近年來，得異位妊娠的孕產婦越來越多，嚴重威脅著孕產婦的生命安全，必須引起我們的高度重視。

異位妊娠，老百姓通常稱之為“宮外孕”。但它們實際含義還是略有不同的。異位妊娠指的是孕卵在子宮體腔以外的部位著床發育。宮外孕指的是子宮以外部位的妊娠，例如卵巢、輸卵管、腹腔等部位的妊娠。所以異位妊娠其範圍要更廣泛一些，指的是正常著床部位以外的妊娠，其中包含宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等。

異位妊娠是非常危險的疾病，妊娠破裂後發病急、病情重，很可能造成孕產婦死亡，應該及早的診斷和處理。女性若因避孕失敗而懷孕，或懷孕前曾有輸卵管、卵巢等炎性病史，應分外留意患有異位妊娠的可能。一般來說，異位妊娠早期未破裂時可能並沒有特殊表現，症狀可能與早孕或者先兆流產相似，破裂時會有腹痛和陰道流血，更應該格外注意。及早去正規醫院行B超、腹腔鏡檢查、血hCG測定、孕酮測定，可以做出明確診斷。

異位妊娠的治療較為複雜，針對不同部位的妊娠而有具體的方案。以臨床上較為常見的輸卵管妊娠為例，治療輸卵管妊娠可以選擇藥物、手術治療。1.藥物治療適用於輸卵管妊娠未破損時，但是藥物治療的風險還是很大的，所以在用藥的期間應用B超和血hCG密切監護病情，若病情無改善或者出現藥物毒副反應，應立即進行手術治療。2.手術治療有保守、根治手術兩種，保守手術適用於那些想要繼續生育的女性，但術後有復發的風險，可能會再次出現腹痛、出血等症狀，應密切監測血hCG情況，必要時需再行手術；根治手術適用於那些無生育要求而且病情危急的患者，但是對手術的精密性要求也是非常高的。

總之異位妊娠是臨床上常見的危急病症，產婦及家屬必須高度重視，及時去醫院做腹腔鏡檢查來明確是何種異位妊娠，再根據胚胎髮育和產婦生命體徵選擇合理的治療方案，儘可能使患者存活的同時保留其生育能力。

受精卵在子宮體以外著床發育者，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。受精卵著床的部位可在輸卵管、卵巢、腹腔等處，因而異位妊娠分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以輸卵管妊娠佔絕大多數，約為98%。異位妊娠破裂時的疼痛及腹腔大量出血與中醫學的“妊娠腹痛”、“癥瘕”、“腹中瘀血”相似。

異位妊娠是婦科常見的急腹症之一，近年來國內外發生率均呈上升趨勢。輸卵管妊娠破裂後，可造成急性腹腔內出血，發病急，病情重，如治療不及時或處理不當，可危及生命。

【病因病機】

本病主要由於臟腑虛弱，氣血兩傷;或新產、經行不慎，坐臥溼地，風冷、溼熱之邪入侵，犯於衝任;或情懷不暢，氣血鬱滯，氣滯血瘀;或房事過度，精濁損於衝任，衝任失調，氣血失和，脈絡失暢，以致孕卵凝聚在少腹，不得達於子宮，阻滯血脈。

瘀結少腹，不通則痛。瘀阻傷絡，陰絡受損，血自內溢，故腹部膨大，滿急而痛。愈溢則愈瘀，愈瘀則愈痛，痛甚則厥逆，血脫氣亂，陰陽分離，昏不知人;嗣後瘀血留續而為癥瘕。

【診斷與鑑別診斷】

1.診斷

(1)臨床表現凡患者出現停經、腹痛、陰道出血，有原發性或繼發性不孕史，或盆腔炎史，見面色蒼白，煩躁不寧，暈厥，四肢厥冷，或冷汗多，表情淡漠，脈微欲絕，出現休克，其嚴重程度無法用外出血加以解釋者，均應懷疑異位妊娠的可能。

(2)檢查

結合腹部檢查、婦科檢查、B超、血或尿β-HCG測定、腹腔或陰道後穹隆穿刺、子宮內膜病理檢查、腹腔鏡檢查等，可明確診斷。腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的重要手段，而且可以在確定診斷的情況下起到治療作用。

