有很多上了年紀的人會出現典型的反酸、燒心的症狀，這一部分人群去大醫院的門診就醫時，門診的大夫們會給他們開一個胃鏡的檢查單，囑咐空腹去做個電子胃鏡。但是胃鏡報告中有一種疾病是臨床大夫們特別是內科大夫比較頭疼和棘手的問題——就是食管裂孔疝。這種裂孔疝是如抑酸、保護粘膜、促動力等常規治療無效的，因此這種疝氣值得我們好好學習一下。

我們來了解一下食管裂孔疝。我們的胸腔和腹腔有一段薄薄的肌肉做的分隔，這個分隔像“三八線”一樣，把胸腔和腹腔分隔開來，這段肌肉稱之為膈肌，膈肌上面的小孔就是“食管裂孔”，大概在第10胸椎的水平線上。正常人的食管裂孔正好透過食管和迷走神經，但是當某些原因導致腹腔的壓力大於胸腔的壓力，就把我們的胃往胸腔裡頂。那你讓腹腔裡的胃從哪裡進入胸腔呢？對，只能從食管裂孔裡面過去，那如果進入胸腔後還能回來我們稱之為滑動性食管裂孔疝；而進入胸腔後發生疝囊嵌頓，則多半屬於食管旁疝。 食管裂孔疝的症狀沒有特異性，病程早期，除了我們說的反酸、燒心以外，還可以出現進食後的飽脹感、胸悶等輕微不適感，這些症狀多屬可以自行緩解。隨著病程的延長，疝囊會增大，就會出現明顯反流的症狀，這就好比沒有帽子的茶壺，只需輕輕晃動，胃酸就從胃腔裡面倒了出來。當然，這種“治不好的病”還有許多併發症：反流性食管炎、出血、食管狹窄、疝囊嵌頓以及嵌頓後的壓迫症狀。

那麼這種病是怎麼得來的呢？到目前為止也沒有研究清楚，目前比較認可的是分為先天性因素和後天性因素，而多數的食管裂孔疝是由後天性的因素造成的。認為和食管周圍韌帶的鬆弛或者慢性腹內壓增高有關聯，其中腹內壓升高的常見原因有妊娠、腹腔積液等。

其實我們最關心的還是食管裂孔疝的診斷和治療。雖說本病的發病率不高，但是它的診斷還是比較簡單的，最主要的診斷方法就是消化科常用的檢查手段——上消化道造影，當X線下發現有嵌頓的疝囊及胃粘膜皺襞確診有食管裂孔疝。除了上消化道造影以外，還可透過電子胃鏡、CT、腹部超聲、食管壓力測定。其中測定食管壓力診斷食管裂孔疝的準確率比較高。

而提到治療方面，一般的內科保守治療效果一般，也就是我們一直在提的“治不好”。首先需要改變生活方式，減少酸攝入以及易引起反流食物的攝入，如飲酒、咖啡、洋蔥等辛辣刺激食物、薄荷、巧克力等，減肥減脂肪攝入，抬高床頭，保持心情愉悅。其次就是服用抑酸藥和促進胃腸動力藥。而目前針對本病效果比較好的方法是外科手術治療。一般的滑動疝選用保守治療，而經保守治療無效或者嵌頓疝以及混合疝和巨大型裂孔疝需要手術治療。因此，這種“治不好的病”需要大夫們的臨床經驗和豐富的醫學診斷水平，而作為常人就需要遵從良好的生活習慣，遠離疾病，保障自己的安全。

本期答主：戚宇琪 醫學碩士

（2018年10月22日 曾醫生有問必答）

有一部分胃食管反流的病人，其病因就是食管裂孔疝。

正常人的腹腔和胸腔被膈肌分開，穿過膈肌的除了血管、神經，還有就是食管。食管裂孔疝，是膈疝中最常見的一種，有些人本身因為此處先天性解剖結構薄弱，當腹腔內壓力升高（如肥胖、重體力勞動、長期咳嗽、慢性便秘等），開始是胃內食物反流，當病情加重時候，便會使胃體上部、賁門等經擴大的疝囊孔反覆凸入胸腔內。

此病症狀輕重不等，主要決定於疝囊孔的大小和胃液反流程度。

①食管症狀：早期是沒有任何表現，隨著食管裂孔的逐漸增大，食管韌帶鬆弛，食管下段括約肌功能減弱，胃液很容易反流入食管，出現胸骨後或上腹部飽脹感、胃灼熱感、噁心、體位性胃液反流、噯氣等症狀，在平躺或者彎腰時症狀更明顯；當反覆食管炎發作後，容易引起食管瘢痕形成、狹窄等，導致進食吞嚥困難。

