曾經就遇到過這樣的一個胸痛患者，測量血壓不高，才90/60mmhg，當時給它拉了一次心電圖，發現可能是右冠狀動脈問題，V1 導聯有點輕度抬高，當時診斷是血管堵在右冠動脈比較高的位置上，這種情況往往特別容易合併右室心梗，而且患者容易出現低血壓。

首先，我們都知道我們血液是一個體內迴圈，血容量不足就會導致人體血壓下降！而我們所說的右心梗，其實指的是下後壁心梗引起的右冠狀動脈堵死了，從而導致右室的收縮功能受損，那麼體內的血液就容易大量滯留在外周靜脈及毛細血管床，最主要的是我們人體的右心室從心臟整體上來說是屬於一種從屬地位，它的心室壁比較薄，主要作用並不是為我們心臟提供足夠的收縮壓力，而是為左心室提供充盁血量，以保證左心室的充盈壓。因此一旦右室功能受損，血液滯留，就導致右心室的血容量不來就不足，人體有效的迴圈血液也相對不足，這時候是不是應該擴充總體血容量，收縮血壓才對？才能提高右心室血容量吧。

其次，我們都知道硝酸甘油是鬆弛平滑肌，特別是以鬆弛血管平滑肌的作用最為明顯，可以舒張全身靜脈和動脈，但又舒張毛細血管後靜脈遠比舒張小動脈的作用要強。因此，這時候你再使用硝酸甘油擴張動脈，只會加重迴圈血量的缺失，使得血壓進一步降低，使人體更加危險。

最後，臨床上發現，不僅僅是右心室梗塞，即時是對左心冠狀動脈梗塞的患者，換句話說，只要是發生心肌梗死患者， 在血壓低，不是很高的情況下，是否使用硝酸甘油一直是存在爭議的。因為我們發現：硝酸甘油可以擴張病變狹窄的冠脈，它還可以擴張正常的冠脈，唯獨又不能擴張閉塞的動脈，而我們都知道心梗是血管的閉塞引起。所以有一部分認為：硝酸甘油不能改善梗死部位的血液供應，相反只會進一步加重梗死部位的缺血！因此，我們在指導一些基層或個人時候，都是建議碰到心梗患者，可以口服阿司匹林、氯吡格雷，大量輸液補充血容量，還有就是持續心電監護，儘快後送到專業的胸痛中心，現在很多醫院都設定了專門的胸痛中心！

右室心梗，是急性心肌梗死中的一種，一般是由右冠狀動脈閉塞所致，往往在臨床上同時合併有下壁或後下壁的心肌梗死。右室心梗既然是心梗中的一種，那麼其大多數治療方法就是普通的心肌梗死治療是一樣的。只是因為右室心梗有其一定的特殊性，從而使得用藥和治療方案中和普通心梗又有少許不同。

今天，咱們就來探討一下，右室心梗，為什麼不能使用硝酸甘油？其實不是不能，而是大多數情況下不能使用，硝酸甘油在特定情況下，右室心梗也未嘗不能使用，所有咱們主要探討的是右室心梗為什麼用硝酸甘油用的比較少？

一、右室心梗多合併低血壓

如果右冠狀動脈供血主要是右室的時候，心梗以右室梗死為主，臨床上可表現為嚴重的低血壓，因為硝酸甘油的禁忌症就是低血壓，所以此時就不能使用硝酸甘油了。右室心梗後的低血壓有幾種原因，一是因為右室的收縮功能受損，就使得體內的血液滯留在外周靜脈及毛細血管床，迴圈血量相對不足；二是因為右室心梗後極其容易合併房室傳導阻滯，傳導阻滯會使得心室率減慢，從而影響血壓。所以，右室心梗不使用硝酸甘油也就在情理之中了。

二、心梗後硝酸甘油作用有限

其實不管是右室心梗還是其他心梗，硝酸甘油的作用都很有限，因為閉塞的血管不管怎麼擴張，其都不可能因為擴張冠狀動脈而再通，就算是心梗後的溶栓和急診PCI也不能保證血管全部再通，何況使用硝酸甘油，再加上低血壓等情況，不使用硝酸甘油也在意料之中。

因此，下壁心肌梗死尤其是右室心梗時，硝酸甘油的使用就受到限制。其實不管是哪一種情況，適用不適用某一藥物都需要綜合考慮，硝酸甘油也是如此。

心臟上的冠狀動脈分為左、右兩支，分別起於主動脈的左、右冠狀動脈竇。其中右冠狀動脈一般分佈於右心房、右心室前壁大部分、右心室側壁和後壁的全部，左心室後壁的一部分和室間隔後 1/3。當右冠管腔出現 50% ～ 75%的狹窄時，休息時心臟供血上能得到滿足，而在運動後、激動時心臟耗氧量會增加，會引起心肌供血不足，當血管壁的粥樣斑塊破裂、糜爛或者出血後形成的血栓堵住血管時，就可以引發右心室的心肌梗死。

