老王小李做冠脈造影：老李做了小李卻沒做成是為啥？

基本情況是這樣的，老王和小李一年前由於冠心病，急性心肌梗塞，住院做了介入治療，冠狀動脈植入了支架。當年小李還被診斷為 2 型糖尿病，病情恢復後開始堅持口服二甲雙胍，血糖控制穩定。

一年後，兩人到了複查的時間，需要進行冠狀動脈造影檢查，老王入院第二天就進行了該項檢查。

可是小李卻被告知需要再等兩天才可以進行該項檢查。原來因為小李正在服用二甲雙胍，醫院規定在進行增強 CT 檢查（需要使用造影劑或對比劑）前後 48 小時，需停用二甲雙胍。

1. 造影劑

先從造影說起。影像學，這個「黑白圖畫」，在協助疾病的診治中所起的作用越來越大。在普通平掃（CT）可以說出異常，但說不出有什麼異常時，就需要增強 CT 來進一步明確，這就需要使用造影劑（或對比劑）。造影劑中最常用的就是碘製劑。碘就是整個事件的的導火索，或者可以說，事出就出在這個「碘」上。

碘，大家應該比較熟悉，碘具有滅菌功效，，因此醫療工作中常被用來做為消毒劑使用，如採血、輸液前、術前面板的消毒等。有研究發現碘作用於細胞膜上的氨基酸，影響細胞膜的完整性，從而達到殺滅微生物的作用。

因此很容易理解，人體使用造影劑後也會發生類似反應，特別是對腎臟上皮細胞、內皮細胞也具有一定的「毒性」作用，導致腎小管及腎小球損傷。此外，造影劑可使血液粘滯度、血流阻力增加，腎髓質血流減少；造影劑促進血管內皮細胞釋放血管緊張素，使腎髓質血管收縮，進一步減少髓質血供，導致髓質缺氧；期間涉及擴血管因子一氧化氮 (NO)、前列腺素的減少，血管因子內皮素、腺苷的增加等。

上述這些病理生理過程最終會導致腎損傷，又稱之為造影劑相關性腎病（CIN）。對於造影前已存在的腎功能不全、心衰、脫水狀態、糖尿病、造影劑用量、腎毒性等相關藥物的應用等是 CIN 發生的危險因素。特別值得一提的有報道糖尿病合併腎病 CIN 發生率高達 50%。

腎臟功能決定著很多藥物的使用，說到這，大家已經看出點眉目了吧？先彆著急，造影劑先說到這，我們再說說二甲雙胍。

2. 二甲雙胍

二甲雙胍，透過減少肝糖異生，增加組織對胰島素的敏感性，從而達到改善血糖的效應。50 年來真實世界的臨床實踐證實了藥物的安全性、有效性，以及心血管事件的獲益等，被多國多個糖尿病治療相關指南推薦為一線治療藥物。

二甲雙胍口服後，生物利用度 50%~60%，其中近 40% 在小腸上段（十二指腸、近端空腸）吸收入血，近 10% 在迴腸、結腸吸收入血，餘下未被吸收的存在與腸腔的藥物隨糞便排出。吸收入血的二甲雙胍呈非結合狀態，以原型形式從腎臟排出。

有研究認為二甲雙胍呈劑量依賴性抑制肝臟線粒體呼吸鏈複合體 I 功能，抑制電子傳遞，使氧化磷酸化受阻，輔酶還原型煙醯胺腺嘌呤二核苷酸 (NADH) 水平升高，反饋抑制丙酮酸脫氫酶，阻止丙酮酸轉化乙醯輔酶 A 進入線粒體氧化代謝，丙酮酸轉而生成乳酸；同時二甲雙胍抑制肝細胞內葡萄糖異生酶，使丙酮酸異生成葡萄糖受阻，這一方面促使丙酮酸向乳酸轉化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而進一步代謝。這裡，二甲雙胍就和乳酸有了聯絡。