②咽部症狀：反覆出現胃食管反流，酸性胃液刺激咽部後，會出現咽部疼痛、幹癢、嗆咳等症狀。

④疝囊嵌頓症狀：疝囊內的臟器如果凸出裂孔後被夾住，回不來了，就有可能出現梗阻、胃扭轉、壞死或穿孔，這些都要急診手術處理。

①降低肚子壓力：少食多餐，儘量避免暴飲暴食，減肥，治療便秘，治療慢性咳嗽，避免穿緊身衣服，避免使用束腰帶，禁止重體力或彎腰勞作。

②抬高枕頭：睡覺時候床頭應 抬高15cm，以減少胃液反流。

④手術治療：當出現嚴重併發症時，如嘔血、解血便、反覆腹痛、食管狹窄吞嚥困難等，考慮手術修補裂孔。外科治療的成功率可達90%以上。

要回答這個問題，首先要講清楚什麼是食管裂孔。大家知道食管是進食後的食物通道，食物透過咽喉下嚥後進入食管，透過食管進入腹腔的胃部。然後經過胃腸的吸收以後進行排洩。

在食管由胸部進入腹部的時候，食管和胃有一個交界處。這個交界保證了食管的通路是單向的。也就是食物只能從上往下走，如果從下往上反方向進行，這個交界處有個瓣膜進行天然的阻隔，這就是我們消化解剖上所謂的賁門。

為什麼叫賁門呢？就是因為這個門是一個方向開的。只能由食管進入胃內。除了這個門，我們的身體結構還有一個門框。這個門框就是所謂的食管裂孔，它位於膈肌上。它從外向內具有收縮力，束縛這個大門。因此人體的解剖結構是多機智，除了一個門，還有一個門框來控制食物的單項活動。

食管裂孔疝是什麼呢？就是這個門框壞了。膈肌上的食管裂孔這個束縛減弱了。因為這個門框壞了，肚子裡的胃腸就可以透過這個門框回納到胸腔。這就是所謂的食管裂孔疝。也就是說膈肌下方肚子裡的東西進到了膈肌上方胸腔內部。

出現膈肌裂孔疝，可以想象到因為肚子裡的東西進了胸腔，就會壓迫肺和心臟，病人會覺得極度的不舒適，胸悶、胸痛、呼吸困難。因為門框壞了，胃腸的消化也可以進入食管，對食管具有腐蝕作用，也會有反酸胸痛，打嗝等表現。

什麼是食管裂孔疝？

要解釋這個病，就要從最基本的解剖結構說起。正常人的胸腔和腹腔是有一層膈肌分開的，像一條分界線一樣，分成胸腔和腹腔，兩個腔的器官不能越線，只能在自己的位置好好待著。這層膈肌上有一個小孔，叫食管裂孔，只讓食管透過。因為食管要從這個孔透過，下面就接著位於腹腔的胃。

食管裂孔疝，就是這個小孔出了問題，正常的小孔很小，只能透過食管。由於先天或者後天的各種原因，引起這個食管裂孔肌肉鬆弛，導致本來位於腹腔的胃腸道從這個孔，往上跑到了胸腔去，最常見的就是一部分胃疝上去，這就叫做食管裂孔疝。

疝，這個字，我們都知道有個病叫疝氣，就是腹股溝疝，而這個食管裂孔疝也是疝。疝的意思可以簡單理解為本不在那個地方的器官或者組織透過一些孔道或者間隙跑到了那個地方去。

部分人可以沒有任何症狀。食管裂孔疝有些是可以恢復的，就是疝上去的胃透過改變體位可以回到恢復正常。還有一種是疝上去的胃無法恢復，導致長期的胃在胸腔，出現壓迫心肺部，引起胸悶、心悸等心肺不適症狀。

常見的症狀有反酸，正常胃在腹腔，現在疝上去到了胸腔，胃酸更容易反流在口咽部，特別是躺下的時候，出現反酸不適，反流性食管炎。

飽脹感，胃的一部分被束縛在胸腔，無法舒張，吃東西更容易出現飽脹感。

部分可有出血，表現為嘔血、便血和貧血。

如果急性嵌頓，會出現劇烈上腹痛疼痛，出血等症狀。

懷疑食管裂孔疝的，可以做X光吞鋇造影，可以看到疝上去胃。如果是可復性的，做檢查的時候可以看不到。部分人做X光胸片或者CT也可以診斷出來。當然胃鏡也可以診斷。X光鋇餐下的食管裂孔疝。CT顯示的食管裂孔疝，像這樣的病例很多很多。

