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    1.體位 平臥位,左腰部墊高。

    2.切口 脾臟腫大不顯著時,常採用左上腹正中旁切口或經腹直肌切口,操作方便,並可向上延長,充分顯露常有粘連的脾上極。當脾較大或估計粘連較重時,可採用左上腹l形切口或在上述切口的基礎上補充作橫切口,以更好的顯露脾臟。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。

    3.檢查 擇期手術進入腹腔後,需檢查的專案有:①肝:大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓症的,故應常規檢查肝。如肝已萎縮,屬晚期病變,就應儘量減少手術操作,減輕病人的負擔。必要時切取肝活組織,作病理切片檢查。②脾:主要了解脾臟的大小和周圍(尤其是與膈肌)粘連的情況,有助於防止分離粘連時出血。此外尚需瞭解副脾的位置和數目。③腹部其他情況:如腹水的多少,膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。

    4.結紮脾動脈 對於脾臟較大者,應結紮脾動脈,使脾縮小,便於操作,減少血液的丟失,使脾內大量的血液流入迴圈血內,成為最好的自體輸血。操作時,先切開胃結腸韌帶和胃脾韌帶[圖1 ⑴ ⑵],一一結紮韌帶中的血管,進入小網膜腔,顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈,並在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分,切開後腹膜,用直角鉗仔細分離出脾動脈,並繞以粗絲線結紮[圖1 ⑶]。結紮脾動脈時須扎兩道(兩道相距0.5cm左右),結紮不要過緊,以能閉合管腔為度,以免撕裂動脈壁;但也不能太鬆,以免起不到阻斷血流的作用[圖1 ⑷]。此外,還要注意儘量避免損傷其下方平行的脾靜脈。

    5.分離脾臟 當脾動脈血流阻斷後,將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上,一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開,結紮、剪斷附著在脾下極的脾結腸韌帶[圖1 ⑸]。再將脾拉向內側,剪開、結紮脾腎韌帶[圖1 ⑹]。此時脾已大部分離,即可用右手伸入脾上極的後方,抓住脾臟向下內方柔緩牽拉旋轉,將其輕輕托出;另一隻手可協助託絀上極[圖1 ⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離,如粘連帶較粗時,應用止血鉗鉗夾、切斷並結紮,即可將脾托出[圖1 ⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時,最好在直視下進行,否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管,招致出血。

    6.切除脾臟 將脾托出切口外面,即刻向脾窩內堵塞大紗布墊,既利止血,又可防止脾又重新滑回腹腔。然後清理脾蒂周圍的結締組織,將脾門動、靜脈分別結紮切斷(近端血管需結紮加縫扎)。如脾較大,脾蒂較厚,則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂,在遠端兩把鉗間切斷,在餘下兩把止血鉗近端用粗絲線結紮,然後再在兩把鉗間縫扎一道[圖1 ⑼]。如血管較粗,則可將脾動、靜脈分別結紮處理。在處理脾蒂時,應注意避免損傷胰尾。

    將切除的脾放置在無菌漏斗上,任脾內血液自然流入含有抗凝保養液的貯血瓶中,備自體輸血用。

    7.止血、檢查 脾切除後(特別是門靜脈高壓症脾切除後),腹膜後和脾膈韌帶、脾腎韌帶處,常有撕裂的曲張靜脈滲血,造成術後膈下積血、繼發感染和膈下膿腫,故術中出血點要一一結紮止血。特別是在膈面和左腎上極後腹膜處,要用左手將胃向右側推開,再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外,還需將胰尾部創面縫合,並用後腹膜縫合覆蓋。然後將大網膜放在左腎區和脾窩內,以建立側支迴圈,還有利於結腸脾曲的復位。

    有門靜脈高壓症的病人,在脾切除之後,需再測一次門靜脈壓力,和術前對比,以估計療效。

    8.引流、縫合 由於病人肝功能較差,凝血功能不佳,即使術中止血徹底,術後仍有可能發生創面滲血,甚至術後發熱和膈下感染,應在脾窩處和胰尾處常規放置引流物。

    一般在脾窩可放置軟雙腔矽膠管,胰尾處放香菸引流,均自切口旁另戳創口引出,注意引流口要寬鬆。雙腔管引流可酌情放置較長時間[3~5日],必要時可安置負壓裝置,術後持續吸引,以減少膈下積血或積液的可能。香菸引流可在術後24~48小時拔除[圖1 ⑽]。如術中滲血嚴重,可於關腹前向脾窩內建入卡那黴素或慶大黴素,術後繼續透過引流管注入上述抗生素2~5日,對預防膈下感染效果很好。

    切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多,可於皮下放膠皮片引流,術後24~48小時拔除。

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