合理且必要的花費是什麼意思？

比如你看的是肺炎，那你的花費和用藥上只能是肺炎相關的，而且是醫生開的單子。有的人可能會覺得反正有醫保保險，可能一次星期的療程，你讓醫生開一個月的，那就是不合理的

“合理必要的花費”，通俗點說就是圍繞此次住院目的所花費的:檢查專案、醫療、藥品花費。

不合理比如:

①意外住院，你去檢查內科病，治療慢性內科病

②比如沒有病症，隨意住院、做檢查、開藥

④超常規多開藥

等等–

當然也得區分有能報銷社保外用藥治療方式的醫療險，但前提也是合理原則，大夫常規認為有必要給你用的

先看這個例子：A君因身體原因住院接受治療，只是很輕微的病症，但因A君以前有購買過醫療保險，其實A君只需要打幾瓶點滴吃點藥就可以痊癒的。就對醫生說把醫院能開的最貴的藥最好的治療手段都用在自己身上。

再看個例子：C小姐因腸胃炎住院，本來一個療程7天藥物就可以到達治治效果，但C小姐想讓醫生幫忙多開一個療程的藥物透過醫療保險報銷。

以上情況除了照成醫療資源浪費，也衝擊道德底線問題。國內本來醫療就比較緊張，過度的浪費不值得提倡。如保險公司不能有效管控。就會把這種浪費均攤到所有投保人身上，會變相提高大家的保費。對廣大投保人反而不好。

防止發生的費用：一處受傷全身檢查，一次住院全身治療，一個處方全家帶藥。

床位：普通床位可以，住了高幹病房。租床陪床人使用等。

用藥：比如意外傷害住院，用了治療氣管炎的藥等。

這是一個關於核賠的專業問題，本來我不是很敢回答，怕說錯。但我發現底下真的有不懂亂說誤導群眾的，感覺還是要來指出一下

如果病人因為肺炎住院，但病人本身還有高血壓，在住院期間醫生給該病人做的針對高血壓的治療，算是“合理且必要”嗎？

下面有人說，“看的是肺炎，花費和用藥上只能是肺炎相關的”，這就真的是亂說了。

這個問題，要分兩種情況——

① 如果高血壓是在病人購買該醫療險前就已經患有的，或者是在病人購買該醫療險後的觀察期內就發現了的，那麼關於針對高血壓的治療這部分費用保險公司可以不給報銷，原因不用多說了吧？

② 如果高血壓是在因肺炎住院後的檢查中查出來的，已經過了醫療險的觀察期了，那賠呀，保險公司沒有理由不賠的。畢竟，人可能同時生好幾種不同的病，但只能一次住進一個科室的病房，醫療險看的是你生的病，不是你住的病房。

最後，保險公司為什麼要寫這樣一句很容易引起客戶反感的話呢？因為，仗著有醫療險可以報銷，開超過必要劑量很多的藥品、要求做各種無關檢查、賴在醫院病房不走等等這些情況真的不少，保險公司也很無奈啊。

我相信所有希望在萬一發生時可以獲得醫療險保障的人，都不願意被這樣的人鑽空子吧？這句“合理且必要”，並不會損害有正常報銷需求的人的利益，它只是為遏制那些投機取巧的人所制定的規則。

“必要且合理”才能報銷，保險條款果然都是“槓精”！

我們先直接看一個醫療險理賠案例：

客戶A此前為母親投保了某公司的百萬醫療，最後報銷的過程中，除去醫保部分和免賠額外，仍舊沒能像宣傳的那樣：100%報銷。

這是很多人在醫療險報銷時會遇到的問題。而之所以會出現此情況，關鍵在於：

條款中明確規定“必要且合理的住院費用”、“必要且合理的醫療費用”。

經過核實，此次理賠之所以未能如期100%報銷，就是因為報銷的部分費用並不在“必要且合理”範圍內

。

那麼，醫療險中“合理且必要的花費”究竟是幾個意思？

是不是真如大家說的，不管是醫療險還是重疾險，歸根到底就是個坑呢？

1.百萬醫療，理賠的真相是？

2016 年以來，中國保險市場最大的創新，就是以眾安尊享e生為代表的百萬醫療險的走紅。到目前為止，幾乎大部分保險公司都會推出類似的產品，也得到了使用者的普遍認可。