如果有以上症狀，首先可以透過保守治療。

1.生活方式改變，減少食量，以高蛋白為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等刺激性食物，避免餐後平躺和睡前進食。睡眠時可以採用頭高足低位，平躺時抬高床頭，就是為了防止胃酸反流。避免長時間彎腰、穿緊身衣、嘔吐或者咳嗽等增加腹內壓的因素。對於無症狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療。

2.藥物治療對於已有胸痛、胸骨後燒灼、反酸或餐後反胃等胃食管反流症狀者，除以上預防措施外，再給予促胃動力藥，保護食管黏膜，抗反流等藥物。

3.手術治療，對於保守治療無效，症狀反覆加重。或者存在機械性嵌頓引起梗阻的，急性梗阻，可以採用手術治療。

膈肌上的食管裂孔由右膈腳的肌纖維組成，肌纖維在食管裂孔後方向兩側分離形成一缺陷，和食管不相連，只有膈食管韌帶相連，是食管從胸腔進入腹腔的通道，區域性組織比較疏鬆。當食管裂孔先天性缺損或腹內壓突然增加會導致腹腔內臟器透過食管裂孔進入胸腔形成食管裂孔疝，也是膈疝的一種型別。疝囊內容物最常見的是胃，分為三個型別:

1.食管旁疝：主要是胃經食管旁進人後縱隔，小腸、結腸、脾、胰也會疝人胸腔。

2.滑動型疝：食管長度正常，但食管下端和胃底部會上移至膈肌上。

3.短食管膈疝：主要是先天性食管過短或後天性的食管炎導致食管收縮，胃被拉人胸腔形成的。

體積小的食管裂孔疝一般無明顯症狀，疝囊較大是會有消化不良、飽脹、噁心、嘔吐等症狀。疝囊壓迫肺和心臟時會出現氣急、心悸、呼吸困難甚至紫紺症狀，活動時症狀會加重。滑動性食管裂孔疝會有反酸燒心等食管炎的症狀，嚴重時會出現嘔血、食管潰瘍，潰瘍區瘢痕收縮會有食物下嚥困難的症狀。

食管裂孔疝的治療主要是透過手術將疝內容物還納入腹腔，然後修補膈肌缺損孔防止復發。根據食管裂孔疝的具體情況選擇不同程的手術方法進行治療：

1.滑動型食管裂孔疝和短食管膈疝，治療時將食管下端固定於膈下，使食管和賁門胃底形成一個角度，從食管裂孔後方縫合膈肌縮小裂孔，防止胃液逆流入食管導食管炎的反覆發作。

2.滑動性食管裂孔疝伴有食管炎時可以切除狹窄段食管，然後進行胃食管吻合，修補食管裂孔缺損，並將胃和膈肌固定。

正常解剖結構從胸膜腔到腹腔直接有一個孔，裡面走行的是食管，所以叫食管裂孔。而疝的意思是正常身體的組織或者器官透過解剖上的薄弱點、孔隙突出腔外。

那麼它的最常見的也是最典型的症狀就是燒心和返流，返流是在沒有噁心或者用力的情況下出現的胃內食物向咽部或者口腔湧入的現象，含有酸味或者酸水時叫返酸。

燒心一般發生在胸骨後面，就是我們說的前胸，或者是發生在上腹部的劍突下。燒心和返酸一般多發生在餐後1小時，躺著或者彎腰，或者打噴嚏、咳嗽等腹壓增大時可導致返酸、燒心加重。食管裂孔疝發生時還有一些不典型的症狀，比如胸痛，比較像心絞痛，注意要與心絞痛鑑別，還會不好咽東西，或者是感覺嗓子那裡有東西，有些病人還會有慢性咳嗽或者哮喘。

它的治療首先是生活方式的改變

餐後不要立馬坐下或者躺下，餐後可以站一站，走一走；睡覺時頭要高，腳放低；多吃蛋白豐富，脂肪少的食物；避免喝濃茶和咖啡，少吃辛辣刺激食物，避免飲酒。

其次是藥物治療，透過改變生活方式不能緩解症狀的可以口服藥物，一般口服促胃動力藥如莫沙必利膠囊，嗎丁啉等和抑酸藥如奧美拉唑。如果藥物治療也不能緩解的就要考慮手術治療了。