異位妊娠有未破裂型和已破裂型之分。未破裂型由於臨床表現不明顯，診斷較困難，往往藉助輔助檢查才能確診。已破裂型患者突感下腹一側撕裂樣疼痛，持續或反覆發作，甚至導致暈厥與休克，診斷不困難。

2.鑑別診斷

本病需要與流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、急性卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢子宮內膜異位囊腫破裂、黃體破裂等進行鑑別，此外尚需排除急性胃腸炎。

【辨證施治】

本病治療首在於殺胚。不穩定型是治療的重點，凡活血化瘀、下胎殺胚之方藥，在辨證前提下均可應用。如出現休克，則當先搶救。

1.休克型

證候：輸卵管妊娠破裂或流產，腹腔內急性大量出血，甚至出現氣隨血脫之休克徵象。面色蒼白，四肢發冷，血壓降低，冷汗淋漓，少腹劇痛拒按，脈沉細而微或細數。

分析：患者絡傷血崩，陰血暴亡，氣隨血脫，故面色蒼白，四肢發冷，血壓降低，甚則冷汗淋漓;孕卵停滯於子宮之外，脹破脈絡，故少腹劇痛拒按;脈沉細而微或細數為陰血暴亡、陽氣暴脫之象。

基本治法：回陽固脫，活血化瘀。

方藥運用：參附湯(《婦人大全良方》)合活絡效靈丹(《醫學衷中參西錄》)加減。

制附片9g，紅參(另煎沖服)9g，炙甘草5g，炙桂枝3g，茯苓、丹皮、丹參、赤芍各10g，制乳沒各6g。

參附湯中人參大補脾肺之元氣以固後天，脾肺之氣旺則五臟之氣皆旺，配伍附子回陽救逆，使先天之陽生則一身之陽生。二藥相須，藥專力宏，上助心陽，下補命門，中補脾土，為益氣救脫的代表方劑。活絡效靈丹中丹參、赤芍活血化瘀，乳香、沒藥理氣和絡，桂枝、丹皮活血通經，茯苓利溼化濁。

服法：水煎分服，每日2劑，3～4小時服1次。

加減：大便秘結，腹脹，苔黃膩者，加生大黃(後下)6g，玄明粉(沖服)9g，枳實6g;形寒，苔白膩者，加服金匱九種心痛丸，每次3～10丸;寒熱夾雜，苔黃白厚膩者，加生大黃(後下)6g，玄明粉(沖服)9g，肉桂(後下)3g。

