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  • 1 # 鄂東小汪醫生

    治痿獨取陽明,陽明經多氣多血,痿證首重五臟六腑辨證,其次是氣血經絡辨證

    痿病的病因很廣泛,外感、內傷均可導致痿病。正如《證治準繩·痿》所說:“五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也。”痿病的發生有如下病機:

    1.肺熱津傷,津液不布感受溫熱毒邪,高熱不退,或病後餘熱燔灼,傷津耗氣,皆令“肺熱葉焦”,不能布送津液以潤澤五臟,遂成四肢肌肉筋脈失養,痿弱不用。此即《素問·痿論》“五臟因肺熱葉焦,發為痿蹵”之謂也。

    2.溼熱浸淫,氣血不運外感溼熱之邪,或久居溼地,冒受雨露,感受寒溼之邪鬱遏化熱,或飲食不節,生冷肥甘太過,損傷脾胃,脾不能運化水溼而內生溼熱,若溼熱未及清除,濡滯肌肉,浸淫經脈,氣血不運,肌肉筋脈失養而發為痿病。此即《素問·生氣通天論》所謂“溼熱不攘,大筋軟弱,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿”之義。

    3.脾胃受損,精血不足脾胃為後天之本,氣血生化之源,五臟六腑,四肢百骸賴以溫煦滋養。若素體虛弱,久病成虛,或飲食不節,脾胃受損,脾胃既不能運化水谷以化生氣血而精血不足,也不能轉輸精微,五臟失其潤養,筋脈失其滋煦,故發為痿病。正如《醫宗必讀·痿》所云:“陽明者胃也,主納水谷,化精微以滋養表裡,故為五臟六腑之海,而下潤宗筋……主束骨而利機關”;“陽明虛則血氣少,不能潤養宗筋,故弛縱,宗筋縱則帶脈不能收引,故足痿不用”。

    4.肝腎虧損,髓枯筋痿素體肝腎虧虛;或因房色太過,乘醉人房,精損難復;或因勞役太過而致肝腎虧損;或五志失調,火起於內,耗灼精血,均可致肝腎虧損。肝血不足,腎精虧虛,肝不主筋,腎不主骨,髓枯筋痿,肌肉也隨之不用,發為痿病。另外,也有因實致虛者,如溼熱留滯不化,下注於肝腎,久則亦能損傷,導致筋骨失養。《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》:“夫痿者,溼熱乘腎肝也,當急去之,不然則下焦元氣竭盡而成軟癱”,恤指這種情況。

    由上可知,痿病的病因有外感、內傷。病位雖在肌肉筋脈,但關乎五臟,尤以肝腎肺胃最為密切,因肝藏血主筋,腎藏精生髓,津生於胃,肺通調佈散津液,故《臨證指南醫案·痿》強調本病為“肝腎肺胃四經之病”。其病機則為熱傷肺津,津液不布;溼熱浸淫經絡,氣血不運;脾胃受損,氣血精微生化不足;肝腎虧損,·髓枯筋痿。而且這些病機常可互相傳變,如肺熱葉焦,津失敷布,則五臟失濡,內熱互起;腎水不虧,水不制火,則火灼肺金,導致肺熱津傷;脾虛與溼熱更是互為因果,溼熱亦能下注於肝腎,傷及肝腎之陰。歸根結底,痿病是由五臟內傷,精血受損,肌肉筋脈失於滋養所致。故其病理性質有虛有實,一般是熱證、虛證居多,虛實夾雜者亦不少見。熱證以虛熱為多,溼熱為患則屬實;虛證為精血虧虛,亦有氣虛者;因虛不運,痰溼、死血、溼熱、溼邪、積滯等,都可兼夾發生。故《證治匯補·痿必》說:“內熱成痿,此論病之本也,若有感發,必因所挾而致。”

    【臨床表現】

    本病以筋脈弛緩,肢體肌肉軟弱無力,不能隨意活動,甚至肌肉萎縮或癱瘓為主要證候特徵。但因證不同,臨床表現各異。有急性起病,進行性加重者;有緩慢發病者;也有時輕時重,週期性發作者;有疲勞後發病者,有睡臥後發作者。有以女性多見,有以男性為主者。一般以下肢發病多見,也有見於上肢、肩背者,有影響竅隧,難於張口、睜目者,甚至癱瘓於床者。有以肢體近端肌肉弱於遠端者,或以肢體遠端肌肉弱於近端者。初則僅為肌肉軟弱無力,久則肌肉萎縮不用。

