一、看看替米沙坦和依那普利都屬於哪一種型別的藥物？

替米沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，我們喜歡稱之為ARB類藥物，其包含的藥物有很多，替米沙坦只是其中的一種，我們也喜歡稱他們為沙坦類降壓藥，常見的除替米沙坦外，還有厄貝沙坦、坎地沙坦等等等。

而依那普利則是血管緊張素轉換酶抑制劑，又稱為ACE類藥物，其也包含很多藥物，依那普利只是其中的一種，我們喜歡稱他們為普利類降壓藥，除了依那普利之外，常見的還有卡託普利、貝那普利等等等。

ARB和ACEI都是腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑的一員，也是我們通常說的降壓藥五大類中的兩大類。

二、兩者有什麼共同點和不同點？

ACEI和ARB都透過阻斷RAAS系統來實現其臨床效應，因為兩者的作用機制大致相同，無非是作用靶點部位不同，使得其成為兩大類不同的藥物。兩者降壓效果相當，都能很好的降壓，都是指南中優先推薦的降壓藥物，兩者都可改善血管內皮功能，抑制心肌重構，預防動脈粥樣硬化，也都有良好的器官保護作用，比如腎臟蛋白尿、心臟功能不全等的應用。

ACEI最常見的副作用是刺激性咳嗽，主要是因為ACEI的作用靶點和部位影響緩激肽系統，使得大量緩激肽釋放入血，從而導致咳嗽出現。而ARB因為作用靶點不同，不影響緩激肽系統，因此它沒有咳嗽的不良反應，因此在臨床上ARB往往成為ACEI不能耐受以後的替代者。

三、不建議兩者聯用，並不是不能聯用！

其實兩者只是在使用中不建議聯合應用，並不是不能聯合使用。

還有人做過這樣的聯合使用的研究，比如CALM、COOPERATE和CALM Ⅱ等研究，還做出過正向的結果，證明兩者聯用有獲益，但此類結果的研究太少，其試驗規模也有限，所以證據有限。

但2008年美國心臟病協會公佈了ONTARGET研究結果，其入選人數之多，入選了25260例病人，但結果卻不令人樂觀，聯合兩類藥物的治療組不但沒有聯合獲益，反會增加不良反應，因為其規模較大，實驗證據更能令人信服，而且聯合其他一些研究結果，從實驗結果來看，兩者聯用弊大於利。

至此，兩個降壓藥不建議兩者聯用，並不是不能聯用！

段醫生講科普☞帶你一起漲知識！目前，常用降壓藥有五種，替米沙坦和依那普利就是其中的兩種。一部分高血壓患者，口服一種降壓藥不能將血壓將到正常範圍，必須兩種藥聯合，但是不推薦這兩種同時服用。常用的降壓藥有五種，我們分別簡寫為ABCD。注：這只是簡寫，方便大家區分，沒有優劣等級之分。

①血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)、依那普利屬於血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)——A；命名為“某某沙坦”、“某某普及”；

②β-受體阻斷藥——B，命名也“某某洛爾”；

④利尿藥——D；

如果病情需要必須兩種藥聯合口服，那麼最佳的組合有：A+C、A+D、B+C、C+D。

從上面描述可以看出，替米沙坦屬於ARB、依那普利屬於ACEI，為什麼這兩種藥不能同時用？

替米沙坦和依那普利，這兩種藥單獨應用都是非常好的降壓藥。尤其適用於心功能不全、糖尿病腎病的高血壓患者。

但是這兩種藥不建議同時服用，原因①這兩種藥都作用於腎素-血管緊張素系統，只是作用的位點不一樣，起到的降壓效果相似；②同時服用可能增加副作用的發生，包括血鉀升高、腎功能損害等。

因此，選擇這兩種藥中的一種，聯合利尿劑或鈣通道阻斷藥，能增強降壓效果。☞關注段醫生，健康又養生！

你好！

降壓藥物的治療原則，小劑量聯合用藥，可以說是控制高血壓的一項“利器”，能多重降壓機制協同降壓，把原因複雜的高血壓控制到理想範圍內。其中五大降壓藥的聯合應用，有非常嚴格的講究。

依那普利是血管緊張素轉換酶換製劑（ACEI)的代表藥，替米沙坦是血管緊張素受體拮抗劑（ARB)的代表藥。ACEI及ARB能阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS），也稱為RAAS阻斷劑，其有利於高血壓、急性心肌梗死、慢性收縮性心力衰竭、腦卒中和糖尿病腎病的治療。

