附子始載於《神農本草經》，性辛、大熱，有毒，具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛之功效。歷代醫家及本草著作皆言附子“有毒”、“有大毒”，用之不當，易出現嚴重的毒副作用。《神農本草經》即將附子列為“多毒，不可久服”之下藥，並記載其有致“墮胎”作用。為促進臨床安全有效的運用附子，本文試對其毒性的影響因素進行初步探討如下：

1 藥材因素

1.1品種及採收因素

附子為毛莨科多年生草本植物烏頭Aconitum carmichaeli Debx.子根的加工品，主產於四川、湖北、湖南等地，尤以四川省江油、彰明兩地所產者為道地藥材。附子常因產地、採收季節不同及加工過程不規範等因素，導致其質量和藥效差異很大，造成臨床應用中毒性反應的發生[1]。故唐•《新修本草》謂：“離其本土，則質同而效異；乖於採摘，乃物是而實非。”附子的採摘季節，各地因客觀條件不同，挖掘時間有早晚不同。日本學者研究表明，9～10月採集的附子其總生物鹼、次烏頭鹼及烏頭鹼含量高並且穩定，主要成分中烏頭鹼含量11月達峰值。因此9月中旬至10月中旬為適宜的收穫時間[2]。

1.2 炮製因素

古人已深刻認識到附子辛、熱、有大毒的峻猛之性，內服一般需經過炮製。生、炮附子的臨床應用不同，明•李時珍總結出“生用則發散，熟用則峻補”的規律，得到許多醫家的推崇。附子的炮製方法自漢代演變至今約有70餘種。如梁•陶弘景曰:“凡用附子、烏頭、天雄，皆熱灰微炮令拆，勿過焦”。唐•孟冼在《食療本草》中雲:“黑豆煮食之，殺烏頭、附子毒”。由漢代至唐代，附子的炮製均沿用“炮”、“燒”、“煨”、“炒”等火炮方法為主；至宋代在沿用火炮法的基礎上發展到用液體輔料制及藥汁制；明代以後基本沿用古法，但以蒸煮等溼法為主。因“炮”法的火候和時間不易掌握，常致影響療效，現幾乎已被浸漂法和溼熱法代替[3]。楊明等[4]採用多種藥理學方法比較附子不同炮製品毒性和藥效，發現微波附子毒性最低，但仍具有較緩的強心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力，表明恰當的炮製方法有較好的減毒增效作用。附子炮製的目的皆為減毒，合理炮製後毒性可降低70%～80%。附子中含有的二萜雙酯類生物鹼水解後含量下降而苯甲醯烏頭原鹼含量升高，心臟毒性大大降低，按生藥計其LD50值提高10－100倍不等[5]。

2 臨床診療因素

2.1 劑量過大

在《素問•五常政大論》中早有“大毒治病十去其六，……，傷其正也”等論述，揭示了有毒藥物治病應中病即止及結合飲食調養的規律。現代研究表明，藥物劑量大小與有無毒性反應及毒副反應的強弱程度均有直接關係。瑞士毒理學家Paracelsus早就指出“所有的物質都是毒物，沒有不是毒物的物質，只是劑量區別它是毒物還是藥物。”[6]。甚至有學者認為[7]，藥物能否充分發揮治療作用而不引起中毒反應，主要取決於用藥劑量。附子中毒問題有短期內大量應用所致者，如有人分析國內因服用烏頭類藥物而引起中毒者700餘例，中毒主要原因是用量過大[8]。也有因長期少量應用附子而致蓄積中毒者，如王新月[9]報道連續服用制附片8g一個月而出現手指麻木等神經末梢損害症狀。因此應當注意長期應用附子的蓄積中毒問題，以避免其對組織器官的早期無症狀性損害。

2.2 藥不對證

中醫辨證論治的過程就是醫者根據患者疾病的性質，以中藥之偏性對其進行糾正的過程。如果辨證失誤，運用毒性較大的中藥即會出現中毒反應，即使是公認安全的中藥，也可能導致毒副反應的發生。故明•倪朱謨《本草匯言》雲：“若病陰虛內熱或陽極似陰證，誤用之，禍不旋踵”。由此可見，中醫藥辨證論治的準確與否是導致藥物作用向“效”或“毒”轉化的重要條件。中藥的毒副作用是隨著機體狀態或疾病狀態而發生變化的。根據《黃帝內經》運用有毒中藥“有故無殞，亦無殞也”的指導原則，在中藥毒性研究中應牢固樹立“證”和“辨證論治”的概念，研究機體在“證”狀態下中藥毒性產生的規律是中藥毒理學研究的特色。現代毒理學也認為：“藥物的任何作用對健康人和非適應證的人都是有毒性作用的；在這種情況下，藥物具有毒物的性質。”應準確掌握附子適應證與禁忌證，凡現脈實數或洪大、大便熱結、高熱、內熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應忌用；房室傳導阻滯患者及孕婦應禁用；年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應慎用。

