長效降壓藥是在保證降壓效果的前提下，減少用藥頻次和數量，從而更好的配合藥物治療。高血壓存在個體差異，不同患者（甚至同一患者）血壓升高的時間段不同（大致分為早、午、晚、深夜），因此在用藥前最好做個24小時動態血壓監測，瞭解血壓波動曲線，指導用藥。因長效降壓藥基本是一天一次服藥，更應該在每天血壓高峰期最佳藥物濃度，達到最佳治療效果。所以一旦常規給藥效果不好，就要及時複診，在醫生指導下調整治療方案。

服用長效降壓藥3種，上午血壓低，下午血壓高，該怎麼辦？

天津市泰達醫院 李青

服用三種降壓藥血壓都不能達標，有可能是難治性高血壓，首先要查高血壓的原因，有沒有出現併發症；其次就是藥物的選擇出現問題。

我說一說降壓藥的選擇訣竅，那就是利尿、聯合、原研藥。

一、利尿

經常有原發性高血壓患者找我說，他用盡了所有的好藥，而且也聯合使用，可血壓就是降不下來。我讓他減鹽，並且簡單一片氫氯噻嗪片，可能不出一週就把血壓降了下來。

怎麼會這麼神奇呢？

我們的飲食普遍鹽攝入過多，就算是你自認為吃的不鹹，鈉的攝入也超標。世界衛生組織最新建議每日鹽的攝入量不超過5g（相當於鈉2g），口味普遍偏淡的江浙地區居民每日鹽的攝入量為6-9g，北方人能比江浙居民口味輕？據統計，天津居民每日鹽的攝入量平均為11.2g，至於我們濱海新區的居民，肯定要超過這個數。

體內的鈉過多，就會導致水過多，而鈉水過多（鈉水瀦留）是引起高血壓發生的一個主要原因。此外，體內的鈉含量高，也抑制普利類、沙坦類等降壓藥的降壓作用。所以，要想降壓，必須排鈉利尿，而且利尿劑還會增加其他降壓藥的降壓效果。

二、聯合

目前臨床上使用的降壓藥有六類，作用機理和作用部位都不一樣，有利尿的，有針對腎素系統的（比如普利類和沙坦類），有直接擴血管的（比如地平類和特拉唑嗪），有減輕心肌收縮的（比如β受體阻斷劑倍他樂克等），各具千秋。高血壓的發病機理非常複雜，可能涉及多因素，所以單一用藥很難達到降壓效果。

有些患者，吃一片藥不行，就加一片，如果不好，還加量，這樣做是非常錯誤的，療效增加不了多少，副作用倒是明顯增加了。而聯合用藥，既可以增加降壓療效，又不會增加副作用。所以最新的美國高血壓指南建議，高血壓的起始治療就可以聯合用藥。

一般較常用的聯合組方是，長效地平類+普利類或者沙坦類（二者只能選其一），再加上降壓的基礎用藥利尿劑，基本上能控制難治性高血壓。

當然，這只是方案之一，還有許多聯合方案，比如利尿劑和沙坦類聯合，可以增加沙坦類降壓藥的療效，並降低其高血鉀的風險；地平類和β受體阻斷劑聯合，可以對抗地平類藥物心率快的副作用等。一般情況下治療前我先對病人做一個檢查，根據病情和身體狀況選擇使用哪些藥聯合。

總之，聯合使用降壓藥就是取長補短，療效1+1＞2。

三、原研藥

這個話題比較敏感。

許多高血壓患者，聯合用藥沒毛病，但就是血壓控制不好，到我這裡我給他們更換藥物，還是那個藥名，只是把仿製藥換成原研藥，結果一週後血壓就平穩了。這樣的例子臨床上不勝列舉。

原研藥就是進口藥，當然這些進口藥也是在國內生產的，比如美國輝瑞的絡活喜（苯磺酸氨氯地平）在大連生產，瑞士諾華的代文（纈沙坦）在北京生產，法國賽諾菲的安博維（厄貝沙坦）在杭州生產。

國外的公司研製出這些新藥後中國政府允許他們在中國建廠生產，同時經過一定的期限後也要求他們提供配方讓中國的藥廠仿製生產，這就是原研藥和仿製藥的來歷。

許多患者認為，只要是藥名相同，不管是原研的，還是仿製的，藥效就一樣。這和臨床醫生的認識是不一樣的，一般來說，原研藥的療效會更好一些，進口醫療裝置比中國產的好，奧迪和Alto還是有區別的。

仿製藥的價格肯定比原研藥便宜，這包含兩種情況，一是仿製藥沒有研發成本，價格便宜在情理之中，二是許多仿製藥透過減量來降價，以厄貝沙坦為例，安博維每片150mg，而仿製藥每片75mg，劑量減了一半，能不便宜嗎？現代社會，從來就沒有質優價廉的好事。