這兩類藥到底能不能同時服用或聯合應用呢？

1，從理論上講，ACEI和ARB聯合使用能更徹底地阻斷RAAS。這種雙重治療似乎相互補充相互增加降壓藥效果。然而，其聯合應用於廣泛疾病治療中臨床療效並不理想。其聯合治療可能有利合併充血性心力衰竭的冠心病患者，一些糖尿病腎病患者在某種程度上可以從聯合治療中獲益。

2，透過各國對兩藥聯合治療的觀察和研究，臨床上導致低血壓和高血鉀的現象比較普遍（副作用相加），急性腎損傷、全因死亡率等風險增加。這些不良反應對心血管、肌肉、神經、腎臟和其他器官或組織都是有害的，甚至可引起猝死。

總結，兩類降壓藥聯合應用不作為常規降壓處方用藥。患者自己更不要去聯合此兩類藥服用。若是醫生在對極少數特殊病例進行聯合用藥，必須密切監測血清電解質和腎功能。

回答是，不建議同時（聯合）服用，非必要不要同時（聯合）服用，但不是絕對不能聯用。

替米沙坦在降壓藥裡屬於血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（“沙坦”類），馬來酸依那普利是血管緊張素轉換酶抑制劑（“普利”類），兩種（類）藥物共同作用於身體裡的同一個系統（腎素—血管緊張素-醛固酮系統，RAAS），而且都是作用於血管緊張素環節，只是阻斷的具體作用點（靶點）有所不同，統稱RAS阻斷劑（RASI）。所以聯合應用存在一些不利影響。

一，作用於同一系統，影響作用發揮。

在腎素-血管緊張素-醛固酮系統中，血管緊張素Ⅱ很關鍵，它能夠促進血管收縮，促使心肌和主動脈肥厚，還可以促進血液醛固酮增多，引起體內水、鈉（鹽）瀦留，這些都導致了血壓的升高。因此，人們發明了藥物，阻斷它來降壓。

血管緊張素Ⅱ是由血管緊張素Ⅰ轉換過來的，轉換時需要一種酶——血管緊張素轉換酶，普利類藥就是抑制這種酶的。抑制了轉換酶，就減少了血管緊張素Ⅱ產生，就減少了血管緊張素Ⅱ的作用。

血管緊張素Ⅱ是透過受體起作用的，沙坦類藥是阻斷血管緊張素Ⅱ的受體（ATⅠ）的。阻斷了受體，血管緊張素Ⅱ的作用就被阻止了。

所以，這兩種藥是作用於同一系統的同一環節，雖然作用機制不同，但作用路徑有相似之處，同時應用時，療效得不到充分發揮。

二，作用於同一系統，不良反應疊加。

由於“普利”和“沙坦”藥作用於體內同一系統，作用有相似之處，聯合應用時有些作用疊加就容易引起不良反應。比如說，這兩類藥都有儲鉀作用，聯合用藥更容易導致血鉀升高。要知道，血鉀升高也是有風險的，尤其腎功能減退的患者，而高血壓患者常常會有腎功能減退。還有，這兩類藥都可以降低腎小球的濾過壓，聯合應用會增加對腎臟濾過率的不利影響，影響腎臟功能。

不建議同時服用也不是絕對的不能聯用，因為有研究發現聯用這兩類藥物確實可以增加降壓療效。所以，對於應用多種降壓藥物控制不佳的頑固性高血壓，這兩類藥物也是可以聯用的，但屬於不得已而為之，退一步的策略。聯用時需要更加註意觀察不良反應。

說明：紅色實線：推薦聯用；紅色虛線：可以但不推薦的聯用。

在回答這個問題之前，我們先來了解一下這兩個藥分屬哪類及其降壓的的作用機制。替米沙坦屬於腎素血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類，簡稱ARB），依那普利屬於血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類,簡稱ACEI）。

兩藥作用機制

人體體內的血管緊張素原在腎素作用下生成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉換酶（ACE）作用下生成血管緊張素Ⅱ（是一種收縮血管的物質，使血壓升高）。血管緊張素Ⅱ和AT1受體結合，就會使血管收縮，血壓升高。普利類能夠抑制血管緊張素轉換酶，使血管緊張素Ⅰ不能轉換成具有縮血管作用的血管緊張素Ⅱ，從而舒張血管，降低血壓。而沙坦類則能夠阻止血管緊張素Ⅱ與AT1受體結合，使血管緊張素Ⅱ的活性不能發揮，從而降低血壓。

