要用好二甲雙胍，首先，我們要知道二甲雙胍的作用機制和生物代謝。

二甲雙胍的降糖機制主要是以下幾點：

①增加葡萄糖的無氧酵解和利用，增加骨骼肌和脂肪組織的葡萄糖氧化和代謝，減少腸道對葡萄糖的吸收降低餐後血糖；

②抑制肝糖的產生和輸出，控制空腹血糖；

④抑制膽固醇的生物合成和貯存，降低血甘油三酯、總膽固醇水平。

與胰島素作用不同，本品無促進脂肪合成作用、對正常人無明顯降血糖作用，對2型糖尿病單獨應用時一般不引起低血糖。

二甲雙胍臨床上主要使用其鹽酸鹽，二甲雙胍主要由小腸吸收，吸收半衰期為0.9〜2.6小時，生物利用度為50%〜60%，口服二甲雙胍0.58-2小時後，其血漿濃度達到峰值，近2微克每毫升。胃腸道壁內會集聚較髙水平二甲雙胍，為血漿濃度的10〜100倍。腎、肝和唾液內含量約為血漿濃度的2倍。二甲雙胍結構穩定，不與血漿蛋白結合，以原形隨尿液排出，淸除迅速，血漿半衰期為1.7〜4.5小時，12小時內90%被淸除。本品一部分可由腎小管分泌，故腎清除率大於腎小球濾過率。

由於本品主要以原形由腎臟排洩，故在腎功能減退時用本品可在體內大量積聚，引起高乳酸血癥或乳酸性酸中毒。

本品的不良反應主要有：①偶見輕度噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、消化不良、乏力等。②偶有疲倦、體重減輕、頭痛、頭暈、味覺異常、皮疹、寒戰、流感樣症狀、心悸、潮紅等現象。③罕見乳酸性酸中毒，表現為輕度嘔吐、腹痛、過度換氣、意識障礙。

雖然本品的副作用小，但是遇到下列情況還是最好禁用：①2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及腎功能不全〈血淸肌酐超過1.5mg/dl〉、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染和外傷、重大手術以及臨床有低血壓和缺氧情況；②糖尿病合併嚴重的慢性併發症（如糖尿病腎病、糖尿病眼底病變）；③足靜脈腎盂造影或動脈造彩前；④酗酒者；⑤嚴重心、肺病患者；⑥維生素B12、葉酸和鐵缺乏的患者；⑦妊娠及哺乳期婦女，或者身體情況較差的患者（如營養不良的患者）。

在使用二甲雙胍前，我們需注意：

在選擇二甲雙胍控制血糖前，我們需注意是否有相關禁忌症。有禁忌症的患者，不能使用二甲雙胍，其常見禁忌症主要有：對二甲雙胍過敏的患者不能使用；有缺氧、外傷、感染、手術、酸中毒、酗酒的患者不能使用二甲雙胍，否則會誘發乳酸酸中毒；維生素B12及葉酸缺乏的患者，不能使用二甲雙胍，因為二甲雙胍會抑制維生素B12的吸收，引起或加重貧血。此外，接受造影檢查的患者，若腎功能正常，造影前可不停用二甲雙胍，但造影后需停藥48-72小時；若腎功能異常，造影前後都應停用二甲雙胍48-72小時。

二甲雙胍有三種劑型：二甲雙胍普通片劑、二甲雙胍緩釋劑型、二甲雙胍腸溶劑型。普通劑型入胃開始溶解，對胃腸的刺激相對較大，大劑量使用時，為了增加患者的耐受性，可分三次服藥；緩釋劑型緩慢釋放藥物，每天只需要服藥一次，可持續24小時控制血糖；腸溶劑型，進入腸道以後才開始釋放藥物，進一步降低了消化道不良反應。所以，如果想服藥次數少，可選緩釋片；如果想減少消化道不良反應，可選擇腸溶劑型。

