腹水常見病因，結核性腹膜炎 肝硬化腹水

腫瘤性腹水

如果腹水找脫落細胞可以發現腫瘤細胞，

或者患者有消化系統腫瘤伴有腹水

而腹水沒有其他原因解釋

代表腹腔內有腫瘤廣泛轉移，屬於腫瘤晚期

腹水是腫瘤晚期的標誌嗎？這個問題首先取決於腹水是什麼引起的，如果這個腹水根本就不是腫瘤引起的，那就是說，跟腫瘤無關，當然不表示腫瘤晚期，比如，有的人得了某個癌，但同時又合併肝硬化，肝硬化可能會有腹水，沒得癌症的人如果有肝硬化，有的人也可能會有腹水，跟癌症無關，自然也就不影響癌症的分期，兩碼事。

如果這個腹水是腫瘤引起的，比如，胃癌引起腹水，肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌等都會有腹水，這種癌症引起的腹水，通常是血性的，要確診得從腹水中找到癌細胞。癌症不控制，腹水不可能控制，癌症控制了，腹水就控制了。這種情況，有腹水通常就表示這個癌症已經是晚期了，基本上沒有例外，不過，卵巢癌有腹水也是3期，不是最後一期（4期），可以行減瘤術，術後行化療，預後相對來說比其他癌症似乎要好一些，像胃癌，腸癌如果有腹水，基本是不能做手術的。當然，對化療高度敏感的淋巴瘤，如果合併腹水，化療有效的話，腹水可能消退，預後有時也是不錯的。所以，要看具體情況。但總體上，有癌性腹水的癌症預後不好。

腹水是腹腔內液體的病理性積聚。臨床實踐中遇到的腹水患者, 其病因複雜多樣, 其中肝硬化門脈高壓症是腹水形成的主要病因之一, 佔所有腹水成因的75%, 其餘原因包括惡性腫瘤 (10%) 、心力衰竭 (3%) 、結核 (2%) 、胰腺炎 (1%) 或其他少見的原因。一、肝源性腹水

1、肝硬化性腹水：肝硬化是由不同病因長期作用於肝臟引起的慢性、進行性、瀰漫性肝病, 常見病因有病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。肝硬化會導致門脈高壓, 而腹水是肝硬化門脈高壓症最常見的併發症之一, 約50%代償期肝硬化患者10年內會發生腹水。腹水不但影響患者的生活質量, 而且增加了自發性細菌性腹膜炎、上消化道出血、腎功能衰竭或肝性腦病等風險, 是預後不良的徵象。

2、非肝硬化性腹水：腹水可由非肝硬化性門脈高壓引起, 原因可分為竇前性和竇後性。常見病因為:

（1）竇前性所致的門脈高壓：最常見的原因是門靜脈系統血栓形成, 無論血栓的起源、位置、性質如何, 均可導致腹水。7%門靜脈血栓患者會出現腹水。其他原因包括血吸蟲病]、先天性肝纖維化和特發性門脈高壓症等。

（2）竇後性所致的門脈高壓：常見原因為布加綜合徵, 又稱為肝靜脈阻塞綜合徵, 主要見於骨髓增殖性疾病、凝血障礙或全身性疾病。腹水是最常見的臨床表現, 發生率約為83%, 且腹水蛋白濃度超過25 g/L。近年來, 中國肝小靜脈閉塞症報道漸多, 其臨床表現以腹水為主, 同時伴有不同程度的肝腫大和肝功能異常, 患者多有明確的服用土三七史。

二、腫瘤性腹水：惡性腹水是第二大常見的腹水原因, 腹水中常富含蛋白質。

1、實體瘤：很多實體瘤可產生腹水, 常見的為胃癌、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌等。消化系統來源的惡性腫瘤最多見, 其中又以胃癌佔多數;其次是婦科惡性腫瘤, 其中以卵巢癌佔多數。在8%~22%惡性腹水患者中, 其原發腫瘤不明確。腫瘤性腹水的發病機制複雜, 可能為腫瘤侵襲使得毛細淋巴管重吸收障礙, 腫瘤分泌過多的血管內皮生長因子 , 增加毛細血管的通透性。在肝臟多發轉移瘤患者, 肝功能衰竭和門脈高壓可促進腹水的形成。

2、血液系統疾病：血液性腫瘤, 特別是伴有淋巴系統疾病時, 常合併腹水。但骨髓增殖性疾病合併門靜脈血栓形成為少見的腹水原因。

3、間皮瘤：間皮瘤可發生腹水。

4、腹膜粘液瘤：該病罕見, 患病率為1/100萬, 表現為複發性隱匿性粘液性腹水, 最常見的腫瘤為闌尾腫瘤, 也見於卵巢腫瘤。因腹水錶現為粘液狀, 也稱為腹膜假粘液瘤。

右心衰竭和縮窄性心包炎導致靜脈迴流受阻, 使腔靜脈及其屬支壓力升高, 肝臟淤血, 門靜脈迴流受阻, 從而促使腹水的產生。

因腎臟疾病使尿蛋白增加, 血清蛋白丟失嚴重導致水腫, 腹水是全身性水腫的一部分。因此, 腹水中缺乏蛋白質。在進行血液透析, 尤其是患有潛在肝臟疾病的患者, 發生腎性腹水的風險增加。血液透析所致腹水的發病機制和原因目前尚不清楚, 但可能是由於液體滲出和吸收障礙之間的不平衡所致。

