1.狂躁型（典型）最常見。

這個型別又分為前驅期、興奮期和麻痺期。

前驅期持續1-4天，興奮期一般1-3天，麻痺期持續時間短，一般為6-18小時。 整個病程平均4天，一般不超過6天，超過10天的極為少見。

2.麻痺型（靜型）較少見。

這一型別以脊髓或延髓受損為主，患者沒有興奮期和典型的恐水錶現。

常以高熱、頭痛、嘔吐腱反射消失、小便失禁，然後出現各種癱瘓，比如肢體癱瘓、上行性脊髓癱瘓等，最終常常死於呼吸肌麻痺。這種型別的病程比較長，大約7-10天。

一旦被狗咬傷，要馬上到醫院處理傷口並接種狂犬疫苗。

狂犬病(Rabies)又名“恐水症”，是由狂犬病毒引起的以侵犯中樞神經系統為主的急性傳染病。本病是一種人畜共患疾病，人主要透過病獸咬傷而受染。主要臨床表現為恐水、畏風、嚥肌痙攣、進行性癱瘓等，病死率幾乎達100%。

【病因】

狂犬病毒為RNA病毒，屬彈狀病毒科。從自然條件下感染的人或動物體內直接分離的病毒稱“野毒株”或“街毒株”，具有致病力強，潛伏期長，能在腦組織和唾液腺內繁殖等特點。野毒株經連續在動物腦內多次傳代獲得的毒株稱“固定毒株”，具有毒力減弱，潛伏期縮短，對人和犬失去致病力，不能在腦組織和唾液腺內繁殖等特點，由於其仍保持免疫原性，故可製備疫苗。

狂犬病毒易被紫外線、季胺化合物、碘酒、酒精、甲醛、高錳酸鉀、昇汞、新潔爾滅等滅活，加熱56℃30～60min或100℃2min即可滅活，但低溫下(-70℃)或石炭酸(如來蘇溶液)不易使其滅活。

【診斷要點】

(一)流行病學

本病主要傳染源為狂犬，約佔80%～90%，其次為貓、豬、牛、馬等溫血動物。近年來國內有多次報道，“健康”的帶毒動物也可致人發病致死，而傷人的動物仍健康存活，但從其唾液中可多次分離到狂犬病毒，因此，如被動物抓咬傷後，不論動物是否健康均應高度警惕狂犬病。

人被狂犬病毒感染後的發病率僅為15%～30%，若及時處理傷口和接種疫苗後，發病率可下降至0.15%。發病的可能性還與咬傷部位(末梢神經分佈豐富的部位如頭、面、手等發病率較高)、創傷程度、被咬者的免疫力等因素有關。

(二)臨床表現

潛伏期為4天至9年或更長，通常為1～3個月，潛伏期的長短與病獸是否野生、傷口部位、免疫水平、傷口處理情況以及是否及時接種疫苗有關。

臨床可分為典型狂犬病(狂躁型)和麻痺型狂犬病(啞型或靜型)。麻痺型狂犬病較少見，約佔本病的2%～20%，以脊髓或延髓受損為主，無興奮期表現直接進入麻痺期，本型病程較長，可達10天左右。常見的是典型狂犬病(狂躁型)，臨床經過分為前驅期、興奮期及麻痺期3期，詳見表(2-8-6-1)。

(三)實驗室和輔助檢查

1.周圍血象

白細胞總數輕至中度升高，可達10×109/L～20×109/L，中性粒細胞佔80%以上，脫水嚴重時血白細胞可更高。

2.腦脊液

壓力正常或輕度升高，蛋白質稍增加，白細胞數常稍增多，很少超過200×106/L，以淋巴細胞為主，糖及氯化物正常。

3.抗原檢測

可用熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病毒抗原，標本為患者的腦組織塗片、唾液或尿沉渣塗片、角膜印片及面板切片(含毛囊)等，數小時內可得結果，陽性率約為40%。另外，應用斑點免疫結合法(DIA)，用單克隆抗體可檢測病毒的糖蛋白等。

表2-8-6-1 狂犬病的臨床分期

4.抗體檢測

可用中和試驗、補體結合試驗、ELISA法等檢測，由於患者發病後很快死亡，其早期血清檢出率一般不超過20%，因此，測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。

