下肢

骨折

深靜脈

脂肪栓塞綜合徵起病急驟，致死率高。是以呼吸和中樞神經功 能障礙、面板淤斑症狀為主要表現的一類綜合徵。其大部分神經缺失症狀是短暫而可逆的。有研究表明，未合併併發症的股骨骨折患者脂肪栓塞綜合徵的發病率很低，有合併症的患者脂肪栓塞綜合徵的發病率會有所增加，特別是合併休克時。脂肪栓塞綜合徵在兒童較成人更為罕見，可能與其骨髓成分之間的差異有關。其發病機 制不詳，目前主要有以下5種學說:內漂浮學說;脂肪酶學說;遊離脂肪酸學說;休克和凝集學說;全身性栓塞形成學說。

脂肪腦栓塞好發於骨折及術後2~3天，發病率低，國內外報道罕少.中樞神經功能障礙表現不典型，易延誤診療。出 現症狀4 h後行頭顱MRI檢查示T1加權像相對不敏感並且不典型，T2加權像示相對對稱點片狀高訊號，邊界模糊，中腦橫斷位可示為倒“八”字形狀(這種變化為病灶融合所致，可持續2周為其特徵性表現。由於MRI可隨著臨床症狀的改 善而改善。可協助分析脂肪栓塞綜合徵的腦損害和判斷預後，因此頭顱 MRI可作為脂肪栓塞綜合徵早期診斷指標。其發病機制曾認為是呼吸 功能不全所致的低氧血癥或顱內高壓。

目前脂肪栓塞綜合徵只能給予對症及支援治療。因此針對該病要以 預防為主。(1)搬運前要對骨折部位行夾板外固定，減少脂肪 進入血液的量;(2)有研究證實牽引治療、手法復位、術中擴 髓、脊柱融合術、脊柱椎弓根螺釘、骨水泥也可誘發脂肪栓塞綜合徵，因 此實施外科治療時應謹慎;(3)積極糾正休克，併發休克時會使脂肪栓塞綜合徵的發病率大大增加，因此此措施是預防脂肪栓塞的重 要手段;(4)患者入院後囑患者和其家屬儘量減少搬動患肢， 並給予擴容和改善微迴圈等治療預防病情惡化。

栓塞的原因

栓塞是骨折常見併發症。分為脂肪栓塞和血栓栓塞。

1.脂肪栓塞。

脂肪含量豐富的長骨骨折，手術原因及含有脂肪的軟組織損傷。都會導致脂肪進入血管。可引起肺栓塞、腦栓塞及全身多臟器栓塞。

2.血栓栓塞。

①外傷不但引起骨折也會使血管壁損傷，血液容易形成血栓。

②外傷骨折導致機體出血。為了止血全身處於高凝狀態。血液容易凝固成血栓。

④受傷後肢體活動較少，血流慢，血細胞容易沉積。像黃河裡的沙子一樣。

血栓形成後引起區域性腫脹。但當脫落後順血流動容易導致肺栓塞、腦栓塞及其他臟器栓塞。

栓塞最大併發症引起臟器栓塞，肺栓最嚴重。有三分之二的都救不過來。

1.多發骨折合併臟器損傷時，出血較多，失血性休克導致死亡。

2.重要部位的骨折。如頸椎骨折損傷呼吸迴圈中樞導致死亡。

3.脂肪栓塞和血栓栓塞。栓子進入肺、腦等重要臟器。引起呼吸迴圈障礙死亡。

4.本來有心臟病、高血壓、糖尿病等基礎病。骨折加重病情。引起心梗、腦出血、腦栓塞等。

5.肺部和泌尿系感染。咳嗽咳痰，呼吸功能障礙。

6.褥瘡。骨折後長期臥床引起褥瘡。

骨折後不能只關注於骨折。一定要注意栓塞及併發症的發生。不能骨折癒合好了，人卻沒有了。隨著現在醫療技術的發展和醫生觀念的改變。併發症的發生比以前明顯減少。但是也不能完全避免。這需要家屬理解。

血管的栓塞有兩個因素，一個血栓形成，另一個是栓子脫落，常見的栓子有粥樣斑塊，贅生物，脂肪，空氣等。

骨折後為什麼會出現栓塞？

最主要的有兩方面，一方面是由於骨折後人體處於應激狀態，這種狀態會引起血液呈高凝狀態，容易導致形成血栓，如果腦動脈血栓形成會造成腦梗死的嚴重情況。第二個方面是由於人的骨髓含有脂肪顆粒，骨折後，脂肪顆粒可以進入血液迴圈，最常見的是引起肺栓，造成氣體交換障礙，嚴重者有可能迅速引起死亡。

