合作，融為一體。

人--軟體。是指系統中的人與非結構件，如程式、規則、手冊、檢查單、工作單、象徵版本號和計算機應用程式等軟體。人與軟體的關係不像人--機介面那樣有形可見，因而較難覺察和解決。

人--環境。人與工作空間、設施配置的關係就是人與環境的關係。

人--人。這是人--人之間的介面。領導、班組(機組)、團隊和個性的影響，企業文化、企業風氣、工作壓力以及人和人之間的關係會對人的表現產生很大的影響。

（2）事故鏈

事故鏈是國際民航組織ICAO防止事故手冊上提出的概念。大事故極少是因為一個原因引起的，而是由許多因素象鏈條一樣，把各個環節連線在一起時發生的。要防止事故的發生，只要將鏈條上的某一環節裁斷就可以了。

（3）海恩法則

"海恩法則"是研究分析人為差錯的"數學模型"，"海恩法則"表明在一起重大事故下有29起事故徵候。而且在其下面還有300起事故徵候苗頭(嚴重差錯)。

（4）墨菲定律

凡是有可能出錯的地方，就一定會有人出錯，而且是以最壞的方式，發生在最不利時機。

3人因工程錯研究方法

整個人因工程的研究方法是以流行病學(Epidemiology)、生理學(Phy-siology)、心理學(Psychology)和生物心理學(Biomech-anics)四者為基礎背景，透過有系統的利用人類的能力(capabilies)、本能極限(Limitations)、行為(Behavior)和動機(Motivation)等相關資訊來設計事物和流程以及所屬的環境。而相關資訊的收集通常需要透過不斷的實驗和統計分析才能得到。故相當的統計和實驗設計的訓練亦不可或缺的。由以上看來，我們又可簡單定義人因工程就是探討和應用人類行為、能力本能極限和其它的特性等相關資訊來設計器具、機器、裝置、系統、任務、工作及其相關所屬的周遭環境，以增加生產力、安全性、舒適感和效率，進而提升人類的生活品質。

4預防人為差錯應用措施

（1）工作者是人而不是神，人就有犯錯誤的可能，但不能使錯誤發展成為災難性錯誤。人為差錯是可以減少的、避免和消除的，但是單靠一個人是不行的。需要群體的力量，依靠系統管理。在最佳化人與人的關係中，要特別強調團隊精神，建立員工之間相互聯絡和合作的關係。人人齊心協力就能減少人為差錯的發生，並將差錯的影響減到最低程度。強調飛行機組的協調配合，改變人的行為方式，減少飛行中人為因素所造成的失誤。標準喊話、交叉檢查等者是行之有效的措施。

飛機維修人員要樹立系統的整體觀念，強調"自檢、互檢、專職檢驗"的制度。在一些特殊的場合，比如天氣惡劣情況執行重要航班任務、排除重大故障、進行一項大的維修專案，以及人員工作交接等情況更應該強調檢驗人員和管理者的複查把關，發揮群體的作用。管理者安排工作任務也儘可能將重要工作或非正常工作安排在頭腦清醒時進行，比如航後排除大的故障，不妨專門抽1-2人專司排故，而不應該工作平攤，等航後例行工作結束，才安排人員從事大的排故，人已十分疲勞，時間又不足，容易誘發人為差錯。

（2）要建立健全規章制度和標準操作程式，充分利用工作程式和檢查工作等控制手段，防止人為差錯的發生，並在實踐中狠抓落實，使每一個員工有所遵循，在一個規範有序的安全環境下工作。

執行檢查單是標準操作程式的重要組成部分。檢查單針對飛行中各種正常和典型應急情況簡明扼要地羅列對安全最重要的操作。特別是在緊急情況下，形勢千變萬化，選擇多種多樣，精神壓力巨大，時間又異常緊迫，及時應用相應檢查單，能幫助機組迅速採取合理有序的應對行動，從而化險為夷，或者把損失減到最小。所以看似平淡無奇的檢查單，實質上是飛行機組的護身符。

根據CCAR-21部的規定，一架適航的飛機需要滿足兩個條件，即符合經批准的型號設計，並處於安全可用狀態。"處於安全可用狀態"是批次一架飛機由合格的維修人員實施了維修，預防性維修和檢查工作。"工作單(卡)是實施維修、預防性維修和檢查工作的依據，是維修大綱、維修方案最最佳化的組合，體現了安全性和維修經濟性的統一，嚴格按檢查單操作不會出錯。

（3）強化人員培訓，提高章法意識，提高操作技能，提高預測風險的能力，是防止人為差錯的有效措施。培訓的重點是上崗資格(取得各種上崗證和執照)和"應知、應會"，筆者認為應圍繞安全和經營活動而獲取"上崗證書"和"實實在在的應知、應會"。管理者要充分應用典型安全分析、典型安全教學，開展抗擊人為差錯風險的能力。

