狂犬病的預防與治療

狂犬病病原學 狂犬病(rabies)又名恐水(hydrophobia)，是由狂犬病毒所致。

人狂本病通常由病獸以咬傷方式傳給人。本病是以侵犯中樞神經系統為主的急性傳染病。臨床表現為特有的恐水、怕風、恐懼不安、嚥肌痙攣、進行性癱瘓等。病死率幾乎達100％。 狂犬病毒形似子彈，屬彈狀病毒科(Rhabdoviridae)，一端圓、另一端扁平，大小約75×180n19，病毒中心為單股負鏈RNA，外繞以蛋白質衣殼，表面有脂蛋白包膜，包膜上有由糖蛋白G組成的刺突，具免疫原性，能誘生中和抗體，且具有血凝集，能凝集雛雞、鵝等紅細胞。病毒易為紫外線、季胺化合物、碘酒、高錳酸鉀、酒精、甲醛等滅活，加熱100℃2分鐘可滅活。耐低溫，一70℃或凍幹置O一4℃中能存活數年。在中性甘油中室溫下可儲存病毒數週。病毒傳代細胞常用地鼠腎細胞(BHl-21)、人二倍體細胞(W1-38)。 從自然條件下感染的人或動物體內分離得的病毒稱野毒株或街毒株(street strain)，特點為致病力強，自腦外途徑接種後，易侵入腦組織和唾液腺內繁殖，潛伏期較長。固定毒株(fixed strain)是街毒株連續在家兔腦內多次傳代獲得的毒株，特點為毒力減弱，潛伏期縮短在1周左右，對人和犬失去致病力，不能侵入腦和唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，可供製各疫菌。

流行病學

(一)傳染源本病主要傳染源是狂犬、人狂犬病由其傳播者約佔80％一90,其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸等溫血動物。犬狂犬病已被控制的地區和國家則以野生動物如狼、狐狸、臭鼬(黃鼠狼)、浣熊等為主。在南美洲還有帶病毒的吸血蝙蝠，是當地重要傳染源。患者唾液中含有少量病毒，但人傳人例子甚少。近年國內報告外觀健康家犬帶毒率平均為14．9％(8％一25％)。印度報導1例為家犬所傷死去的兒童狂犬病者，該家犬健在4年之久，並13次從其唾液中分離到狂犬病毒。

(二)傳搏途徑病毒主要透過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和面板而入侵。少數可透過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。

(三)易感性人被病犬咬後的發病率約為15％一30％，被病狼咬傷後為50％一60％。若及時傷口處理和接種疫苗後，發病率可降為0．15％左右。與發病有關因素有：

1.咬傷部位如頭、面、頸和手指、會陰部粘膜等末梢神經分佈豐富部位，或嚴重咬傷(指上述部位多處咬傷、或組織撕裂，大量出血)，因潛伏期短，易發病；

2.傷口無處理或處理不當；

3.未及時全程注射狂犬疫苗；

4.被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。該病全年均可發生，多發季節各地不同，以春夏或夏秋季稍多。患者男多於女，以農村青少年較多，與接觸動物多有關。

發病機制與病理解剖 狂犬病毒自面板或粘膜破損處入侵人體後，對神經組織有強大的親和力，可分三個階段：

1.組織內小量增殖期：病毒先在傷口附近的肌細胞內小量增殖，在區域性可停留1—2周或更久(至少需72小時)，再侵入近處的末梢神經。

2.侵入中樞神經期：病毒沿神經的軸索漿向中樞神經作向心性擴充套件，以每小時3mm速度，至脊髓的背根神經節再大量繁殖，入侵脊髓並很快到達腦部。主要侵犯腦幹、小腦等處的神經細胞，一般不進入血流。

3.向各器官擴散期：隨後病毒從中樞神經向周圍神經擴充套件，侵入各器官組織，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經上皮等處病毒量較多。由於迷走、舌咽及舌下腦神經核受損；致吞嚥肌及呼吸肌痙攣，可出現恐水；吞嚥和呼吸困難等症狀。交感神經受累時可出現唾液分泌和出汗增多。迷走神經節、交感神經節和心臟神經節受損時，可引起病人心血管功能紊亂或猝死。 病理變化主要為急性瀰漫性腦脊膜炎，以大腦基底面海馬迴和腦幹部位(中腦、橋腦和延髓)及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫、微小出血等。鏡下腦實質有非特異的神經細胞變性與炎性病變，如血管周圍單核細胞浸潤等。具特徵性病變是嗜酸性包涵體，稱內基小體(Negri body)，為狂犬病毒的集急落，在神經細胞的胞漿內，呈圓形或橢圓形，直徑3—10um，該小體體積大小懸殊，染色後呈櫻紅色，具有診斷意義，最常見於海馬及小腦Purkinje細胞中。

臨床表現

潛伏期長短不一，5日至19年或更長，一般為1—3個月。狼、狐等野生動物咬傷者潛伏期短。由於病毒毒力強及入侵量大，傷口靠近頭部，或患者年老體弱者，其潛伏期均相對較短。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能為發病誘因。臨床可分為狂躁型及麻痺型兩型。中國常見為狂躁型，臨床經過可分為3期。

