以下是行政複議申請書格式樣本： 申請人：×××（填寫申請人的基本情況。其中，公民申請複議的，須填寫姓名、性別、年齡、具體工作單位及職務或具體所在地及身份；法人或其他組織申請複議的，直接填寫單位全稱即可) 身份證號碼：××××××××××××（法人或其他組織申請複議的，不列此項） 住（地）址及聯絡方式：×××××××××××××（公民申請複議的，填寫身份證記載的住址、現住所（通訊） 地址及聯絡方式；法人或其他組織申請複議的，填寫單位住所地通訊地址及聯絡方式） 法定代表人（或主要負責人）：×××（公民申請複議的，不列此項） 委託代理人：×××（沒有委託代理人的，不列此項） 被申請人：×××××××××××××××××× 地址：×××××××××××××××××××× 法定代表人：××××××××××××××××× 案由：申請人×××不服被申請人×××作出的××××××（具體行政行為名稱），向×××（行政複議機關名稱）申請行政複議。 一、複議請求 （一）撤銷被申請人作出的××××××（具體行政行為名稱）或確認被申請人的××××××（具體行政行為名稱）行政行為違法； （二）×××××××××；……。 二、申請行政複議的主要事實、理由和依據 （一）×××××××××； （二）×××××××××； （三）×××××××××；……。 此致××××××（行政複議機關名稱） 附件：1.身份證明覆印件（公民申請複議的，提供身份證影印件即可；法人或其他組織申請複議的，須提供單位出具的法定代表人或主要負責人身份證明、法定代表人或主要負責人身份證影印件及單位營業執照或工商登記證明覆印件） 2.授權委託書（申請人沒有委託代理人的，不列此項） 3.證據材料清單及證據材料（申請人須在證據材料清單上簽名或蓋章） 　　　　　申請人：×××（簽名或單位蓋章）