二甲雙胍起始劑量至少為500mg，根據血糖控制情況，逐漸加量，一般1-2周可加量一次；治療的最佳劑量為每日2000mg；若達到2000mg病情控制欠佳時，還可酌情加量，但每日最大劑量不超過2550mg。其次，應注意服藥時間，如果你服用的是二甲雙胍片或二甲雙胍緩釋片，服藥時間為隨餐服用，目的在於減少消化道不良反應；如果你服用的是二甲雙胍腸溶膠囊，服藥時間為餐前半小時服藥。

此外，很多朋友關心二甲雙胍會不會造成肝腎損害，請注意了：二甲雙胍無肝臟毒性，也無腎臟毒性。故二甲雙胍不會造成肝腎損害，但由於二甲雙胍經腎臟排洩，故嚴重腎功能不全的患者不能使用二甲雙胍。需要注意的是，有嚴重肝腎功能不全的患者，都不能使用二甲雙胍，因為可能誘發乳酸酸中毒。

說二甲雙胍是經典降糖藥，一點也不誇張，這個藥物應用已超過60年，但仍然是目前各大糖尿病指南對於2型糖尿病人，起始用藥的首選藥物和全程用藥方案應該包含的藥物，其作用明確，降糖效果好，對於空腹血糖和餐後血糖都有一定的調節作用。除了能夠調節血糖，二甲雙胍還具有明確的心血管保護作用，能夠減少2型糖尿病患者的心血管疾病發病風險，對於已發作心血管疾病的患者，也具有減少二次復發的保護作用。因此，二甲雙胍是一個安全有效的降糖藥，如何安全合理的使用它，是非常重要的問題，我們今天就來談一下二甲雙胍各個方面的使用問題。

對於2型糖尿病患者來說，如無禁忌，一般二甲雙胍都應該作為首選用藥。通常推薦用藥的日劑量為500mg~2000mg，對於普通片，最大推薦日劑量不超過2550mg。

為了增加用藥的依從性和耐受性，一般推薦二甲雙胍的起始用藥劑量為500mg，在服用一段時間後（如2周），身體耐受情況良好，再逐漸加量，最終可以加量到2000mg或以上的劑量，根據不同人群的耐受性不同，加量的速度也可以有所不同，最終身體良好耐受是最大的目的。對於二甲雙胍在某些多囊卵巢綜合徵患者的改善血糖和糖耐量異常應用上，如果耐受性不好，二甲雙胍起始日劑量可以減少為250mg。

就單方藥物來說，二甲雙胍有普通片、腸溶片、緩釋片等三種劑型。這三種劑型的藥物，在同樣的用藥劑量下，具有生物等效性，但從副作用發生率和身體耐受性上來說，腸溶片和緩釋片具有一定的優勢，當然價格也相對更高。

在服藥方面，應該注意的是，這三個藥物的服藥時間有所區別：

1. 二甲雙胍普通片，每日服用2~3次，總日劑量不應超過2550mg，推薦餐時或餐後立即服用，減少胃腸道刺激性不良反應。

2. 二甲雙胍腸溶片，每日服用2~3次，總日劑量推薦不超過2000mg，推薦餐前半小時服用，可以使藥物迅速進入腸道，減少胃部溶出刺激性。

3. 二甲雙胍緩釋片，每日服用1~2次，總日劑量推薦不超過2000mg，推薦餐時或餐後立即服用。

二甲雙胍不單是2型糖尿病人的首選用藥，由於其良好的相容性和獨特的作用機理，與其他降糖藥的聯合應用範圍也是很廣泛的。

二甲雙胍+磺脲類降糖藥（如格列本脲、格列美脲等藥物），磺脲類藥物是胰島素促泌劑，可以促進胰島素的分泌，改善血糖代謝，對於β胰島細胞尚有分泌功能的2型糖尿病患者，可以選用。