而右心梗死往往會是造成造成右心功能不為全，主要問題是體迴圈淤血，有效迴圈血量的降低，進一步導致肺迴圈的缺血，以及左心室充盈不足，使心排出量減少，導致血壓下降。若此時臨床使用硝酸甘油，會使肺靜脈擴張，搏出量進一步減少，有效迴圈血量進一步下降，造成冠脈血供進一步下降，加重心肌缺血，甚至發生休克，故不能應用硝酸甘油。

硝酸甘油的作用是鬆弛平滑肌，但以鬆弛血管平滑肌的作用最為明顯，硝酸甘油能舒張全身的靜脈和動脈，與動脈相比，硝酸甘油舒張毛細血管後靜脈的作用更強。而血液又儲存在貯靜脈及下肢血管，所以，使用硝酸甘油後，可以使靜脈擴張，迴心血量減少，降低了前負荷、心室的充盈度以及室壁肌張力。

故右室梗死時應在監測CVP的前提下迅速補液，以保證有效的血容量迴圈，避免心源性休克的出現。

這裡說的右心梗應該是右心室心肌梗死。

右心梗死也不是絕對不能使用硝酸甘油。只是右心功能的特性和硝酸甘油作用的特點，使得右心梗死時多數情況下不適宜應用硝酸甘油。

正常情況下，血液是從左心室射出進入主動脈，然後進入全身動脈，經過毛細血管彙集到靜脈系統，最後經過大靜脈回到右心。左心室射出的血液和迴流右心室進入肺動脈的血液是保持平衡的。這樣才能維持正常的血液迴圈。

所以，右心是接受全身靜脈迴流到心臟的血液、然後輸送到肺動脈的。肺動脈的壓力沒那麼高，右心射血到肺動脈不需要特別強的收縮力，所以右心室心肌比較薄，右心的負荷主要是容量負荷。當右室心肌梗死後，心肌就更沒力量收縮了。那推動血液迴圈的力量就要靠迴心血量，靠回到心臟的血液充盈心臟，推動血液迴圈。

硝酸甘油的作用是什麼？是擴張血管。可是，要知道硝酸甘油主要是擴張靜脈血管的。硝酸甘油緩解心絞痛、緩解心衰的一個作用機制，就是擴張靜脈，減少迴心血量，從而減輕心臟的負荷，減少心室血液充盈時的張力（減少心室腔內對心室壁的壓力），這樣也可以改善心肌本身的供血（心臟是從心外膜向心內膜供血的）。

但是，在右心梗死時，本來心肌就沒有收縮力了，要靠迴心血液的充盈推動迴圈、保證灌注，這時候如果給予硝酸甘油，就會擴張靜脈，血液就會滯留在靜脈系統，回到右心的血液就不夠充足，繼續迴圈的血量也會減少。這樣，就加重了原本右心室梗死、推動血液迴圈不足的問題，導致進入肺迴圈的血量進一步減少，心臟的射血也就隨之減少。

心臟射血減少，就會導致血壓降低，全身灌注不足，就會出現或加重心肌梗死帶來的低血壓、出現休克、全身其他臟器如腎臟等因為灌注不足而缺血。

所以，右心（室）心肌梗死時，治療原則是需要擴張容量的，這樣保證右心能夠充盈，能夠有足夠的血液進入迴圈。

所以，右室心肌梗死時一般不適宜使用硝酸甘油。

網上流傳過一段當發生急性心肌梗死的時候，急救方法之一就是含服硝酸甘油！

問題1:含服硝酸甘油對於緩解正常，以及通血管意義不大。

問題2:急性右室心肌梗死，不能使用硝酸甘油。

因為急性右室心肌梗死會發生低血壓，而硝酸甘油又會降低血壓，所以當急性右室心肌梗死的時候，如果再用硝酸甘油會加重低血壓。

這也是為什麼急性心肌梗死急救時先要做一個心電圖，測量一個血壓才能確定怎麼治療。

所有的心肌梗死都要第一時間抗血小板＋抗炎穩定斑塊，也就是要給阿司匹林＋替格瑞洛/氯吡格雷，給他汀口服。

儘快打通血管，除此之外，急性右室心肌梗死的治療和其他心肌梗死的治療不同之處在於，急性右室心肌梗死需要大量輸液，這樣才能改善低血壓狀態，就診休克。而且越早越快輸液越好。

每個使用硝酸甘油的醫生腦子都有一個列表，其中清清楚楚寫著“青光眼”禁用。

2、顱內壓高

對於很多存在顱壓升高的患者來說，不能使用硝酸甘油，因為硝酸甘油擴張頭部血管，造成病情的加重。

3、肥厚梗阻性心肌病

梗阻的肥厚性心肌病患者，使用硝酸甘油後降低心臟後負荷，使左室充盈進一步下降，左室泵血減少，梗阻加重，也使左室泵血減少，病情惡化。

硝酸甘油確實是心絞痛發作時最有效的急救藥物，但一定要用對，用對了治病，用錯了致病！