上消化道出血(Massive Upper Gastrointestanal Bleeding)是指屈氏韌帶以上消化管腔的出血，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸、膽管等。出血方式可以有慢性隱性出血、慢性顯性出血以及急性出血。一般在較短時間內出血量估計在800ml以上 並伴有周圍迴圈衰竭者，稱為消化道大出血。

【病因】

引起消化道出血的原因很多。如炎症與潰瘍性疾病、機械與化學性損傷、血管疾病、新生物及全身疾病均可引起上消化道出血。

1.消化性潰瘍

在消化性潰瘍活動期，若其邊緣與基底膜血管被浸蝕破壞即可導致出血。出血的多少與被損傷的血管種類、數量、內徑相關。一般說，毛細血管的滲血不會超過50ml，糞隱血可呈陽性。小靜脈損傷出血，因出血速度較緩慢僅表現為黑便。若損及小動脈時出血量則較大，因其出血速度較快，胃內積血較多常引起嘔血和柏油便，甚至暗紅色血便及鮮血便。

2.胃炎

各種原因引起的胃黏膜炎症，尤其是糜爛出血性炎症常發生毛細血管的滲血。

3.食管胃底靜脈曲張破裂

在門靜脈高壓時食管胃底靜脈側枝迴圈開放，此時食管黏膜下迂曲的靜脈呈串珠樣或瘤樣向腔內突出，吞嚥食物的擠壓或黏膜糜爛均可引起靜脈破裂出血。

4.應激性病變

嚴重的創傷、顱腦疾病、大手術、燒傷、嚴重感染、多臟器功能衰竭、心肌梗死及休克時，機體在應激狀態下，可促發消化道黏膜發生急性損傷、糜爛、潰瘍和出血。

5.藥物與酒精

藥物主要是水楊酸製劑、類固醇激素、非甾體類藥物等均具有不程度的損傷胃黏膜上皮細胞，以及抗血小板凝集作用而引發胃腸道出血。酒精可影響血管舒縮功能及損傷胃黏膜，也是引起出血的常見原因。

6.理化性損傷

誤吞尖銳的器具所導致的機械性損傷;各種原因引起的食道賁門黏膜撕裂傷;誤吞強酸強鹼造成的食管、胃黏膜的化學性損傷均可導致上消化道出血。

7.腫瘤

上消化道腫瘤的中晚期，由於癌腫缺血壞死、糜爛，侵蝕血管引起慢性出血。也可因腫瘤破裂導致大出血。

8.全身疾病

常見的有腎功能不全時，高氮質血癥引起的胃黏膜損傷或潰瘍形成後的出血;血液病因凝血因子缺乏、血小板功能不全及貧血誘發的胃腸道出血;結締組織病引起的胃腸道血管炎;急性傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等也是導致胃腸道出血的原因。

9.鄰近器官疾病引起的出血

多見於膽管或膽囊結石、膽管癌、胰腺癌引起的膽道出血而進入十二指腸等。

【診斷要點】

(一)臨床表現

1.嘔血、黑便

出血的方式與出血量、出血速度以及出血部位相關。少量而緩慢的出血往往只表現為黑便。就出血部位而言，幽門以上的出血常致嘔血，幽門以下的出血以黑便為主，但當急性大出血時，血液急速反流入胃並瀦留於胃竇，則也可引起嘔血。排出血液的顏色取決於在胃腸內停留的時間，停留短暫者呈暗紅色血塊或鮮血狀，停留時間長者血液與胃酸作用後呈咖啡色或黑褐色，血液下排進入腸道與細菌作用常呈柏油樣或黑便。當出血量大、出血速度快時刺激腸道蠕動加快，常可排出暗紅色血便或鮮血便。就嘔血與黑便兩者的發生，有黑便者可無嘔血，有嘔血者一定有黑便。

2.失血性周圍迴圈衰竭

當在短期內大量出血或出血不止時，可引起組織器官血流灌注不足，細胞缺氧，組織代謝失常，進而出現代謝性酸中毒，周圍毛細血管擴張而出現周圍迴圈衰竭。表現為頭昏、心悸、口渴、眼前發黑或暈厥、血壓下降、面板溼冷、四肢末梢紫紺、體表靜脈癟陷、精神萎靡、表情淡漠或煩躁、意識模糊、休克。