2.不穩定型

證候：輸卵管妊娠流產或破裂，內出血量不多，經搶救後血壓已經回升至平穩。此階段主要為腹痛腹脹，胚胎還可能存活，有再次內出血和重新出現休克的可能。

分析：胎孕胞宮之外，脈絡破損，絡傷血溢，離經之血瘀於少腹，故腹痛腹脹;瘀血內阻，新血不得歸經，故仍有內出血及氣隨血脫而再次休克的可能。

基本治法：化瘀殺胚，理氣止痛。

方藥運用：宮外孕Ⅰ號方(山西醫學院附屬第一醫院經驗方)加減。

丹參15g，赤芍10g，桃仁9g，川牛膝10g，蜈蚣3g，五靈脂10g，制香附9g。

方中丹參、赤芍、桃仁活血祛瘀，消癥止痛;蜈蚣、牛膝活血化瘀，重在殺胚;五靈脂、香附理氣化瘀。

服法：水煎分服，每日1～2劑。

加減：出血多者，加雲南白藥(吞)0.5g，每日2～3次，或三七粉(吞)3g。

3.包塊型

證候：症情穩定，盆腔內有明顯包塊，下腹部輕微脹痛或壓痛，舌質暗苔薄，脈弦細。

分析：胞宮之外胚胎殞墮，絡傷血溢於少腹，瘀積成癥，故盆腔內有明顯包塊;癥塊阻滯氣機，故下腹部輕微脹痛或壓痛;舌質暗苔薄，脈弦細為瘀血內阻之象。

基本治法：化瘀消癥，破堅散結。

方藥運用：宮外孕Ⅱ號方(山西醫學院附屬第一醫院經驗方)加減。

丹參12g，赤芍10g，乳香、沒藥各6g，桃仁9g，莪術10g，地鱉蟲6g。

方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，莪術、地鱉蟲消癥散結，乳香、沒藥既有化瘀止痛之功能，又有止血和絡之作用。諸藥相合，既能活血消癥，又能和絡止痛，化中寓止，止中偏化，故有消癥瘕、止疼痛、促進血凝塊消除及盆腔包塊分解和吸收的作用。生乳沒對胃弱者不宜。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：有感染者，加銀花15g，連翹10g，紅藤、敗醬草各30g;便秘者，加生大黃(後下)6g，或番瀉葉9g，泡茶飲。

【其他治療】

1.中成藥

(1)大黃䗪蟲丸每次3g，每日3次，適用於異位妊娠包塊型。

(2)桂枝茯苓膠囊每次3粒，每日3次，適用於異位妊娠包塊型。

2.中藥保留灌腸法

(1)山羊血15g，桃仁15g，丹參15g，赤芍15g，延胡索15g，三稜9g，莪術9g，地鱉蟲9g。上藥濃煎成150～200ml，低壓保留灌腸，用於異位妊娠未破損期或陳舊性異位妊娠。

(2)桃仁15g，丹參15g，蒲公英15g，魚腥草30g，鴨跖草30g。上藥濃煎成150～200ml，再加1%普魯卡因10ml，低壓保留灌腸或離子透入。

3.外敷法

樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，麝香0.06g。將前4藥研細加熱成糊狀，塗於布上，然後將麝香撒於藥面，趁熱貼於腹部疼痛處。

【轉歸及預後】

異位妊娠根據妊娠部位、就診時間、診斷處理是否及時之不同，預後吉凶不一。輸卵管妊娠早期，有保守治療指徵，可免除手術。如果輸卵管妊娠破裂，嚴重的可危及生命，必須手術搶救。不穩定型輸卵管妊娠必須在嚴密觀察下保守治療。子宮頸、輸卵管狹部間質妊娠必須手術治療。

【預防與調護】

1.積極治療盆腔炎、子宮內膜異位症等疾病。

2.保守治療期間應臥床休息，密切觀察病情變化。

3.保持大便通暢，避免增加腹壓的活動。

4.包塊消失後，仍應定期複查血清β-HCG，直至其達正常範圍。

5.本病屬急腹症，患者處於休克狀態時，一般伴有噁心嘔吐、腹脹等，需禁食。

【臨證經驗】

異位妊娠的病情觀察和調護十分重要。

1.觀察患者腹痛的部位、性質、時間，以判斷病情的進展和病變部位，並注意異位妊娠腹痛和其他炎症(如泌尿系統疾患、闌尾炎等)腹痛相鑑別。輸卵管妊娠將破裂時，常為下腹部一側持續性憋脹或撕裂樣疼痛，且陣發性加劇，一旦破裂，則會突發刀割樣劇痛，嚴重時可突發虛脫，應予警惕。輸卵管妊娠急性破裂，血液流入腹腔，刺激腹膜，可發生腹痛，因患者體位及血液積聚部位不同，可表現為心窩部痛、肩胛部痛、肛門部憋痛或有大小便意等，同時有腑實證發生。腑實證所致的腹痛，為胃脘部或全腹部不定位置的扭痛，有麻痺性腸梗阻的症狀和體徵。子宮蛻膜排出前的腹痛，多為下腹中部陣發性絞痛，伴有腰部酸困及較大量的陰道出血。血腫包塊引起的壓迫痛或牽扯痛多在異位妊娠急性破裂大出血後1周左右發生，表現為下腹或肛門部憋脹或下墜感，於大便前、小便後加重，並有大小便不利等現象。有時血腫包塊與大網膜或其他臟器粘連，可有牽扯痛，並常隨患者體位變化或活動而增減，劇烈時可引起一過性休克。在服用活血化瘀藥物過程中，血腫包塊區域性常有位置不定的針刺樣疼痛，此為血液吸收過程中常有的現象，可不予處理。