    【診斷】

    1.以下肢或上肢、一側或雙側肢體筋脈弛緩,痿軟無力,甚至肌肉萎縮、癱瘓為主症。

    2.緩慢起病,或急性發作者。

    3.具有感受外邪與內傷積損的病因,或有反覆發作史者。

    4.西醫學神經系統檢查肌力降低,肌萎縮,或肌電圖、肌活檢與酶學檢查,符合神經、肌肉系統相關疾病診斷者。

    【鑑別診斷】

    1.痺病久病痺病,也有肌肉消瘦者,與本病相似,但均有關節、肢體疼痛,與本病力弱不痛有根本的區別。

    2.風痱風痱以步履不正,手足笨拙,動作不準,廢而不用為主症,常伴有舌體病變,言語不利;而痿病則以力弱,肌肉萎縮為主症,兩者有所區別。兩者均可隱襲起病,病久也可痿痱並病。

    【辨證論治】

    辨證要點

    1.辨虛實凡起病急,發展較快,肢體力弱,或拘急麻木,肌肉萎縮尚不明顯,屬實證;而起病緩慢,漸進加重,病程長,肢體弛緩,肌肉萎縮明顯者,多屬虛證。

    2.辨臟腑發生於熱病過程中,或熱病之後,伴咽乾咳嗽者,病變在肺;若面色萎黃不華,食少便溏者,病變在脾胃;起病緩慢,腰脊痠軟,遺精耳鳴,月經不調,病變在肝腎。

    治療原則

    1.獨取陽明即指治痿病應重視調理脾胃,因脾胃為後天之本,肺之津液來源於脾胃,肝腎的精血來源於脾胃的生化,只有脾胃健運,津液精血之源生化,才能充養肢體筋脈,有助於痿病的康復。所謂調理不盡屬於補益,脾胃虛弱者固當健脾益胃,而脾胃為溼熱所困者,又當清胃火去溼熱,皆屬治陽明調理之法。所謂“獨取”,乃重視之意,不應理解為“唯獨”之法。

    2.瀉南補北南方屬火,北方屬水,即指治痿病應重視滋陰清熱,因肝腎精血不足,不獨不能濡養筋脈,且陰虛則火旺,火旺則陰更虧,故滋陰可充養精血以潤養筋骨,且滋陰有助降火;外感熱毒,當清熱解毒,火清熱去則不再灼陰耗精,有存陰保津之效。若屬虛火當滋陰以降火。若溼熱當清熱化溼而不傷陰。

    3.治兼夾怔在調理脾胃、滋陰清熱的基礎上,對痿病的兼夾證要予以兼顧治療,視其所夾溼熱、痰溼、瘀血、積滯等,分別治以清溼熱、化痰濁、祛瘀血、消積滯或清鬱熱等,辨證論治,才能收效。

    4.慎用風藥因治風之劑,皆發散風邪,開通腠理之藥,若誤用之,陰血愈燥釀成壞病。至於因七情六慾太過而成痿者,必以調理氣機為法,蓋氣化改善,百脈皆通,其病可愈。即吳師機所謂“氣血流通即是補”之理。

    分證論治

    ·肺熱津傷

    症狀:病起發熱之時,或熱退後突然肢體軟弱無力,面板枯燥,心煩口渴,咽乾咳嗆少痰,小便短少,大便秘結,舌紅苔黃,脈細數。

    治法:清熱潤肺,濡養筋脈。

    方藥:清燥救肺湯。

    方中以人參、麥冬、生甘草甘潤生津,益氣養陰;生石膏、霜桑葉、苦杏仁、火麻仁宣肺清熱,潤燥降逆;蜜炙枇杷葉、阿膠、炒胡麻仁潤肺滋陰清燥。若壯熱,口渴,汗多,則重用生石膏,還可加銀花、連翹以清熱解毒,養陰生津。若咳嗆少痰,加炙瓜蔞、桑白皮、川貝、知母潤肺止咳化痰。咽乾不利者,加花粉、玉竹、百合養陰生津。若身熱退淨,食慾減退,口燥咽乾較甚者,證屬肺胃陰傷,宜用益胃東加薏苡仁、山藥、生谷芽之類,益胃生津。

