糖尿病專家介紹，糖尿病所致的腎臟病變是在糖尿病過程中見到的蛋白尿、高血壓、浮腫、腎功能不全等腎病變的總稱，包括糖尿病性腎小球硬化症、腎小動脈硬化症、腎盂腎炎和腎乳頭壞死等病理改變。 糖尿病性腎病 則僅指糖尿病所特有的與糖代謝異常有關的糖尿病性腎小球硬化症。 　　糖尿病腎病選用降糖藥需注意的事 　　糖尿病腎病是糖尿病的最常見併發症之一，控制好血糖可延緩病情進展，常用的降糖藥物有口服的磺脲類藥物、雙胍類藥物、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑，以及注射用的胰島素等，在使用這些降糖藥物時應該注意以下問題。 　　一、預防低血糖　　低血糖是糖尿病腎病患者使用降糖藥經常出現，低血糖的臨床表現為飢餓、頭暈、軟弱、無力、出汗、心悸、煩躁不安甚至是昏迷，對患者危害較大，患者外出時應隨身攜帶及夜間床邊備用糖果、餅乾、果汁等食物，出現低血糖時可以及時食用，升高血糖。患者還應瞭解自己所用胰島素的型別及注射後進餐時間，避免低血糖的發生。 　　二、積極治療胰島素過敏 　　胰島素過敏雖然出現較少，但也應引起重視，其臨床表現為皮疹、區域性瘙癢、胃腸道反應等，患者由於血糖異常及腎功能受到損害，出現過敏反應，對身體的損害較大，應立即使用抗組胺藥物及糖皮質激素或行脫敏療法。 　　三、定期更換胰島素注射部位 　　由於糖尿病腎病患者常常合併有脂肪營養不良，長期在一個部位行胰島素注射，易引起注射部位皮下脂肪萎縮或增生，應定期更換注射部位，不要在同一個部位連續注射，輪換原則：左右對稱部位並輪換注射時，待輪換完後再換另外左右對稱部位。 　　腎功能不好的糖友最好用糖適平 　　當你發現這個人腎功能不好的時候，雙胍類的不能用。只剩下糖適平還能用，腎功能不好的人用降糖藥，很大的顧慮是這個藥在腎臟面排不出去，在身體裡越積越多，降糖的作用越來越強，一些病人最後低血糖、昏迷甚至於死亡，這是最可怕的地方，實際這些藥本身沒有問題。 　　專家提醒，同時，這樣的病人又需要把血糖控制得更好，儘量選擇透過腎臟排洩小的藥，糖適平排洩得少，胰島素是很安全的藥物。

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管併發症之一，有較高的發病率和死亡率，目前臨床上常用的降糖藥對腎臟均無毒性，但是多數藥物需要經過腎臟降解或排洩，對於糖尿病腎病患者，不僅影響腎功能，在一定程度上還增加了發生低血糖的風險，今天和大家說一說糖尿病腎病患者選用哪些降糖藥比較好。

二甲雙胍：二甲雙胍是糖尿病的一線治療藥物，其降糖作用明確，在體內主要以原型經腎臟排洩，嚴重腎功能不全的患者服用二甲雙胍容易引起體內藥物蓄積，增加發生乳酸酸中毒的風險，因此，糖尿病腎病患者在用藥過程中應注意監測腎功能，當肌酐清除率或腎小球濾過率＜45時，應禁用二甲雙胍。磺脲類胰島素促泌劑

格列喹酮：格列喹酮是短效口服磺脲類降糖藥，主要用於降低餐後血糖，其代謝產物僅有5%經腎臟排洩，其餘大部分代謝產物經膽道系統隨糞便排出體外，此外，格列喹酮還可增加腎小球濾過率，改善腎小管重吸收功能，可有效保護腎功能，可作為糖尿病腎病患者首選磺脲類胰島素促泌劑，但應注意，嚴重腎功能不全時（腎小球濾過率＜15），應停用格列喹酮，更換為胰島素治療。