二甲雙胍+TZDs類（如羅格列酮等）：可以顯著的降低糖化血紅蛋白，改善胰島素抵抗，但副作用有升高的趨勢。對於胰島素抵抗嚴重的糖尿病患者，這個藥物組合可考慮。

二甲雙胍+格列奈類（瑞格列奈、那格列奈等）：格列奈類是餐時胰島素促泌劑，對於選擇二甲雙胍合用磺脲類藥物出現低血糖風險的患者，可以考慮這個組合。

二甲雙胍+α糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖等）：二甲雙胍調節空腹血糖，α糖苷酶抑制劑調節餐後血糖，是很好的降糖組合，副作用低是這兩個藥物聯用的優點，但聯合應用也要注意胃腸不適副作用的疊加。

二甲雙胍+DPP4抑制劑（西格列汀等）：這兩類藥物聯用，血糖改善良好，身體耐受性也很好，是二甲雙胍單藥控制血糖不良，聯合用藥的首要推薦之一。

二甲雙胍+GLP1受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽等）：這兩個藥物聯用，可以進一步降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，改善血糖達標率，改善胰島素抵抗，減輕體重，還具有降低收縮壓的作用。

二甲雙胍+SGLT-2抑制劑（恩格列淨、達格列淨等）：這是一類較新型的降糖藥，二甲雙胍和這類藥物聯用，也有改善空腹血糖和餐後血糖，加強血糖達標率的作用，同時，這兩個藥物都有心血管的保護作用，聯合應用是很好的組合。

二甲雙胍+胰島素：二甲雙胍聯合胰島素控制血糖，能夠降低胰島素使用量，減少體重增加風險。

二甲雙胍的應用，首先應該是在沒有禁忌症的前提下，二甲雙胍的禁忌症包括如下幾項：

（1）中重度腎功能不全患者，根據最新指南推薦eGFR＜30的情況，應禁用二甲雙胍；

（2）可造成組織缺氧的疾病，如失代償性的心力衰竭、呼吸衰竭，近期發作的心梗、休克能問題的情況下，禁用。

（3）已知對二甲雙胍過敏者禁用。

（4）急性或慢性代謝性酸中毒者，禁用二甲雙胍。

（5）酗酒者禁用二甲雙胍。

（6）接受血管注射碘造影劑的情況，應暫時停用。

（7）維生素B12或葉酸缺乏且未糾正者，禁用二甲雙胍。

（8）血清轉氨酶升高3倍以上或重度肝功能不全者，應避免使用二甲雙胍。

（1）65歲以上老年人，應用二甲雙胍要注意腎功能的監測，一般建議腎小球濾過率降低的老年人，應該減量服用二甲雙胍，老年患者eGFR低於45的情況，應禁用。

（2）二甲雙胍可以用於10歲以上的青少年的2型糖尿病治療，10歲以下不推薦。

（3）中國尚未批准二甲雙胍用於妊娠糖尿病，但國外的指南有推薦可以用於妊娠糖尿病的說法，妊娠期糖尿病在生活控制不能有效控制血糖的情況下，應用二甲雙胍應經過醫生嚴格評估。

（4）二甲雙胍不傷肝腎，但是對於嚴重肝功能不全者，腎功能嚴重不全者，eGFR小於30的情況下，應禁用。對於輕度腎功能不全者，或血清轉氨酶輕度升高的患者，服藥期間應注意監測肝腎功能。

二甲雙胍主要的不良反應是胃腸道的副反應，之所以起始服藥選擇低劑量，或者選擇腸溶劑型或緩釋劑型，都是為了減少二甲雙胍對胃腸道的刺激性，增加藥物的耐受性。通常透過合理的用藥，二甲雙胍的胃腸道副反應都可以耐受。

長期服用二甲雙胍可能會影響維生素B12的吸收，如果服用二甲雙胍期間發生巨幼紅細胞性貧血，應當首先排除維生素B12缺乏的問題，另外在服用二甲雙胍期間，應該注意適量的補充維生素B12。

有些藥物會影響腎功能或影響二甲雙胍的分佈，因此如果與二甲雙胍同服，應該密切監測血糖並注意調整藥物服用劑量——氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶、萬古黴素等。