5.病毒分離

取病人的唾液、腦脊液、淚液接種乳鼠腦或透過乳地鼠腎傳代細胞(BHK-21)進行病毒分離，至少需一週才有結果，不適用於臨床。

6.病理檢查

取腦組織作切片染色，鏡檢可見內基小體。

一般認為，患者有明確的流行病學史，臨床症狀典型，即可診斷。實驗室檢查僅在特殊情況下使用，如治癒病例、可疑病例的確診等。

【急救與治療】

由於目前尚無明確有效的治療方法，其病死率達100%，故發病後以對症綜合治療為主，儘量減輕病人的痛苦。

1.嚴格隔離病人

防止唾液汙染，以防感染他人。

2.儘量使病房保持安靜

避免光、風、聲、水等刺激。

3.支援及對症治療

(1)保證熱量供給及儘量維持水、電解質及酸鹼平衡。

(2)興奮期時可交替使用大量的各種鎮靜劑以使病人保持安靜，儘量減輕痛苦，必要時可用苯妥英鈉0.25～0.5g/次，緩慢靜脈注射，4～6h可重複一次。

(3)高熱時可應用退熱劑及物理降溫。

(4)心動過速、血壓升高、心律失常等可用β受體阻滯劑心得安5～10mg/次，一日3次。

(5)腦水腫時可給予20%甘露醇250ml，快速靜脈推入以脫水治療。

(6)呼吸困難，必要時予氣管切開使用呼吸機，以保證供氧。

【預防】

由於狂犬病的病死率非常高，因此預防顯得尤為重要。

1.管理傳染源

以犬的管理為主。對進口動物進行檢疫，捕殺野犬，徹底消滅患病或帶毒的犬或貓，加強管理和免疫家犬，養犬應登記並注射獸用狂犬病毒疫苗。

2.傷口處理

徹底清創擴創，儘快擠出汙血，並用20%肥皂水或0.1%新潔爾滅(季胺類消毒液)反覆沖洗傷口，至少1/2h以上，力求祛除狗涎，但注意肥皂水和季胺類消毒液不能同時使用，沖洗後用75%酒精或2.5%碘酊反覆擦洗，傷口一般不予縫合或包紮以便排血引流。同時應注意預防破傷風及細菌感染。

3.狂犬病抗毒血清或免疫球蛋白的應用

患者若被咬傷頭頸部、手指或傷口較深、嚴重咬傷時，清創後最好在其四周和基底行區域性浸潤注射(皮下及肌肉)狂犬病抗毒血清或抗狂犬病免疫球蛋白。狂犬病抗毒血清用量為40U/kg (特別嚴重者可酌情增至80～100U);人抗狂犬病免疫球蛋白用量為20U/kg;馬抗狂犬病免疫球蛋白用量為40U/kg，若過量注射能抑制疫苗的免疫作用，同時應儘可能遠離疫苗接種部位。

狂犬病抗毒血清為免疫馬後獲得，注射前必須做過敏試驗。用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍(0.1ml抗血清加0.9氯化鈉注射液)，在前臂掌側皮內注射0.05ml，觀察30min，注射部位無明顯反應者，即為陰性;如注射部位出現皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，必須用脫敏法進行注射。脫敏注射法，可用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍，分小量數次作皮下注射，每次注射後觀察20～30min，第一次可注射1ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次2ml，如注射量達4ml仍無反應，可緩慢將全量注入。注意，門診病人注射抗血清後觀察至少30min方可離開。

4.預防接種

目前常用的狂犬病疫苗為經由Vero細胞株生產，經過滅活與純化製備的維爾博人用疫苗，具有二倍體細胞疫苗的優點，注後14日血清保護性抗體陽轉率100%，在國內廣泛應用。兒童和成人的免疫接種劑量是一樣的，0.5ml/次，全程5針，分別注射在第0、3、7、14和28天。對於嚴重咬傷或咬傷部位接近中樞神經，以及較晚就診者或有免疫缺陷者，根據具體情況在第0天應接種2針疫苗。在成人，疫苗應注射於上臂三角肌，在嬰幼兒，注射於大腿中部前外側肌肉，均不能注射於臀部區。

5.可疑暴露後的處理方法

對於可疑暴露後的處理方法見表(2-8-6-2)，另外當處理免疫反應低 下的病人，或暴露時間已超過48h者，WHO建議首針免疫劑量應加倍。

表2-8-6-2 可疑暴露後的處理方法

狂犬病在興奮狀態出現前大多數患者有低熱、嗜睡、食慾缺乏，少數有噁心、嘔吐、頭痛、背腰痛、周身不適等；對痛、聲、光、風等刺激開始敏感，並有咽喉緊縮感。具有重大診斷意義的早期症候，是已癒合的傷口部位及神經通路上，有麻木、發癢、刺痛或蟲爬、蟻走等感覺異常，約發生於80%的病例。