冠心病合併心衰，主要的原因還是由於冠狀動脈粥樣硬化引起的血管狹窄或閉塞，導致心肌的缺血壞死，心肌功能喪失，以致於不能很好地泵血，滿足全身迴圈的需要——心力衰竭了。

心肌缺血，可以使一部分心肌壞死，一部分心肌“冬眠”（因為養分不足），壞死的心肌會長瘢痕（心肌纖維化），這樣心肌收縮和舒張的能力就減弱了；心臟功能減退，心臟內的壓力、負擔就會增大，心臟就會擴大；心臟擴大後心髒的門（心瓣膜）就顯得小了，關不嚴、關不上了（牽引瓣膜的乳頭肌缺血也會影響）；瓣膜關閉不全後收縮時擠出去的血液會反流，來來回回加重心臟負擔，就成了惡性迴圈。因此，有一種心肌病叫做缺血性心肌病，就是由於冠心病，心肌缺血引起來的，病人心臟擴大，心力衰竭。可以發作心絞痛，還可以發生心律失常、心臟里長血栓等。

心肌梗死就更容易導致心衰了。以前說過，心肌細胞壞死後不能再生，這部分壞死的地方就是長瘢痕，纖維化，醫學上叫做心肌（室）重構（塑）。重塑後的心肌變薄、喪失收縮功能，心臟收縮時這部分心肌不收縮。如果梗死的部位在左心室，面積又大，壞死心肌可以在心臟收縮的時候被擠出去（反常收縮），醫學上叫做“室壁瘤”形成。這樣，心肌梗死的面積越大對心功能的影響就越大，越容易發生心衰。

在心肌缺血壞死以及心衰後，機體是要進行修復的。但這時會啟用身體裡的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）。這個系統啟用後會加重心肌的纖維化和身體裡的水鈉瀦留，心衰時身體裡的交感神經系統也會被啟用的，會刺激心跳加快、收縮力加強，但這樣無疑會加重心臟負擔。

【那麼，怎樣預防心絞痛、心梗病人的心衰呢？】

當然首先是要預防冠心病。

不發生冠心病、心絞痛、心肌梗死最好。那就要預防冠狀動脈粥樣硬化，預防引起冠心病的各種危險因素。直接上個圖，就不贅述了。

對於已經發生冠心病、心絞痛、心梗的患者，主要是要改善心肌供血。

改善心肌供血的方法有藥物，包括傳統的硝酸酯類、鈣拮抗劑以及β受體阻滯劑之類，還有非硝酸酯類的尼可地爾、改善心肌代謝的藥物如曲美他嗪等，當然還有抗血小板藥；有冠脈介入和搭橋手術治療（當然有各種適應證和手術時機的要求），在不穩定心絞痛發作和急性心肌梗死的視窗期應該及時做，慢性期經過評估該做也做，因為可以挽救一部分缺血心肌；還有心臟康復治療等。

對於冠心病心衰的防治，選藥中最主要的有三大類，謂之“金三角”，這是心衰的基本藥物治療（當然還要根據病情和病人的耐受情況，一切在醫生指導下進行哦！）。

第一類，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，就是降壓藥中的“普利”類）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，也是降壓藥中的“沙坦”類）。這些藥是可以抑制心室重塑的，因此可以改善心功能。

第二類，β受體阻滯劑（就是降壓藥中的“洛爾”類）。可以減慢心率，降低心肌的興奮性，可以抗心律失常、預防猝死，對改善心功能有益。雖然初期對心肌收縮力有抑制，但是用的時間長了，可以使β受體上調，抑制作用就被抵消了。

第三類，醛固酮拮抗劑。常用的是螺內酯，還有依普利酮（國內好像還沒上市）。螺內酯其實是個老藥，又叫“安體舒通”，也屬於保鉀利尿劑，早先主要用於肝硬化病人。前面說的RAAS系統中最後一個環節就是醛固酮，螺內酯就拮抗醛固酮的，並且減少水鈉瀦留，因此改善心衰。

除了上述以外，還有其他多種藥物。病人的管理也很重要。其中很重要的一點是要避免加重心臟負擔，控制病人的水、鹽入量和總入量很關鍵。

冠心病合併心衰，今天，我們一起來學習一下心衰的治療。

其實，心衰的治療分為兩個方面，改善心衰症狀及改善心衰預後治療，而改善症狀的藥物咱們就不再贅述，因為有症狀的時候，大多數都去醫院了，醫生自會安排。今天，咱們著重講述的是改善心衰預後的藥物有哪些？

一、ACEI/ARB

ACEI/ARB類藥物，有明確的循證醫學證據，證實其可以使得冠心病心衰改善預後，所以，如果沒有禁忌症，都需要口服這類藥物。但因為ACEI/ARB本身就是降壓藥，所以，對於血壓太低的患者，其可能就會不能耐受或者不能使用。