另外，一些骨科手術比如髖關節置換術，就存在和骨折類似的情況，有可能引起脂肪栓塞，和骨折應激狀態一樣，很多大手術也會引起應激血液高凝狀態，所以對這一些手術醫生都會術後都可能會常規給予抗凝預防血栓治療。

骨折導致死亡的原因除了腦栓塞和肺栓塞外，還有可能是大出血致休克死亡；疼痛致神經源性休克；重度感染不能控制；特殊部位的骨折比如多發性肋骨骨折出現反常呼吸沒有得到救治；骨折的繼發性損害比如頸椎骨折導致高位脊髓受損等等情況。

肺栓塞是骨折患者的一種嚴重併發症，可以導致病情突然加重，甚至死亡，最常見於髖部骨折、四肢長骨骨折還有其他多發骨折。

骨折小碎片、骨髓內的脂肪顆粒等可以經破損的血管入血，隨血液迴圈到達肺動脈，引起肺栓塞，如果缺肺組織發生壞死，則稱為肺梗死。此外，創傷、術後長期臥床等可導致血液呈高凝狀態，血液粘滯度高，容易形成靜脈血栓，當突然劇烈活動或用力排便時，可使栓子脫落，發生肺栓塞。因此對於外傷骨折患者，禁忌隨意搬動、禁擠壓，請聽從專業骨科醫護人員的護理指導。

可以說，肺栓塞已經成為醫生執業中的重大風險，是醫療糾紛的重要原因。這位63歲的外傷患者，多發肋骨骨折伴有脾破裂，行脾切除術後病情穩定好轉，第13天自行下床上廁所後突發胸悶、大汗淋漓，搶救無效……後來申請了屍檢，發現肺動脈內大量血栓，明確為急性肺動脈栓塞。這一位是42歲男性，肱骨幹骨折術後第二天，發生了肺部脂肪栓塞，肺部暴風雪樣改變。不過這個患者經過及時治療，病情得到控制，康復出院了。

脂肪栓塞綜合症：長骨骨折、脂肪組織嚴重挫傷等可導致脂肪細胞破裂和釋出脂滴，進入血迴圈引起脂肪栓塞。脂肪肝患者上腹部受到猛烈擠壓、撞擊，也可使肝細胞破裂釋出脂肪滴進入血流。這一類患者的預後比較理想，隨著生命支援技術的進步，目前死亡率已經＜10%。

肺栓塞缺乏典型的症狀體徵，常常難以及時診斷。比較常見的症狀有：呼吸困難、胸痛、咯血等

肺栓塞最準確的診斷方法是螺旋CT增強掃描肺動脈造影（CTPA）。有時患者不能耐受此項檢查，也可採用Wells評分或Geneva評分，根據臨床可能性分級指導治療。

治療方面主要包括絕對臥床，呼吸支援，溶栓和抗凝治療。這些要根據患者的不同情況具體對待，建議聽從專業醫生的指導。

提起這個話題。說句心裡話，工作這麼多年。我在骨科病房值班時，最怕和最擔心的就是骨折後病人發生脂肪栓塞和下肢深靜脈血栓脫落後所致的肺栓塞。這兩種情況真的會死人的。

但很多老百姓就很不理解。認為骨折怎麼會死人，來時病人還好好的，怎麼一會就不行了呢？遇到這種情況，真是需要我們很多的解釋才能使患者家屬明白，也容易引起很多糾紛。

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骨髓內含有大量的血管和脂肪，脂肪栓塞就是骨折後脂肪細胞破裂和釋出的脂滴，經髓腔內破裂的靜脈進入血液迴圈引起臨床症狀。脂肪的栓子從靜脈流入右心房到右心室，然後進入肺動脈再到達肺，大的栓子就會引起肺動脈及其分支栓塞。小的栓子會透過血液迴圈到達身體各處，引起周身多器官的栓塞。其中腦組織最容易栓塞。肺栓塞發病後常出現突然發作的呼吸困難急促，心跳過速。腦脂肪栓塞常引起患者興奮、煩燥不安、譫妄和昏迷等症狀。病情重者可瞬間或者於1至3天死亡，治療效果不佳。

骨折後由於血管壁損傷，長期制動，血流緩慢和血液中凝血因子的增加會在深靜脈形成血栓，其中以下肢骨折常見。形成的血栓可以造成受傷肢體的腫脹，疼痛。如果脫落，同樣栓子會由深靜脈流肺動脈。造成肺動脈及其分支栓塞。導致人體死亡。

這就是骨折病人骨折為什麼會導致栓塞和死亡的原因。