（4）在規章允許的範圍內採取必要的防差錯措施。根據墨菲定律，凡是容易發生差錯的地方就一定會出差錯。統計表明，在執行實踐中確有一些程式、部位、場地、裝置、管路、線路、操縱電門等是容易誘發人為差錯的地方，飛機制造商和民航界已進行了大量的防差錯改進、調整，我們在日常工作中也不妨採取以下措施：

◆ 程式設計儘量避免交叉作業內容

◆ 生產流程晝考慮執行時間的先後

◆ 飛行機組的標準咕話、複誦以及交叉檢查等

◆ 機務維修工作中強調"自檢、互檢、專職檢驗"等控制手段

（5）對任何人為差錯都應重視。依據"海恩法則"事件、差錯、事故徵候、事故，按寶塔形分佈，事故往往是由許多差錯累積形成。千萬不要忽略小的差錯。這會對以後的工作留下無窮的隱患。有兩種傾向必須注意，一是發生了差錯但未釀成後果或後果小而不以為然。熱衷於"擺平"、"搞定"。而不認真吸取教訓，這是十分有害的兩種傾向。當發生了重大事故再來重視，為時已晚，且其代價也實在太昂貴了。

（6）提倡無懲罰主動報告制度。如果當事人報告所面臨的是處罰時，就很難從當事人那裡得到真實的情況，因而也就很難發現差錯的苗頭。我們瞭解和調查的根本目的是防止類似事件的再次發生而不是別的目的。

我們瞭解、學習人因工程學，就是要在我們的工作和生活中充分運用人因工程學知識，使我們工作得更好，生活得更好!

事故的發生是由於一系列的隱患失控導致的，其中包括人、機、料、法、環、管5M1E因素，但是最關鍵的因素是人的因素，由於人的因素導致事故發生的比例佔到80%以上，如何做好人因管理，也是安全管理者不斷探究的主要課題。

1人為差錯形成

主觀因素：粗心大意、理解能力、判斷能力、記憶能力、急躁情緒、僥倖心理、虛榮心理;不良作風、安全意識、技術水平、操作能力、身體素質及心理素質等。

客觀因素：無章可循、資料不全、資料錯誤、工具裝置、器材供應、管理不善、培訓不足、思想教育、習慣勢力、工作交接、資訊交流、工作環境、工作時間、疲勞作業、企業安全文化等等。

2人因工程的管理模式

研究人為因素，是為了制定或採取一系列正確有交往的措施和手段，防止人的行為錯誤，進而達到防止人為差錯發生的目的，以下幾種是研究人類因素的常用模式:

（1）霍金斯SHEL模式

SHEL模式是Elwyn Edwards教授於1972年提出的，在這個模式中，廣場面的匹配與不匹配就意味著是一個人為差錯源。

人--模式的中心，它是系統最關鍵最靈活的元素，也是系統中適應能力最強的部分這個廣場邊緣是鋸齒狀的，其他部分必須適應於它並與之相匹配，以避免系統內出現內應力而使系統完全崩潰。因而重視人的因素，利用和發展人的潛力，必須注重研究人的特點，掌握人的特性。

人--硬體。航空公司主要體現在兩個方面一是飛行機組要熟練使用飛機，發揮飛機技術裝務地的最大潛能。提高飛行品質。二是機務人員要確保飛機持續適航;這兩個方面都是要建立良好的人與硬體的關係，達到人和飛機有交往的合作，融為一體。

人--軟體。是指系統中的人與非結構件，如程式、規則、手冊、檢查單、工作單、象徵版本號和計算機應用程式等軟體。人與軟體的關係不像人--機介面那樣有形可見，因而較難覺察和解決。

人--環境。人與工作空間、設施配置的關係就是人與環境的關係。

人--人。這是人--人之間的介面。領導、班組(機組)、團隊和個性的影響，企業文化、企業風氣、工作壓力以及人和人之間的關係會對人的表現產生很大的影響。

（2）事故鏈

事故鏈是國際民航組織ICAO防止事故手冊上提出的概念。大事故極少是因為一個原因引起的，而是由許多因素象鏈條一樣，把各個環節連線在一起時發生的。要防止事故的發生，只要將鏈條上的某一環節裁斷就可以了。

（3）海恩法則

"海恩法則"是研究分析人為差錯的"數學模型"，"海恩法則"表明在一起重大事故下有29起事故徵候。而且在其下面還有300起事故徵候苗頭(嚴重差錯)。

（4）墨菲定律

凡是有可能出錯的地方，就一定會有人出錯，而且是以最壞的方式，發生在最不利時機。

3人因工程錯研究方法

整個人因工程的研究方法是以流行病學(Epidemiology)、生理學(Phy-siology)、心理學(Psychology)和生物心理學(Biomech-anics)四者為基礎背景，透過有系統的利用人類的能力(capabilies)、本能極限(Limitations)、行為(Behavior)和動機(Motivation)等相關資訊來設計事物和流程以及所屬的環境。而相關資訊的收集通常需要透過不斷的實驗和統計分析才能得到。故相當的統計和實驗設計的訓練亦不可或缺的。由以上看來，我們又可簡單定義人因工程就是探討和應用人類行為、能力本能極限和其它的特性等相關資訊來設計器具、機器、裝置、系統、任務、工作及其相關所屬的周遭環境，以增加生產力、安全性、舒適感和效率，進而提升人類的生活品質。