3.出血量的估計

一般失血量的估計 少量失血：上消化道出血量達20ml，糞便隱血試驗可呈陽性;出血量達50ml以上時可表現為黑便;短時間內出血量達250ml時可出現嘔血;出血量在400ml以內者往往無明顯的臨床症狀。中等量失血：出血量達到500ml時可出現貧血;出血量在800ml以上時可表現有口渴、頭昏、乏力等周圍迴圈障礙的症狀。大量出血：當出血量達1000ml以上時，常出現出汗、面色灰白、暈厥等周圍迴圈衰竭的症狀;出血量在1500ml以上時可出現休克;若出血量超過2500ml死亡率明顯增高。

4.發熱

多數病人在消化道出血後出現低熱，一般持續3～5天。其原因可能是由於血容量減少、貧血及血紅蛋白分解吸收等綜合因素引起。若伴發高熱應考慮合併感染。

5.其他

因消化性潰瘍出血者往往可伴有上腹疼痛、燒心、吐酸等症狀。因於肝硬化門脈高壓引起食管賁門靜脈曲張破裂出血者，可伴有黃疸、脾大、腹水等

(二)實驗室和輔助檢查

1.隱血檢查

是確定消化道出血的有效方法。少量慢性出血病例嘔吐物隱血和糞便隱血試驗呈陽性。對無症狀的早期消化道腫瘤，可在飲食控制，即禁食肉類及血製品3天后進行檢測，其結果更為可靠。

2.血常規

少量出血病例血常規變化不顯著。中等量出血初期由於血液濃縮，血紅蛋白可無明顯改變，當機體代償後方出現血紅蛋白下降。當急性大出血後，血紅蛋白急劇下降，周圍血中可出現少量幼稚紅細胞。

3.血清生化學檢查

大部分病例尿素氮升高，多發生在出血的24h後，主要是由於血液中蛋白的分解產物在腸道內被吸收。另外，當大量出血時腎臟灌注不足，腎小球濾過率下降也是發生氮質血癥的原因。若由於肝硬化門脈高壓引起的出血可顯示肝功能的異常，如谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、谷氨醯轉肽酶、鹼性磷酸酶等增高;血清白蛋白降低、白蛋白/球蛋白比例倒置;血清膽紅素增高等。

4.胃內鏡檢查

是確定上消化道出血部位最可靠的方法。對於急性消化道出血者在12～24h內緊急實施胃內鏡檢查，診斷的陽性率高達90%以上。因此是目前診斷的首選方法。

5.血管造影

選擇性血管造影對急性、慢性或複發性消化道出血部位和血管分支的確定及治療具有重要意義。

6.放射性核素顯像

對觀察確定活動性出血的部位有重要幫助。其方法是靜脈注射99m鎝後作腹部掃描，以探測帶有同位素標記物從血管外溢的部位為證據來確定出血的器官與部位。

7.X線胃腸雙重鋇劑造影

採用鋇劑雙重造影技術也是確診出血部位的方法之一。陽性指標為病灶處充盈缺損、黏膜中斷等改變。一般主張在出血停止後實施檢查，以免檢查過程中過度擠壓而引起出血加重。

【急救與治療】

(一)重症監測

嘔血與黑便的病人應保持絕對臥床，嚴格禁食，放置胃管。病情嚴重者應實行病情監護，監測內容包括心率、血壓、脈搏及血紅蛋白的動態變化等生命指標。給予吸氧以改善機體缺氧狀態。

(二)補充血容量維持酸鹼平衡

對於中等量以上的出血病人應儘快給予液體補充。而對於已經出現低血容量性休克者最好給予輸血治療。輸液的速度可根據出血量、中心靜脈壓以及尿量等因素來決定。在補液時應注意電解質的平衡。當大出血時，由於組織器官灌注不足，往往會出現二氧化碳結合力偏低，可適量靜脈補充碳酸氫鈉溶液，以糾正酸中毒。

(三)止血治療

1.胃內降溫

透過胃管用10℃～14℃冰水反覆灌洗胃腔。也可在冰水內加入去甲腎上腺素加強其收縮血管、減少或止血的作用。配置比例一般100ml 冰水中加6～8mg去甲腎上腺素。

2.口服止血劑

(1)凝血酶

用法：每次200～1000U兌人10～20ml生理鹽水中口服或經胃管注入，根據出血情況可每日3～6次。若重症大出血者應在冰水洗胃後給藥，避免凝血酶被胃腔內瀦留的血液消耗而減低藥效。