(一)前驅期常有低熱、倦怠、頭痛、噁心、全身不適，類似感冒，繼而出現恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在癒合的傷口及其神經支配區有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺，為最有意義的早期症狀。本期持續2—4日。

(二)興奮期表現為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水；怕風；發作性嚥肌痙攣。體溫常升高(38—40℃)。恐水為本病的特徵，但不一定每例都有，典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時均可引起咽喉肌嚴重痙攣。患者對外界多種刺激也可引起嚥肌痙孿，如怕風、怕光、怕聲。常因聲帶痙攣伴聲嘶；說話吐詞不清，嚴重發作時可出現全身肌肉陣發性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發紺。患者交感神經功能常呈亢進，表現為唾液分泌增多出現大量流涎、亂吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升；但神志多清晰，少數病人可出現精神失常，幻視幻聽等。本期約1—3日。

(三)麻痺期思者肌肉痙攣停止，進入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進入昏迷狀態。最後因呼吸、迴圈衰竭死亡。該期持續時間較短，一般僅為6-18小時。本病全病程一般不超過6日。除上述狂躁型外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痺型(靜型)；該型中國少見，在印度、泰國較常見(約佔總數1/3)。該型患者無興奮期和典型的恐水錶現，常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失和尿失禁，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痺，最終因肌肉癱瘓而死亡。早期在叩診胸肌、二頭肌可見被叩肌肉隆起，出現水腫，數秒後漸平復。患者毛髮豎立。該型在亞洲多由犬、貓傳播，南美洲由吸血蝙蝠咬傷或吸入其含毒氣溶膠可致此型。犬狂犬病發病初期有行為改變、尾巴下垂、無精神、進食少、對主人冷淡等。約2日後進入興奮狀態，吠叫聲改變，亂竄，走路時低頭夾尾直走，常突然咬人和亂咬其它動物，吞食異物，不認熟人，舌頭伸出，大量流涎，後發展為後肢麻痺，死於呼吸中樞麻痺。從發病至死亡約3-7日。豬發病後2—3日死亡。

實驗檢查

(一)周圍血象及腦脊液白細胞總數輕至中度增多，中性粒細胞佔80％以上。腦脊液細胞數及蛋白質可稍增多，糖及氯化物正常。

(二)病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結果。

(三)內基小體檢查均於死後進行，取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢找內基小體，陽性時可確診。

(四)免疫學檢查應用熒光抗體法可在腦組織塗片或患者唾液和尿的沉渣、角膜印片等查病毒抗原，數小時內可得結果，陽性率約40％。近報告ELISA的陽性率與熒光抗體法相近，但方法簡便。其他尚有單克隆抗體檢測病毒的糖蛋白等。測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由於患者發病後很快死亡，其早期血清檢出率一般不超過20％。

診斷與鑑別診斷

依據有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。出現典型症狀如恐水、怕風、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。麻痺型者出現肌水腫體徵和毛髮豎立等可與感染性多發性神經炎區別。確診有賴於檢查病毒抗原，或屍檢腦組織內基小體。 本病尚需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑑別。破傷風有牙關緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無恐水症狀。病毒性腦膜腦炎多有早期意識障礙和腦膜刺激徵。脊髓灰質炎無恐水，無痙攣性抽搐等興奮期症狀。接種狂犬病疫苗後，偶可出現發熱、肢端麻木、運動失調、各種癱瘓等稱疫苗腦炎或疫苗多發性神經炎，與本病麻痺型不易區別，但前者經停止接種，採用腎上腺皮質激素後多可恢復，其血清和腦脊液中90％出現狂犬病毒中和抗體，而麻痺型僅15％出現該抗體。 冶療 臨床曾應用多種新藥如。a-干擾素、阿糖腺苷、轉移因子和大劑量人抗狂犬病球蛋白治療，均告失敗。其病死率達100％。WHO近也否定國外3例報道治療成功患者的狂犬病診斷。 目前發病後以對症綜合治療為主，包括：1.隔離病人，防止唾液汙染，儘量保持病人安靜，減少光、風、聲等刺激，狂躁時用鎮靜劑。2.加強監護治療，包括給氧、必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用B-受體阻滯劑或強心劑。有腦水腫時給予脫水劑

絕大多數人不小心，被狗抓傷或咬傷了。心急之下也不知該如何處理。我們可以參考以下方法進行救治:1、應在傷口上下5釐米處用布帶勒緊，用吸奶器（千萬不要用嘴去吸，以免狂犬病毒進入體內）將汙血吸出，然後用肥皂水沖洗傷口（時間不低於半小時）。咬人的狗應給予隔離，一旦確診為狂犬病毒，應立即處死（不得食用以免感染）；2、立即用清水徹底傷口約半小時，然後用燒酒沖洗傷口，再用2.5%-5%碘酒燒灼傷口（操作小心一點）。為止疼，應先滴入麻醉藥；3、除傷口觸及大血管外，一般禁止縫合和包紮；如隔衣咬傷，應立即換下衣褲煮沸消毒20分鐘左右或徹底洗淨暴曬。4、一切都處理完畢之後立即到最近正規（不是小私人診所）的防疫站進行注射狂犬疫苗。