2.3 配伍不當

恰當的配伍可以減低附子毒性，如梁•陶弘景《本草經集註》有附子配伍以減毒的論述:“俗方每用附子，須甘草、人參、生薑相配者，正制其毒故也”。同時，古人也認識到附子配伍應用不當也會產生劇烈的毒副作用，如明•李時珍在《本草綱目》記載附子：“畏綠豆、烏韭、童溲、犀角。忌豆豉、稷米，”若配伍應用不當則易於中毒。據傳統經驗認為附子辛熱有“墮胎”、損害胎元及助陽劫陰的作用，故孕婦及陰虛陽亢者忌用附子。附子與麻黃、吳茱萸、威靈仙、蟾酥等配伍時應小心謹慎。如有報道34例附子或烏頭中毒病例中就有附子與麻黃配伍中毒或服藥期間飲酒中毒，分別停用麻黃、停飲白酒後再服用等量附子而未發生中毒[10]。

3 煎煮、製備方法因素

附子毒性的大小與煎煮時間的長短密切相關，煎煮時間不足與煎煮方法不當已被公認為附子中毒的原因之一。如羅顯田等[11]即有附子6g煎煮5min內服而致惡性心律失常的報道。“據統計[12]《傷寒論》運用生附子的方劑中煎煮時間平均用水3.4L，煮取藥汁1.4L，平均煎煮耗水2L；而運用炮附子的方劑中平均用水6L，煮取藥汁2L，煎煮耗水3.8L。朱禎祿等[13]對不同水解時間的4種附子液進行比較研究表明，隨附子液水解時間的延長有毒成分含量降低，毒性隨之減小，而有效成分總烏頭鹼含量不變。現代藥理研究[14]表明附子中所含的生物鹼毒性較大，但經較長時間煎煮後，可使毒性很強的雙酯類生物鹼水解成毒性較小的單酯類生物鹼等，而所含強心成份卻變化不大。

4 患者稟賦體質因素

機體因先天稟賦差異、過敏體質或對附子的耐受性不同，也可致中毒。年老體弱者使用附子，即使是按規定劑量有時也可發生中毒，故用時宜從最小劑量開始[15]。不同個體對附子的耐受性不同，如《本草綱目》即記載了多例“體瘦而冷”、稟賦虛寒者長期服用附子湯、丸製劑未見中毒跡象，而“有人才服錢匕，即發躁不堪”，並明確指出“此皆臟腑稟賦之偏，不可以常理概論也”。現代毒理學研究[16]也表明機體的功能狀態與毒性作用密切相關。首先毒藥對機體的作用與神經系統的功能狀態有關，當神經系統處於抑制、深睡或麻醉狀態時，機體對毒藥的敏感性降低。其次，與機體肝腎功能強弱也有關，如肝腎功能不足，解毒、排洩能力下降，則易於中毒。此外，寒冷、營養不良、過度疲勞等因素可以降低機體排洩器官的功能，降低機體的防禦能力和處理毒性成分的能力，故易致中毒。

5 其他因素

影響中藥毒性的因素還有很多，有研究[17]總結認為用藥是否對證、劑量大小、藥材品種、藥材質量、炮製、給藥途徑、劑型與製劑工藝、配伍、服藥方法、患者個體差異等均為影響中藥毒性的重要因素，尚有待進一步探討。需要說明的是，影響和控制附子毒性的因素眾多且各有其特點，任何單因素控制方法都不能完全達到安全、有效用藥的目的，必須採取多因素綜合控制的方法。

附子：為毛茛科植物。主產於四川、湖北、湖南等地。

附子是夏至至小暑間採挖，…。並按不同規格的要求進行加工。如鹽附子：用膽巴水、食鹽反覆浸泡，至附子有食鹽結晶附著為止，…。黑附片：…，用紅糖，……至不麻舌，……蒸熟；白附片……。

附子：

（性味、歸經）辛、甘、大熱。有大毒。歸心、腎、脾經。

（功效）回陽救逆，溫腎助陽，祛寒止痛。

附子的毒性是含烏頭鹼、次鳥頭鹼等多種生物鹼。

附子的常用量是3一15克。作煎劑應用應先煎30一60分鐘，去其麻味(防止或減輕其毒素，夲品煎法不當或用量過大，可引起中毒（中毒先有唇舌發麻、噁心、手足發麻，繼之運動不靈、嘔吐、心慌……呼吸緩慢……等等。……嚴重的可能突然而死亡。(孕婦禁服，陰虛火旺忌用。)

在日常應用附子，必須嚴格控制用量，而且是應用經過嚴格炮製好的附子……，防止一切中毒事故。水平有限，不足請諒。