乳酸，正常情況下，體內含量較低。在敗血症、充血性心衰、缺氧、低灌注、脫水、休克、酗酒等情況下，血乳酸產生會增加。當腎功能受損，二甲雙胍清除時間延長，導致二甲雙胍血藥濃度增高（如＞5μg/mL，二甲雙胍有效或常規治療濃度＜2 μg/mL）。

此時二甲雙胍一方面增加乳酸生成，一方面阻止乳酸進一步代謝，導致患者在某些特定病理情況下可引起血乳酸水平的升高，以致發生乳酸酸中毒，即二甲雙胍相關性乳酸酸中毒（MALA）。MALA 的死亡率高達 3%~50%。綜合分析現有研究報道，可以看到乳酸酸中毒的患者幾乎無一例外均存在特殊的病理狀態，其中主要為腎功能不全或二甲雙胍超劑量服用，而這些高危因素均導致二甲雙胍在體內蓄積，從而誘發 MALA。

3. 搞清造影劑與二甲雙胍的關係

造影劑可能誘發造影劑相關性腎病，影響二甲雙胍清除，導致二甲雙胍體內蓄積，從而誘發嚴重的、甚至是致死性的二甲雙胍相關性乳酸酸中毒。 這裡需要特別說明的一點是：發生這一連鎖反應的前提是患者已存在中重度腎臟損害或 / 及潛在的嚴重疾病。

如：糖尿病被稱為心血管疾病的等危症，糖尿病患者需要做心腦血管造影檢查的可能性較大，如冠狀動脈造影、冠狀動脈支架植入。此外糖尿病患者易併發其他系統疾病，身體某個部位的增強 CT 都需要造影劑檢查。

目前造影劑主要使用碘帕醇、碘海醇等。這些造影劑大都是經腎臟排洩的，所以對於腎功能不好的患者，容易導致造影劑腎病。對於重度腎功能不全的患者，通常不建議患者做造影檢查，只能透過普通 CT 來診治疾病。造影劑的劑量與造影劑腎病發病呈相關性，因此造影劑儘可能小劑量使用，同時造影前後要囑患者多飲水或者給予靜脈輸液處理，促進造影劑的排出。

指南如是說：

1. 查證《中國 2 型糖尿病防治指南（2013）版》指出：在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。

2. 查證《二甲雙胍臨床應用專家共識》指出：對於腎功能正常的患者，造影前不必停用二甲雙胍；對於腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術前 48 小時應當暫時停用二甲雙胍。

3. 查證加拿大放射協會相關指南：eGFR＜60 mL/min，在使用造影劑時需停用二甲雙胍。

4. 查證歐洲泌尿放射協會共識：eGFR＜45 mL/min，造影檢查前 48 h 停用二甲雙胍。

目前，一些醫院是造影檢查前後 48 h 停用二甲雙胍，如有腎臟病則造影檢查前後 72 h 停用，有一些醫院又是造影檢查前後 24 h 停用二甲雙胍。也就是說，臨床實踐中，大家做法也是不一致。

1. 首先要明確的是二甲雙胍不是造影檢查的禁忌證，現有研究證實二甲雙胍不是造影劑腎病的獨立危險因素，但是服用二甲雙胍的糖尿病患者在造影檢查時應給與特別關注，尤其是老年患者。

2. 對於正常腎功、造影劑使用小於 100 mL（如腦部增強 CT），停用二甲雙胍、監測腎功或許不需要，因為此類患者造影劑腎病的可能性很低。

3. 對於 eGFR＜60 mL/min，依據共識及指南停用二甲雙胍 48 h 再行造影檢查，待腎功保持穩定（與造影檢查前相比增高小於 25%）情況下，至少在造影檢查 48 h 以後恢復二甲雙胍使用。

4. 對於 eGFR＞60 mL/min，但需要使用大劑量造影劑檢查（如腹部、盆腔、動脈等）時，也建議停用二甲雙胍，造影檢查 48 h 後恢復二甲雙胍使用。

停藥，就要面臨換藥，就會面臨血糖波動。在這裡首先要明確的是要以大局為重，什麼是最重要的，就要以什麼為主。

因此對造影檢查需要有很好的評估，如確實需要做，那藥該停就要停。停了藥就會出現血糖波動，為了減少血糖波動帶來的影響，我們可能要採取一些臨時替代治療。

對於二甲雙胍單藥治療患者，此類患者血糖比較容易控制，根據情況，部分患者可以直接停用，部分患者也可將二甲雙胍臨時更換為阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等；