二、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑，也是改善心衰預後的金三角之一，所以，在沒有禁忌症的情況下，β受體阻滯劑也是需要使用的。但β受體阻滯劑會減慢心率，降低血壓，所以對於心率已經很慢的患者，或者血壓已經很低的患者，或者是其他不能耐受的患者，需要謹慎使用。

三、醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑，也是金三角的一員，在沒有禁忌症的情況下，醛固酮受體拮抗劑也需要使用，但醛固酮受體拮抗劑主要的副作用就是乳房發育和乳腺疼痛，這類患者需要謹慎使用。

四、ARNI

ARNI又稱腎素血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，是一位新晉網紅，在歐洲和幾家西方指南中，其地位不斷攀升，被譽為心衰治療的又一神藥。但其也有降壓的作用，所以，低血壓的患者需要謹慎使用。

五、竇房結功能抑制劑

竇房結功能抑制劑的主要代表藥物是伊伐佈雷定，也是有明確證據可以改善心衰預後的藥物。但其主要適用於竇性心律，而且β受體阻滯劑使用後心率仍然不能達標的患者，對於心率緩慢的患者，使用就非常困難。

改善心衰預後的藥物，主要是這五類，但並不是每個病人都能耐受和使用，需要根據實際情況來判斷。

心絞痛和心梗都是冠心病，冠心病的全稱叫做冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈是專門給心臟供血供氧的，現在這個血管硬化了，導致供血供氧不順暢，就會導致心臟缺血缺氧，那麼心臟功能就會障礙，所以叫做“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，簡稱冠心病。

冠心病的病人，因為冠脈硬化狹窄，在病人活動的時候，心跳加快，心肌需要更多的氧氣，這個時候冠脈可能來不及提供那麼多血液和氧氣（因為狹窄，類似高速公路塞車一樣），那麼心臟就會缺血缺氧，缺血缺氧會導致無氧酵解，產生很多乳酸，這些乳酸刺激了神經，就會引起心臟疼痛，這種疼痛部位在心前區，好像石頭壓住胸口一樣，我們稱之為“心絞痛”。

而如果冠脈不僅僅是狹窄，而是因為有血栓形成導致血管完全堵塞了，那麼靠這條血管供血供氧的心肌就會徹底得不到血液供應（類似高速公路塞車塞死了，完全過不去一個道理），那麼心肌細胞就會壞死，壞死的時候一樣會出現心絞痛，但程度更劇烈，而且可能出現心功能障礙，表現為呼吸困難、血壓低等，我們把這個情況稱之為心肌梗死。

心肌梗死是比心絞痛更嚴重的。

這部分病人如何預防心衰呢？所謂的心衰，就是心功能衰竭。

第一：要預防冠心病的發生。冠心病的發生跟高血壓、高血脂、高血糖有關，所以要控制好血壓、血糖、血脂。

第二：冠心病發生之後，要及早治療，要堅持適當的運動鍛鍊，藥物必須要用，目前治療冠心病最有效的幾個藥物是阿司匹林（或者氯吡格雷）、倍他樂克、普利類降壓藥物、螺內酯等，這幾個藥物有些是抗血小板聚集（不讓血栓形成，減少心梗發生）、有些是降低血壓的同時能夠保護心臟的（普利類降壓藥，比如依那普利）、有些是利尿劑改善心功能的同時保護心臟的（比如螺內酯）、有些是降低心率減少心肌氧氣消耗從而保護心臟的（倍他樂克）。這些都是好的藥物，如果沒有禁忌症，都應該長期服用。

第三：如果冠心病病情嚴重，發生了心肌梗死，需要放支架，那就放支架，否則會發生嚴重的心力衰竭而致死。

第四：部分病人可能不適合放支架，只能做冠脈搭橋手術的。

綜上所述，要預防心衰，就要從根本做起，首先去預防冠心病的發生，一旦發生冠心病要及早治療。

冠心病合併心衰，非常常見，冠心病是心臟病家族中曝光率最高的一位，而心衰是所有心臟病家族成員晚期都可能出現的結局。

唯一的預防方法就是及時治療，心絞痛、心梗一天沒有得到控制治療，一天就有心衰的可能，在患病期間，請保證積極樂觀的心態，不要過於悲觀，否認會使得治療效果事倍功半。

在現在醫學裡，心衰的藥物選擇其實就是心衰的治療方案，因為對於心衰患者來說，沒有什麼特別有效的治療方案，只能透過藥物進行控制。

心衰治療金三角=血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+醛固酮受體拮抗劑+β受體阻滯劑

想要透過藥物將心衰控制，按醫囑服藥是一方面，另一方面也需要堅持休養，適當運動，勞逸結合，持久的信心。

神經調控！

這是基於脊柱病變導致神經興奮遞質增加，異常放電，使血管持續痙攣收縮，讓血液流速變緩，心肌缺血，加重心臟負擔，損害心臟正常功能，出現心衰。

首先對脊柱基礎病灶進行治療，然後透過神經調節解除神經興奮性，重新擴張狹窄收縮的血管，恢復心臟正常功能，使心衰患者恢復健康！