由於膽管和胰腺的炎症和/或被破壞而發生膽汁性或胰源性腹水, 多見於外傷、急慢性胰腺炎, 也可見於胰腺假性囊腫破裂。

1、結核性腹水：90%結核性腹膜炎可發生腹水。由於人口流動、免疫抑制劑的應用和艾滋病的流行, 結核性腹膜炎發病率呈現上升趨勢。腹水是結核累及腹部最常見的表現, 其機制多為肺結核腹膜播散, 其次是來源於腸道或輸卵管結核。

2、非結核性感染性腹水：多見於自發性細菌性腹膜炎, 常見細菌為大腸桿菌, 其他細菌如沙門氏菌和布魯氏菌。其他病原體包括寄生蟲, 如絲蟲病和蛔蟲病, 絲蟲病可致乳糜樣腹水;衣原體透過性傳播感染, 導致盆腔感染和腹水的形成。

七、結締組織病

結締組織病是腹水不可忽視的原因, 其中系統性紅斑狼瘡是最常見的原因, 8%~13%病例有腹水或漿液性滲出。機制可能為腸繫膜或腹膜血管炎、感染、器官穿孔、區域性缺血、腎病綜合徵、狼瘡性腹膜炎、縮窄性心包炎等。

嚴重的蛋白質能量營養不良可伴有腹水, 改善營養狀態後腹水會緩慢消失。一般血清白蛋白低於30 g/L時, 導致血漿膠體滲透壓降低, 易形成腹水。

乳糜樣腹水為腹水中甘油三酯水平大於5mmol/L時形成的特殊形式的腹水。外觀呈乳白色。發生機制為: (1) 外部壓力阻塞淋巴管; (2) 擴張的腹膜後血管增加淋巴滲出; (3) 胸部創傷, 致淋巴迴流受阻。原發性乳糜樣腹水較罕見, 常見於淋巴管發育不良。繼發性乳糜樣腹水的原因多樣, 西方國家最常見的原因為肝硬化和惡性腫瘤, 特別是淋巴瘤, 約佔1/3;在發展中國家, 主要病因為肺結核和絲蟲病。創傷性乳糜樣腹水通常是醫源性的, 由腹腔淋巴管或腹膜後淋巴結清掃手術所致。在兒童, 乳糜樣腹水最常由淋巴管異常引起, 如淋巴管擴張症, 而惡性淋巴瘤阻塞或破壞淋巴管, 幾乎僅見於成人。通常, 肝硬化所致的乳糜樣腹水是由於腹部淋巴管高流量和壓力增高造成的。

[1]崔瑞冰,閻明.腹水原因解析[J].實用肝臟病雜誌,2018,21(05):657-660.

腹水是指腹腔內遊離液體的過量積聚，是體徵而並非一種疾病。正常腹腔有大約50ml左右液體，起潤滑腸道的作用，任何病理狀態下導致腹腔內液體量超過200ml即稱為腹水。產生腹水的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟疾病、腹膜病、腎臟病、營養障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移、卵巢腫瘤、結締組織疾病等。約80%的腹水病因為肝硬化，其次為腹膜炎症及腹膜本身的腫瘤或轉移癌。

良惡性腹水鑑別指標較多，主要有腹水常規、生化、腫瘤標記物等指標，但均為非特異性指標。為減少和避免判斷失誤還應結合臨床資料綜合分析，聯合檢測，不宜過分依賴某項指標。細胞學檢查是金標準，若腹水中找到腫瘤細胞即可明確診斷為惡性腹水。

惡性腹水是指惡性腫瘤累及腹膜或腹膜原發腫瘤所致的腹腔積液，最常見於消化道腫瘤及婦科腫瘤，預後差，臨床上，惡性腫瘤患者一旦出現惡性腹腔積液，即意味著病變已區域性轉移或全身擴散，是腫瘤晚期的標誌，消化道腫瘤引起的惡性腹腔積液預後最差，中位生存期僅3-5個月，胃癌和胰腺癌（1.4個月），結腸癌（4.7個月）；卵巢癌腹腔積液中位生存期在一年左右，所以，總體來說惡性腹水一年生存率<10%。如果是生殖系統腫瘤比如卵巢癌引起的，相對來說惡性程度低一些，對化療藥物也比較敏感，初次治療腹水控制率高，而其他癌性腹水治療非常棘手。排放腹水雖然可以迅速減輕腹內壓力，緩解心、肺、腎及胃腸道等的壓迫症狀，減輕病人的痛苦。但這種緩解只是暫時的，腹水會在短時間內迅速增長，反覆排放腹水反而會導致體液及蛋白質的大量丟失、水電解質紊亂、直立性低血壓，誘發肝昏迷等嚴重後果。

因此，排放腹水不能作為首選治法。對於個別患者，腹水影響呼吸功能及心腎功能等情況時，方可考慮腹腔穿刺放腹水，以減輕腹腔內壓，增加腎血流量，暫時改善呼吸功能及心腎功能，在排放腹水後，應給予腹帶加壓包紮腹部，防止腹腔內壓銳減，出現低血壓等不良反應，放腹水後還要補充白蛋白。惡性腹水引流後還需要灌注藥物已控制腹水增長，可以灌注的藥物種類繁多，目前無標準治療方案，也缺乏大樣本、隨機、對照研究，總體療效有限，各有優缺點，隨著分子靶向藥物的興起，分子靶向藥物在惡性腹水中也將起著越來越重要的作用。