對於聯合治療的患者，也可以考慮將二甲雙胍換為上述幾種藥物，餘治療藥物暫不做變動，或臨時使用胰島素控制血糖。

特別需要提醒的是，換藥期間需要監測血糖，避免血糖波動所引發的相關急性併發症。

對於腎功正常、造影劑劑量小的檢查患者，可以不停藥，囑患者多飲水促進造影劑排洩很重要。另外可告之患者，二甲雙胍相關性乳酸酸中毒發生在中重度腎功受損和 / 或具有潛在嚴重疾病的患者中，且發生機率極低（10/100000），打消患者顧慮。

如發生 MALA，透析治療可能是唯一有效的方法，由於二甲雙胍在體內不被代謝，亦不與血漿蛋白結合，主要以原型經腎小球濾過排出，因此血液淨化可有效地清除二甲雙胍；同時乳酸酸中毒往往導致腎功能衰竭，血液淨化是主要的救治措施。採取持續血液淨化方式，血漿乳酸水平和二甲雙胍濃度數小時後迅速下降。

最後，在停藥與不停藥的問題上主管醫生應與影像科醫生做好溝通，達成一致，避免一個讓停，一個不讓停的現象發生。

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透過以上介紹大家可能已經瞭解造影前避免使用二甲雙胍的原因了。目前多數醫院要求在造影前48小時停止二甲雙胍的應用，有的醫院則要求24小時之前，因此要求並不統一。從臨床指南的角度，有的主張兩者絕對避免同時進入人體，有的則增加了腎功能的判定條件，因此也是不統一的。從這兩方面大家可以看到，目前醫學界對這一問題的認識仍然有不同的看法和觀點，而對於具體需要造影檢查的個人最好服從所在醫院的要求才是。

簡短、明瞭的回答才是大家期望的！

為什麼要停，是為避免二甲雙胍與造影劑協同作用加大腎功能損害的可能性，防止乳酸酸中毒；是因為“二甲雙胍”說明書寫的；也是目前所有的含碘造影劑“碘普羅寧、碘海醇”等說明書明確指出的！雖然一定程度而言只是“可能”而非“必然”，但如果不停，真的出現責任誰承擔？

當然，停於不停“二甲雙胍”和造影質量、影象清晰度半毛錢關係也沒有！

如果更“較真”一點：其實可以結合抽血測定的血清肌酐等腎功能評價決定，只是目前的醫療環境無人“敢為之”而已：1.對於腎功能正常的患者：在檢查前，可不必停用二甲雙胍，但檢查後必須停用48小時(換用其它降糖藥)或直至腎功能/血清肌酐達正常值恢復用藥。2。對於血清肌酐/腎功能不正常的：使用造影劑前48小時必須停用二甲雙胍，用後也必須停用48小時。檢測腎功能維持正常才能使用二甲雙胍。

其實：無規矩便會大亂。看病就診，安全第一。您說呢？

糖尿病患者在造影前需不需停用二甲雙胍，由於前後有兩種意見。一種是造影檢查前後均要停服二甲雙胍48小時，理由於是，這兩種藥同時進入人體會對腎功能產生損害，使腎的代謝功能異常，產生中毒事件。造影后在做腎功能檢查顯示正常後，方可恢復服用二甲雙瓜。

另一種認為，在腎代謝功能正常情況下，造影檢查前不必停藥，因為停藥時間太長，造成患者血糖波動，同樣產生不良的後果。但造影后必須停用48小時，對腎能檢查顯示正常可繼續服用。

現在的分歧在造影檢查的48小時有異議，所以， 各醫院的做法也不一樣，不存在停好還是不停好的選擇，因為停與不停都會產生不良後果的可能性。這就得由醫生根據每個人的病情，具體考慮評估風險後確定治療方案。在取得安全最大化的原則下，由醫生確定。