4預防人為差錯應用措施

（1）工作者是人而不是神，人就有犯錯誤的可能，但不能使錯誤發展成為災難性錯誤。人為差錯是可以減少的、避免和消除的，但是單靠一個人是不行的。需要群體的力量，依靠系統管理。在最佳化人與人的關係中，要特別強調團隊精神，建立員工之間相互聯絡和合作的關係。人人齊心協力就能減少人為差錯的發生，並將差錯的影響減到最低程度。強調飛行機組的協調配合，改變人的行為方式，減少飛行中人為因素所造成的失誤。標準喊話、交叉檢查等者是行之有效的措施。

飛機維修人員要樹立系統的整體觀念，強調"自檢、互檢、專職檢驗"的制度。在一些特殊的場合，比如天氣惡劣情況執行重要航班任務、排除重大故障、進行一項大的維修專案，以及人員工作交接等情況更應該強調檢驗人員和管理者的複查把關，發揮群體的作用。管理者安排工作任務也儘可能將重要工作或非正常工作安排在頭腦清醒時進行，比如航後排除大的故障，不妨專門抽1-2人專司排故，而不應該工作平攤，等航後例行工作結束，才安排人員從事大的排故，人已十分疲勞，時間又不足，容易誘發人為差錯。

（2）要建立健全規章制度和標準操作程式，充分利用工作程式和檢查工作等控制手段，防止人為差錯的發生，並在實踐中狠抓落實，使每一個員工有所遵循，在一個規範有序的安全環境下工作。

執行檢查單是標準操作程式的重要組成部分。檢查單針對飛行中各種正常和典型應急情況簡明扼要地羅列對安全最重要的操作。特別是在緊急情況下，形勢千變萬化，選擇多種多樣，精神壓力巨大，時間又異常緊迫，及時應用相應檢查單，能幫助機組迅速採取合理有序的應對行動，從而化險為夷，或者把損失減到最小。所以看似平淡無奇的檢查單，實質上是飛行機組的護身符。

根據CCAR-21部的規定，一架適航的飛機需要滿足兩個條件，即符合經批准的型號設計，並處於安全可用狀態。"處於安全可用狀態"是批次一架飛機由合格的維修人員實施了維修，預防性維修和檢查工作。"工作單(卡)是實施維修、預防性維修和檢查工作的依據，是維修大綱、維修方案最最佳化的組合，體現了安全性和維修經濟性的統一，嚴格按檢查單操作不會出錯。

（3）強化人員培訓，提高章法意識，提高操作技能，提高預測風險的能力，是防止人為差錯的有效措施。培訓的重點是上崗資格(取得各種上崗證和執照)和"應知、應會"，筆者認為應圍繞安全和經營活動而獲取"上崗證書"和"實實在在的應知、應會"。管理者要充分應用典型安全分析、典型安全教學，開展抗擊人為差錯風險的能力。

（4）在規章允許的範圍內採取必要的防差錯措施。根據墨菲定律，凡是容易發生差錯的地方就一定會出差錯。統計表明，在執行實踐中確有一些程式、部位、場地、裝置、管路、線路、操縱電門等是容易誘發人為差錯的地方，飛機制造商和民航界已進行了大量的防差錯改進、調整，我們在日常工作中也不妨採取以下措施：

◆ 程式設計儘量避免交叉作業內容

◆ 生產流程晝考慮執行時間的先後

◆ 飛行機組的標準咕話、複誦以及交叉檢查等

◆ 機務維修工作中強調"自檢、互檢、專職檢驗"等控制手段

（5）對任何人為差錯都應重視。依據"海恩法則"事件、差錯、事故徵候、事故，按寶塔形分佈，事故往往是由許多差錯累積形成。千萬不要忽略小的差錯。這會對以後的工作留下無窮的隱患。有兩種傾向必須注意，一是發生了差錯但未釀成後果或後果小而不以為然。熱衷於"擺平"、"搞定"。而不認真吸取教訓，這是十分有害的兩種傾向。當發生了重大事故再來重視，為時已晚，且其代價也實在太昂貴了。

（6）提倡無懲罰主動報告制度。如果當事人報告所面臨的是處罰時，就很難從當事人那裡得到真實的情況，因而也就很難發現差錯的苗頭。我們瞭解和調查的根本目的是防止類似事件的再次發生而不是別的目的。

我們瞭解、學習人因工程學，就是要在我們的工作和生活中充分運用人因工程學知識，使我們工作得更好，生活得更好!