    本證肺熱而津已傷,勿濫用苦寒、香燥、辛溫之品重亡津液,可佐養胃清火之藥,如沙參、玉竹、山藥之類,胃火清則肺金肅,也是“治痿獨取陽明”之法。

    ·溼熱浸淫

    症狀:四肢痿軟,肢體困重,或微腫麻木,尤多見於下肢,或足脛熱蒸,或發熱,胸脘痞悶,小便赤澀;舌紅苔黃膩,脈細數而濡。

    治法:清熱燥溼,通利筋脈。

    方藥:加味二妙散。.

    方中黃柏苦寒清熱燥溼;蒼朮健脾燥溼;革蘚導溼熱從小便而出;當歸、牛膝活血通絡;龜板滋陰潛陽,養腎壯骨。全方合用,有清化下焦溼熱,而又不傷陰之效。若溼盛,伴胸脘痞悶,肢重且腫者,可加厚朴、薏苡仁、茯苓、澤瀉理氣化溼。若長夏雨季,酌加藿香、佩蘭芳香化濁。若形體消瘦,自覺足脛熱氣上騰,心煩,舌紅或苔中剝,脈細數,為熱甚傷陰,上方去蒼朮加生地、麥冬以養陰清熱。如肢體麻木,關節運動不利,舌質紫,脈細澀,為夾瘀之證,加赤芍、丹參、紅花活血通絡。

    本證重在清熱燥溼,不可急於填補,以免助溼戀邪,或熱已傷陰,則應清養,仍需注意養陰而不得礙溼。

    ·脾胃虧虛

    症狀:肢體痿軟無力日重,食少納呆,腹脹便溏,面浮不華,神疲乏力,舌淡,舌體胖大,苔薄白,脈沉細或沉弱。

    治法:健脾益氣。

    方藥:參苓白朮散。·

    方中人參、白朮、山藥、扁豆、蓮子肉甘溫健脾益氣;茯苓、薏苡仁健脾滲溼;陳皮、砂仁和胃醒脾。若肥人多痰,可用六君子湯補脾化痰。中氣不足,可用補中益氣湯。心悸氣短者,加黃芪、當歸益氣生血。如肌肉麻木不仁,苔白膩者,加橘絡、白芥子化痰通絡;消瘦,舌質紫暗者,可用聖愈湯益氣養血,再加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

    ·肝腎虧損

    症狀:起病緩慢,四肢痿弱無力,腰脊痠軟,不能久立,或伴眩暈、耳鳴、遺精早洩,或月經不調,甚至步履全廢,腿脛大肉漸脫,舌紅少苔,脈沉細數。

    治法:補益肝腎,滋陰清熱。·

    方藥:虎潛丸。·

    方中虎骨(可用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關節;鎖陽溫腎益精;當歸、白芍養血柔肝榮筋;黃柏、知母、熟地、龜板滋陰補腎清熱;少佐陳皮以利氣,乾薑以通陽。本方治肝腎陰虧有熱的痿病,為肝腎虧損證的基本方。

    熱甚者去鎖陽、乾薑,或用六味地黃丸加牛骨髓、豬骨髓、鹿角膠、枸杞子、砂仁治之。若兼見面色萎黃不華,心悸,舌淡紅,脈細弱者,加黃芪、黨參、當歸、雞血藤以補養氣血。

    若久病陰損及陽,症見怕冷,陽痿,小便清長,舌淡,脈沉細無力者,不可用涼藥以伐生氣,虎潛丸去黃柏、知母,酌加鹿角片、補骨脂、肉桂、附子等補腎壯陽。此外,也可加紫河車粉,或用牛骨髓、豬骨髓煮熟,搗爛和入米粉,再用白糖或紅糖調服。

    本證以陰虛挾熱者為多,但應分清有熱無熱,虛火當滋腎,無火當填精,若陽虛者則又當溫煦為治。

    各證都可結合針灸、推拿、氣功等綜合治療,有助於提高痿病的治療效果

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