當然，如果血壓不太高，病史也不長，可以使用仿製藥。如果血壓難以控制，不妨換成原研藥。

這種情況在臨床也比較常見，屬於頑固性高血壓！

理論上長效降壓藥只要固定時間吃，基本上能夠保證血壓平穩，但目前出現了吃3種降壓藥，而且都是長效藥，上午血壓低，下午反倒高。

和正常的生理性血壓也不符合。

您關鍵也沒說

您吃的什麼藥？

血壓低低到多少？

血壓高高到多少？

幾點服用降壓藥？

1、如有條件，帶有動態血壓監測，看看24小時的血壓趨勢到底是什麼曲線，這樣更好調。

2、如果您是上午服用降壓藥，那麼把三種降壓減掉一種，放在下午服用，然後再監測血壓。

3、如果上午只是血壓正常，而不是偏低，那麼就在下午加一次短效降壓藥，這樣吧下午的高點給降下去。

4、有必要排除繼發性高血壓，因為原發性很少出現突然低血壓突然高血壓的情況，所以排除嗜鉻細胞瘤等繼發性高血壓。

總之，如果真的是血壓波動大，最好說明白上面幾個問題，我們應該能夠解決問題。

李大夫，我媽媽78歲（冠心病高血壓），上午施慧達+倍他樂克下午雅施達4mg，120/50，低壓偏低要緊嗎？

對於某些血壓服用單種藥物難以控制的朋友來說，服用2種或3種降壓藥來聯合用藥控制血壓，是沒有問題的，合理的聯合用藥，不但能夠提高降壓效果，還有助於提高藥物的靶向器官保護作用，以及降低藥物的發作用發生率。

這位朋友反饋的情況是，服用3種長效的降壓藥物，上午血壓偏低，而下午血壓又升高，由於沒有具體數值，我們沒法去給出一個很明確的用藥調整後方案。但需要指出的一點是，血壓本身就有一定的波動性，對於高血壓的控制，千萬不要太糾結於具體的數值，而更應該注意整體的把握和控制。舉個具體例子吧，如果您說的上午偏低，是指上午125/70，而下午偏高是指下午135/80，那麼這樣的情況，如果也沒有出現頭暈，心悸等低血壓症狀的話，完全可以不用理會，更不必糾結。

高血壓的控制目標，也應該根據不同的身體情況和年齡階段來靈活掌握。比如說您是65歲以上的老年朋友，血管硬化也較嚴重，單純收縮壓高，服藥後下午血壓收縮壓升高到了140左右的水平，完全沒有必要再進一步的去控制這個收縮壓水平，控制好舒張壓不要太低，收縮壓能夠控制在140以下，是完全可以接受，也是合理的。而比如您是中青年人，血管彈性也還可以，血壓控制的目標就不妨更嚴格一些（一般建議130/80），如果下午血壓升高的較多，則應該考慮調整用藥時間或用藥方案來改善血壓控制了。

如果您說的情況是下午出現了血壓升高，甚至收縮壓高出了140，甚至150的情況，而上午的血壓又出現低於120/70這樣的情況的話，那麼調整一下用藥方案還是有必要的。在高血壓用藥方面，雖然長效的藥物往往都能起到服用一次，全天降壓的效果，但不同的服用時間，對於藥物的作用效果還是有所差異的，因此，對於晨起服用3種降壓藥，出現上午血壓偏低，而下午血壓高的朋友，不妨調整一下服藥的時間和順序，不妨試一下晨起後服用兩種降壓藥，而午後再服用另一種降壓藥，在下午血壓高峰期來臨前2~4小時左右服藥，是比較好的時間選擇。甚至可以試試，晨起後服用一種降壓藥，而午後服用另外2種降壓藥的方式來改善血壓的控制。通常，透過調整服藥時間，很多時候都可以有效的改善下午血壓升高的問題。

高血壓用藥切忌死板，雖然多數情況下都建議高血壓患者晨起後服藥，避免晨峰高血壓帶來的心血管疾病風險。但並非所有人的血壓高峰期都出現在早晨，對應不同的血壓波動情況，根據血壓高峰期出現的時間段，來調整用藥時間，也是控制好高血壓的重要方面。

想要做好服藥時間的調整，建議大家不妨在用藥前先做一個24小時的血壓動態監測，或者透過多次自測血壓的方式，來了解自身的血壓波動規律。如果血壓高峰期出現在早晨起床後，那麼晨起後服用降壓藥當然是很好的方式，但對於血壓高峰期不規律的情況，就應該適當的調整服藥時間，來應對血壓波動的問題。

舉個例子來說，通常我們不建議高血壓患者晚上服用降壓藥，因為夜間休息時，一般是人的血壓低谷期，相對血壓偏低，晚上服用降壓藥，會進一步引起夜間低血壓的風險增加，但如果您有明確的夜間高血壓的問題，為了減少夜間高血壓帶來的健康風險，晚上或睡前服用降壓藥，也就是很正確的選擇了。

如果您透過調整用藥時間，下午血壓高的問題仍然無法得到有效的解決，那麼不妨看一下您的用藥方案裡面，有沒有新增利尿劑類的降壓藥，如果沒有，不妨諮詢醫生，更換下用藥方案，在方案中增加利尿劑來控制血壓，如果已經有了足量的利尿劑，其他藥物劑量也已經都是足量的，那麼您這種高血壓仍然不好控制的情況，往往屬於難治性高血壓的情況，這時也應該諮詢醫生，進一步調整用藥方案，來控制好血壓，減少心腦血管疾病風險。

這種情況臨床並不少見。

正常情況下，血壓呈現晝高夜低的杓型改變，但部分高血壓患者的血壓特點是晝低夜高，屬於“反杓型”改變。

遇到這種情況，應該根據具體情況給予個體化治療方案。雖然大部分患者是清晨服藥，但對於晝低夜高這種“反杓型”血壓改變的患者，需要把服藥時間調整到下午或者晚上血壓升高之前1小時服藥。

如果不服藥上午血壓也高，可是吃了三種降壓藥物後血壓又偏低，那麼徐醫生建議你把三種降壓藥物分開吃，上午吃一種，下午血壓升高之前吃餘下的兩種。

調整降壓藥物或服藥時間，都需要監測血壓，爭取全天達標，都在正常範圍內。

希望以上解答對大家有幫助！