兩藥聯用的理論依據

從兩藥的作用機制可以看出，兩藥作用於腎素血管緊張素醛固酮系統（RRAS）前後不同環節。血管緊張素轉換酶並非血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ唯一的酶（還可透過糜酶轉換）。因此，普利類和沙坦類聯用似乎對RRAS阻斷更徹底，應該能夠發揮協同降壓作用。事實真的如此嗎？

兩藥聯用的試驗研究

《高血壓合理用藥指南》（第2版）指出，臨床研究顯示，與僅使用普利或沙坦 的患者相比，聯用這兩種藥物的患者腎衰竭和高鉀血癥風險均增加1 倍以上。此外，低血壓發生率也增高。但兩種RAAS 抑制劑聯用能夠降低蛋白尿，可能適合於膜性腎病伴大量蛋白尿者（腎內科應用）。

一項針對抗高血壓藥物試驗進行的meta分析發現， 沙坦和普利聯合治療比普利單藥治療的癌症發生率顯著增加。

相關指南建議

歐洲藥品管理局(European Drug Agency)認為不應對任何患者進行普利和沙坦聯合治療。鑑於多項大型試驗證實聯合治療沒有益處且可能有害，UpToDate推薦不對非糖尿病慢性腎臟疾病患者使用普利加沙坦聯合方案，但IgA腎病患者可能例外。中國《高血壓合理用藥指南》（第2版）指出，普利+沙坦有增加高鉀血癥的風險，且對心血管及腎臟保護無協同作用，應避免使用普利+沙坦聯合治療。

結論

綜上所述，由於普利和沙坦聯用增加不良反應的發生，對於單純高血壓，指南建議避免二者聯用。但對於膜性腎病伴大量蛋白尿者或IgA腎病患者可在腎內科醫師指導下應用。

替米沙坦和依那普利都是降壓藥，我們經常說如果單種藥物控制血壓不良，可以合用降壓藥藥物，但是對於這兩個降壓藥，卻不推薦同時服用，為什麼？我們今天就來探討一下。

降壓藥沙坦類和普利類不宜聯用

沙坦類和普利類的降壓藥，一種是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，一個是血管緊張素酶抑制劑，兩種藥物有著相似的作用機理，就是抑制血管緊張素Ⅱ的分泌，從而達到擴張血管，外周阻力降低，Na、水的排出增多，血容量減少，從而達到降壓的目的。從作用機制來說，這兩類藥物雖然作用的靶點不同，但最終的作用機制是很類似的。

同時服用兩種作用機制類似的降壓藥，可能對降血壓並沒有協同作用的效果，跟服用一種藥物的效果不會差別太大，然而對於副作用的產生效果，卻可能是疊加的，普利類和沙坦類藥物都有可能導致血鉀升高的副作用，也有導致皮疹，血管性水腫的副作用，這兩種藥物合用，反而可能導致這些副作用發生的機率變大。

綜上所述，降血壓不推薦沙坦類和普利藥物合用。

沙坦類或普利類藥物可以和哪些藥物聯用呢？

這就牽扯到高血壓藥物的聯合用藥問題了。實際上，沙坦類和普利類雖然不適合一起吃，但對於其他的降壓藥，與沙坦類及普利類聯用是不錯的組合，來給大家介紹下：

1. 沙坦或普利+地平類：沙坦或普利舒張血管，地平類藥物降低心肌收縮力，擴張小動脈血管，同時地平類藥物還有降低血管緊張素Ⅱ的血管收縮效應的藥理作用，這兩個藥物作用互補，協同降壓作用好。同時沙坦或普利類藥物，還能夠減輕地平類藥物導致的水腫的副作用。

2. 沙坦或普利類+噻嗪類利尿劑：利尿劑減低外周血管阻力，沙坦或普利類擴張血管，兩者也有協同降壓的效果，除此之外，噻嗪類利尿劑有可能導致低血鉀，而沙坦或普利類藥物可能導致高血鉀，這兩個藥物合用，可以減少血鉀發生紊亂的機率。

沙坦或普利類藥物與噻嗪類利尿劑的合用需要注意的是，如果在服用利尿劑期間，加服沙坦或普利類藥物，要先停服噻嗪類藥物，糾正血容量後，再服沙坦或普利類藥物，以防低血壓的產生。