有些藥物具有升高血糖的作用，與二甲雙胍同服時，如果驟然停用，可能會引起低血糖，更應該密切監測血糖，這類藥物包括利尿劑類藥物、糖皮質激素、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、菸鹼酸、異煙肼等。

二甲雙胍與華法林同服，可能會增加華法林的抗凝血傾向。而某些樹脂類藥物，如蘇合香、血竭、乳香等，與二甲雙胍合用會減少二甲雙胍的吸收，也應該引起注意。

如何用好經典降糖藥二甲雙胍？

對於多數糖尿病患者來說，二甲雙胍是一線用藥。美國糖尿病協會（ADA）推薦醫生給新診斷2型糖尿病患者開處方時應首選二甲雙胍，而不是其他藥物。

二甲雙胍的本職工作，也是它大的功績在於降低血糖。除此之外，近期的一些研究發現，二甲雙胍很可能還是對抗肥胖、癌症等疾病的良藥。

2型糖尿病主要以胰島素抵抗為特徵，二甲雙胍則能夠提高機體（特別是肝臟）對於胰島素的敏感性。二甲雙胍可能引起的副作用是胃腸道反應，包括噁心、腹瀉等，但發生率較少，也很輕微。另外，腎病患者服用二甲雙胍可能引起乳酸酸中毒。除此之外，其他一些降糖藥常會導致肥胖、低血糖等讓人難以接受的副作用，二甲雙胍卻不會。

作為口服降糖藥物中的“大哥大”，二甲雙胍的優勢主要有以下幾點。

1. 只降高血糖，不致低血糖

確切地說，二甲雙胍應為抗高血糖藥，它對正常人無降血糖作用。糖尿病患者服後可使增高的血糖降低，但極少引起低血糖。這與磺脲類降糖藥是不同的，所以老年糖尿病患者適宜選用。

2. 改善胰島素抵抗，保護R細胞

二甲雙胍不刺激胰島素分泌，主要作用於胰島外組織，增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用，抑制腸壁對葡萄糖的吸收，利於降低餐後血糖。還可抑制肝糖原的產生和輸出，利於控制空腹血糖。

3. 控制體重

4. 調節脂代謝、降血壓

2型糖尿病患者約50%伴有脂肪代謝紊亂，二甲雙胍能有效地降低血甘油三酯、遊離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇。還可使血壓和周圍血管阻力降低，增加區域性血液供應和營養交換。

二甲雙胍的一般規格為0.5克/片，一般起始劑量為2片，也就是每天1克，若病情需要，可逐漸加大藥量，但一般不超過每天2克，即4片。這是因為二甲雙胍每天服用超過2克後，劑量再增加，但降血糖的作用卻不會再增加，反而會帶來更多的副作用。如果每天4片二甲雙胍還是不能很好地控制血糖，那麼建議加服其他降糖藥，例如胰島素促分泌劑。

二甲雙胍什麼時間吃最好呢？這要看二甲雙胍的劑型。目前市面上的二甲雙胍主要有三種。一種是普通片劑，一般每天需要吃2~4片，所以可以放到早餐、午餐和晚餐後服用，一般建議飯後吃，避免空腹，減少胃腸道副作用。

第二種是腸溶片，可以降低胃腸道的不良反應機率，在腸道內開始溶解釋放藥物，所以一般餐前吃比較好，這樣藥物能夠提前到達腸道，開始釋放藥物，等食物進入腸道後，就可以發揮降糖的作用。

第三種是緩釋片，半衰期比較長，一天吃一次就可以維持藥物效果，理論上來說一天中任何時間吃都可以。不過更建議您早餐後服用，這樣到午餐時藥物濃度比較高，降糖效果更好。

需要注意的是，二甲雙胍和其他藥物有相互作用。所以當醫生建議您服用二甲雙胍時，一定把您正在服用的其他藥物詳細告訴醫生；如果您正在服用二甲雙胍，由於其他疾病，醫生打算給您開藥時，請明確告知您正在服用二甲雙胍。