昨天竹子也和大家評測了12款目前市場熱銷的醫療險，各有千秋。

以網紅醫療險尊享e生為例，其宣傳頁面是這樣的：

對於消費者來講，大家看到的是頁面裡醒目的600 萬保額，看到的是100% 報銷。

從而易產生兩種誤導認識：

1.對免賠額1萬不甚明瞭，從而產生理賠糾紛。

竹子之前分享過一個相關的理賠案例，當事人忽視了“社保不能抵扣免賠額”的事實，誤解醫療險華而不實。

詳情：《一個殘酷的現實，口口相傳的好產品同樣會拒賠……》

2.買了醫療保險，就不用再擔心醫療費用報銷的問題，有藥儘管用，有病儘管治，反正有百萬醫療險報銷。

卻忽視了實際合同中對於醫療費用都有“必須且合理”的限制，也就是說“只有必須且合理的費用才能報銷”。

同樣以尊享e生為例，其合同中對此的條款規定是：

指被保險人經醫院診斷必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重症監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。

當然，看完以後，大部分人還是會模稜兩可，不明白其真正含義。

我們繼續往下看。

2.合理且必要，報銷的真相是？

多次諮詢了保險公司工作人員，以及和幾個從事保險的朋友交流以後，對於“合理且必要”的解釋，竹子得到的回覆是：

我們知道國內醫患矛盾較為突出，部分省市患者對醫生存在一定的不信任，本質上是雙方所接受的醫學知識差異所導致，即資訊不對稱所導致的猜疑。

從消費者的角度來講，自己的生命是無價的，為了治病，很多人擠破頭來到北京上海治療，甚至醫保無法報銷都在所不惜。

所以百萬醫療險中約定的“必須且合理”的費用，不是患者說了算，而是要遵循醫囑，醫生認為合理的才OK 。

比如尊享e生百萬醫療，並不限制社保範圍內用藥，進口藥、自費藥都是涵蓋在報銷範圍內的。但是也需要遵循“合理且必要的花費”這一條基本原則。

假設被保人骨折入院，遵循醫囑，在治療過程中有中國產鋼板和進口鋼板可選，被保人選擇了進口鋼板，能報銷嗎？

答案是，如果投保的是不限社保範圍的醫療險，並且沒有在鋼板專案上設定限額等特別約定，那麼是可以100%報銷的。

這也就回答了“進口藥物，是否能夠報銷”這一問題。

《健康保險管理辦法》中有約定，保險公司必須尊重被保人接受合理醫療服務的權利。如果合同條款沒有對社保範圍外的專案有其他特別的約定，那麼當被保人有選擇權利，並選擇了對治療效果更好的專案的時候，保險公司不得拒絕賠付。

簡單理解就是，在既能用社保內用藥也能用進口藥的前提下，投保人有權優先選擇進口藥物進行治療。

當然，以上說到的幾種情況，建立在明確兩個問題的基礎之上：

a.是否報銷社保外用藥？

b.社保內和社保外的報銷比例各是多少？

以常見的少兒住院醫療險為例，很多使用者都買了平安的萬元護，而市場中還有一款名字非常相似的產品叫萬元保。

雖然名字相似，保障責任也相似，但是細節上差別就出來了，萬元護只報銷90%的社保範圍內費用，而萬元保是報銷100%的社保範圍內的住院醫療費用；萬元護自費藥報銷比例僅為60%，而萬元保的自費藥報銷比例是70%。