非磺脲類胰島素促泌劑（格列奈類）

瑞格列奈：瑞格列奈是一種餐時血糖調節劑，主要用於降低餐後血糖，具有起效快、作用時間短等特點，瑞格列奈及其代謝產物主要透過膽汁經糞便排洩，對腎功能無明顯影響，糖尿病腎病患者可按照常規劑量服用，不需要調整用藥劑量。

噻唑烷二酮類：

羅格列酮：羅格列酮是一種胰島素增敏劑，可透過改善胰島素抵抗降低血糖，其主要經肝臟代謝，無原形藥物從尿中排出，對腎功能影響較小，糖尿病腎病患者可按常規劑量服用，無需調整劑量，但是羅格列酮長期服用可增加心衰、缺血性心臟病、血脂紊亂、骨質疏鬆和骨折的風險，目前已降級為糖尿病治療的二線用藥，甚至三線用藥，僅在其他降糖藥物無法有效控制血糖時才考慮使用。

糖苷酶抑制劑

阿卡波糖：阿卡波糖是一種α-糖苷酶抑制劑，主要透過延緩小腸黏膜對碳水化合物的吸收，降低餐後血糖，阿卡波糖只作用於腸道區域性，在體內的利用度非常低，僅有1%-2%，糖尿病腎病患者可按照常規劑量服用，但嚴重腎功能不全（腎小球濾過率＜30）患者應禁用阿卡波糖。

二肽基肽酶-IV（DPP-4）抑制劑

利格列汀：利格列汀是一種DPP-4抑制劑，具有良好的降糖作用，在體內大部分經膽汁隨糞便排出體外，只有5%透過腎臟隨尿排洩，因此，糖尿病腎病患者可以按常規劑量服用，不需要調整劑量。

總之，糖尿病腎病是常見的糖尿病慢性微血管併發症，糖尿病腎病患者應根據自身的情況，在醫生或藥師的指導下優先選擇二甲雙胍、格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、利格列汀等口服降糖藥，這些藥物對腎臟影響較小，安全性好，對於腎功能嚴重受損的糖尿病腎病患者，應及時更換為胰島素治療。

參考文獻：

2 型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識（2016版）

糖尿病腎病是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，是糖尿病微血管主要的併發症之一。據文獻報道，中國2型糖尿病患者中，糖尿病腎病的發病機率是10~40%，多發生於糖尿病長病程，老年，同時合併有高血壓，血脂異常，肥胖、高鹽飲食、蛋白攝入過多的糖尿病患者。對於糖尿病腎病，做好預防，及時早發現，早控制，延緩糖尿病腎病的發生發展，是非常重要的方面，對於提高糖尿病患者生活質量，提高患者存活率也有著重要的意義。

那麼對於已經發現有糖尿病腎病問題的朋友，應選擇哪種降糖藥服用呢？實際上，由於糖尿病腎病有不同的分期和不同的嚴重程度，對於不同階段的糖尿病腎病情況，有些藥物本來能用的，可能在腎功能下降比較嚴重的情況下就不能用了，今天我們就分別來介紹下幾種降糖藥在糖尿病腎病患者控糖過程中的應用——

二甲雙胍

雖然二甲雙胍以原型的形式經過腎臟排洩，但二甲雙胍這個藥物本身對於腎臟沒有損害作用。但腎功能不全時，應該注意二甲雙胍在體內累積，造成乳酸酸中毒的風險。不同國家對於二甲雙胍的減量服用和停用標準略有差異，中國指南建議在eGFR低於60，大於45時，減量服用二甲雙胍，而這個值低於45時，應禁用二甲雙胍；而目前美國和歐洲的指南，都提倡eGFR 在45~30之間時，應該減量服用二甲雙胍，而當eGFR低於30時，應禁用。

因此，對比上表，糖尿病腎病在G1，G2期時，二甲雙胍還是可以足量用藥的，但如果到了G3期或以上的情況，就應該注意減量或停服藥物了。

胰島素促泌劑降糖藥

目前胰島素促泌劑分為兩大類：磺脲類和格列奈類。

磺脲類胰島素促泌劑是用藥經濟性很好的一種老牌的降糖藥，如格列美脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等都屬於此類藥物。一般磺脲類藥物，在糖尿病腎病G1，G2期無需調整劑量，G3期應減量服用，G4~G5期應禁用。格列喹酮多數透過膽汁經糞便排洩，因此糖尿病腎病患者用藥安全性較高，一般G1~G3期的糖尿病腎病患者都無需調整用量，G4期注意減量，G5期禁用。