(2)孟氏液

又稱為鹼氏硫酸鐵，具有較強的區域性止血作用。每次10～15ml口服或經胃管注入，每日3～4次。

3.注射止血劑

(1)立止血

靜脈注射1000U，每日2～3次。

(2)垂體後葉素

通常用垂體後葉素10～20U加入500ml葡萄糖或鹽水中靜脈滴注，一般給藥速度控制在每分鐘0.1～0.3U/min。主要是透過降低門脈高壓，達到減少出血或止血的作用。同時對消化性潰瘍引起的出血也有較好止血的作用。此藥可引起病人腸鳴亢進，排便加快;對血壓也有一定的影響，甚至部分老年人可引起或加重冠狀動脈供血不足，故用藥時應注意病情變化。

4.胃酸抑制劑

(1) H2受體拮抗劑

透過抑制胃酸分泌，減少胃酸對潰瘍的刺激，達到促進止血的目的。一般多選擇甲氰咪胍，常用劑量200～400mg靜脈滴注，每日2～3次。

(2)質子泵抑制劑

奧美拉唑是壁細胞壁上的H+-K+-ATP酶抑制劑，具有很強的抑制胃酸作用。常用劑量為40mg靜脈注射，每日1～3次。

5.內鏡下直視止血

胃鏡下區域性噴灑5%孟氏液，具有促進出血部位的小血管收縮和加速血液凝固的作用。或纖維蛋白酶3萬U溶於30ml生理鹽水中區域性噴灑。也可用凝血酶500U溶於20ml生理鹽水中區域性噴灑，均有較好的止血效果。對於持續出血者可採用內鏡下高頻電灼血管止血，或鐳射治療止血。對於肝硬化引起的食管胃底靜脈破裂出血者，可在胃鏡下實施硬化劑治療。

6.氣囊壓迫止血

三腔雙囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈破裂出血的有效方法之一。但因其是一種侵入性治療，往往一些合併有心臟、肺部疾病和老年患者較難耐受，在使用時應注意防止併發症的發生。

7.抗感染

消化道大出血時由於機體抵抗力急劇下降，往往會併發感染，若體溫超過38℃者應選擇性的給予抗生素治療。可用頭孢噻肟鈉和甲硝唑聯合用藥。

8.外科手術

當內科保守治療失敗，或併發有胃穿孔等併發症時應立即實施外科手術治療。

一般患者一有出血心情就會比較緊張，比較恐慌。這裡說的上消化道的出血，指的幾個部位，比方說胃部、食道、腸、胰等等。如果在急診科待著，這種疾病會見很多，尤其是出血量比較大的患者，有可能會危及生命。

慢性上消化道出血有什麼症狀呢？第一點是最常見的就是吐血和大便顏色發黑了，而這兩者的關係也是一定要搞清楚的。簡單說就是吐血一般會有大便顏色的發黑，而如果發現有黑色的大便則不一定有吐血。第二點為當病人出血多到一定範圍時會有失血過多的周圍迴圈障礙，表現出來一般是頭暈、沒有力氣，甚至暈倒、低血壓、四肢冰冷等。當患者達到緊急輸血指徵時，要即刻進行緊急處理，這些指徵包括有以下幾方面的改變，血壓低、心率快、血細胞的比容低等。第三點為血色素的降低，要密切檢查血色素、白細胞、紅細胞等指標，若出現異常，及早採取處理措施。第四點為體溫的升高，這種疾病

大夫根據每個人情況的不同會制定不同的方案，首先是止血，可以用藥也可以用壓迫等的方式。其次大夫一般會在進行基礎生命體徵監測的同時，記錄每天的尿量、飲入水等所有液體的量（包括輸液的液體量）、出血量等等。然後根據血色素的多少，改善貧血或者改善凝血。

本期答主：任宇瑋，醫學碩士

嘔血和柏油便，或僅有黑便而無嘔血，嘔出的血為暗紅或鮮紅，常混有食物殘渣，多呈酸性。如大量出血可導致休克，肝性腦病或急性腎功能衰竭及貧血等表現？