3．合理必須，避免了醫療資源亂用

我們想象一個場景，A先生花費 300 元購買了一份醫療險，由於重病住院了，首先就跟醫生說：我有保險，請給使用的所有藥都是最好的。

如果人人都這樣操作，勢必會導致醫療資源亂用，本來可以花 10 塊錢能解決的，一定要花 50 塊錢，本來花 500 塊錢就能解決的病，沒準要花 2000 塊。

醫療資源濫用的結果就是，沒有人會為治療費用買單，畢竟保險公司也不是冤大頭，人家也不傻。

這讓竹子聯想到了美國的醫療現狀，如果想用保險拍個 CT，不僅要預約，而且要多方核對很久，等待幾個小時也不足為奇。而現今美國保險費用的上漲，和過度醫療也脫不了干係。

所以“合理且必須”，表面上是維護了保險公司的利益，但實際上是避免了醫療資源被濫用。

只要保險公司不嚴重虧損，那麼第二年醫療險不停售，大家還能繼續買上這個保險，從本質上來講，實際上還是維護了消費者的利益。

這裡，有人可能還會有疑惑：

萬一得的病比較罕見，之前根本沒有類似案例，那如果採用了花費比較高的治療方式，保險公司給不給報銷？

這個擔心其實是多餘的。

雖然合同中規定了用藥需符合安全、足量的原則，並且約定了醫療費用要與當地普遍接受的醫療標準一致。但具體怎麼治療，竹子在上面已經說了，還是要看醫生怎麼講。

安全、足量治療是每一名有資質的醫師需遵循的最基本的原則，醫生絕不會為一名病人開出超量的用藥。因此只要是醫生開出的處方藥，都可以被認可為符合安全、足量原則。

哪怕最後總費用較高，保險公司也得照單賠付。

要知道，條款的設立更多的是為了預防“一處受傷全身檢查、一次住院全身治療、一個處方全家帶藥”的情況。

更何況保險公司也有自己的核賠團隊。針對所有使用者的治療藥品、器材，保險公司都會有專人進行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報，哪些不能報。

只要不是變著法兒想透過保險去佔保險公司的便宜，那麼完全不用擔心理賠的問題。

4.一點反思

看到這 ，大家應該對醫療險中的“合理且必要”已經有所瞭解。有人說保險銷售套路太深，防不勝防，還不如攢著錢吃好喝好。

但竹子想說的是，這個世界上沒有誰對誰100%好，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護子女的利益。

百萬醫療險最大的價值就是填補了醫保的不足，同時作為大病的醫療補充。一款產品有好的地方，肯定也會有不足之處，這其實非常正常，我們也沒有必要雞蛋裡挑骨頭。

如今市場上的百萬醫療險基本都包含1萬的免賠額，在合同條款中都是約定的“合理醫療費用”，但只要200-300就能買到上百萬的保額，槓桿比其實已經非常高了，超低的價格任何家庭都可以承受得起，一旦發生重疾也確實能起到不小的幫助。

總之，希望大家都能客觀地看待每一款產品，同時為自己挑選合適的保障。

最後，還是想和大家提一下尊享e生這款產品：

尊享e生旗艦版在增加了質子重離子100%報銷之後，近期又增加了附加指定疾病特需醫療責任。

如罹患惡性腫瘤或良性腦腫瘤，在二級及以上公立醫院特需部、國際部、VIP部（不包括觀察室、聯合病房和康復病房）接受治療的，均可報銷。擴大了報銷範圍。

對於消費者來說，顯然是一件好事兒，僅需多支出90元，就可以享受特需醫療的保障。竹子覺得還是非常值的。

當然，已經投保的夥伴，也不用擔心，按照以往慣例，後續續保時應該能自由選擇是否附加特需保障的。

舉個例子，就像一個人得了病，本來去醫院打一針就好了，但是這個人非要去開個刀，那麼這樣產生的費用，就是不合理且沒有必要的花費。

這種行為不僅保險公司不認可，而且本身也存在浪費資源的可能。