瑞格列奈也是糖尿病腎病可以服用的一種胰島素促泌劑降糖藥。對於腎功能不全者，G1~G3期無需調整用量，但糖尿病腎病4~5期或腎臟移植，透析患者，應注意調整用量，減少低血糖風險。

α糖苷酶抑制劑

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等都屬於這類降糖藥，主要以降低以碳水化合物為主食的患者餐後血糖效果較好。這類藥物在人體內的吸收不超過1%，因此通常認為對腎功能沒有影響，但隨著腎功能的降低，這類藥物的血藥濃度和代謝產物血藥濃度也會有所升高，一般對於eGFR＜25的患者，應禁用阿卡波糖，而eGFR＜30的患者，慎用伏格列波糖。

噻唑烷二酮類

吡格列酮和羅格列酮都屬於這類藥物。羅格列酮完全經肝臟代謝，無藥物原型經過腎臟代謝，因此對腎功能無影響，腎功能下降者無需調整用藥劑量，嚴重腎功能障礙者，應禁用吡格列酮。但需要指出的是，這類藥物對心血管會產生水鈉瀦留的不良影響，心功能Ⅲ~Ⅳ級這應禁用本類藥物。

GLP-1受體激動劑

GLP-1受體激動劑包括利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等。在幾項以該類藥物心臟保護作用的臨床研究中，發現這類藥物對於改善糖尿病腎病發病進展，減緩蛋白尿的發生發展，都有一定的益處，具體是否這類藥物具有腎臟保護作用，還需要更多的以腎臟疾病為研究重點的臨床研究來證明。GLP-1受體激動劑均可應用於糖尿病腎病G1～3期患者，終末期腎病患者不建議使用。

DPP-4抑制劑

利格列汀、西格列汀、沙格 列汀、維格列汀以及阿格列汀等“格列汀類”藥物，都屬於DPP-4抑制劑類藥物。其中利格列汀只有不到5%的經腎臟排洩，因此，對於糖尿病腎病G1~5期的患者，都無需調整劑量。而西格列汀則主要以原型從尿液排出，eGFR不小於50時，無需調整劑量，而eGFR在50~30時，建議劑量減半，eGFR小於30時，建議選擇四分之一劑量。維格列汀和沙格列汀，在中重度腎功能不全患者中，推薦劑量減半，而阿格列汀主要經尿液排洩，中度腎功能不全者劑量減半，重度者推薦四分之一劑量。DPP-4抑制劑藥物是很適合糖尿病腎病患者的藥物，有研究發現，這類藥物具有改善降低蛋白尿作用，但是否有助於改善終末期腎病風險，尚需更多研究資料證明。

SGLT2抑制劑

這是近年來較為新型的降糖藥，恩格列淨，達格列淨，卡格列淨等都屬於這類藥物。這類藥物的主要作用靶點在腎臟，對於腎功能不全患者，eGFR＜60的情況下，應禁用達格列淨，而eGFR＜45時，應禁用恩格列淨和卡格列淨。但對於無糖尿病腎病和輕度蛋白尿的患者，該類藥物對於腎臟有一定的保護作用，其主要保護作用除了降糖作用以外，還與其具有降壓、降尿酸、減重等方面的額外獲益作用有關。因此，對於糖尿病腎病的預防來說，SGLT2抑制劑，是很好的降糖藥物。在服用該類藥物期間，一定要注意多飲水，保持外陰清潔，可以避免服用此類藥物導致的尿路感染等風險。

胰島素

糖尿病腎病患者可以使用胰島素來降糖，但也並沒有證據證明胰島素具有腎臟保護作用。通常在糖尿病腎病初期，由於胰島素抵抗的增強，可能需要更多量的胰島素才能有效控制血糖，但對於糖尿病腎病G3b~G5期的腎病患者，應用胰島素時，特別是合用胰島素促泌劑時，應該格外注意低血糖風險。