觀察陰道排除物的情況以及出血的色、質、量、氣味。如異位妊娠胚胎死亡後的不規則陰道出血血量較少，但淋漓不斷。如陰道出血時間較長並有臭氣，可能是繼發感染，應予積極治療。

觀察患者口渴情況。如一直躁渴，是持續內出血的訊號，應予重視。

此外，需注意大小便的色、質、量，月經恢復情況，患者服藥後腹痛有否減輕，有無惡寒發熱、畏冷恐熱及舌苔、脈象等，以辨別有無外邪入侵或溼熱感染。

2.對休克型患者，要注意觀察其是否表情淡漠、煩躁不安、知覺遲鈍、意識模糊及體溫、脈象、呼吸、血壓的變化，尤其要注意觀察脈象。切脈不單純是為了解心率，更要掌握脈象變化。一般從脈象測知患者休克危象往往先於血壓。要注意患者額頭、四肢是否汗出黏冷，是否面色蒼白、紫紺，面板彈性如何。如面板黏冷，彈性差，指甲床呈灰白或青紫，表淺靜脈尤其手足背靜脈塌陷，是為休克之危象，應急速搶救。密切注意患者心率的變化，如無其他因素，心率往往隨缺氧程度而遞增，並隨休克的輕重而起伏變化，故應隨時觀察，以防意外。

3.活血化瘀，殺胚消癥乃是治療本病的主要方法。夏師認為應從兩方面入手：一是活絡效靈丹加味，即在活絡效靈丹中加入三稜、莪術、蜈蚣、土牛膝、土鱉蟲等殺胚之品;二是胚胎死亡後形成癥瘕，可長期服用消癥化瘀之大黃䗪蟲丸、桂枝茯苓丸，亦可配合中藥灌腸、理療等。消除癥瘕為時較長，需要耐心堅持治療，方可取得滿意療效。

4.中西醫結合非手術治療異位妊娠是中國開創的新方法，除中醫中藥辨證論治外，急性出血階段病人應絕對臥床，儘量減少體位改變和增加腹壓的動作，並嚴密觀察血壓、脈搏、腹痛情況和血紅蛋白、紅細胞計數、尿妊娠試驗及血β-HCG的變化，及時輸血輸液，補充血容量，必要時可隨時改用手術治療，以免貽誤病情，造成不良後果。

驗案舉例

王某，29歲，已婚，無業。

2008年7月8日初診：患者末次月經為2008年5月3日，量中，色暗紅，無血塊。停經40天時尿HCG(+)。7月1日無明顯誘因出現左下腹隱痛，呈間歇性，陰道少量流血。孕酮15.93ng/ml，β-HCG 260.7mIU/ml。7月4號血β-HCG 168.6mIU/L，高度懷疑異位妊娠。7月5日B超示：①子宮後方強回聲包塊;②子宮後方少量積液。結合性激素及B超結果，診為異位妊娠，建議行診斷性刮宮及後穹隆穿刺術，患者拒絕，要求中藥保守治療。小腹隱痛，無暈厥，少量陰道流血，二便尚調，舌紅苔薄黃，脈細滑。予活血化瘀，消癥殺胚治療，處方：丹參10g，赤芍10g，紫草10g，蜈蚣2條，地龍10g，川牛膝10g，三稜10g，莪術10g，桃仁10g，蒼朮10g，川斷10g，生山楂10g。7劑。

2008年7月15日二診：患者訴陰道少量出血，無腹脹腰痠、肛門墜脹、噁心嘔吐、惡寒發熱，舌脈如前。B超示：左側附件區實質性包塊。性激素三項示：E2 25ng/ml，β-HCG 218.9mIU/ml，P 1.35ng/ml。繼予原方6劑。

2008年7月21日三診：患者無明顯陰道出血，無明顯腹脹腰痠，納寐可，二便調。B超示：左側附件區實質性包塊。性激素三項示：E2 13ng/ml，β-HCG 33.2mIU/ml，P 0.4ng/ml。囑患者繼續服原方14劑。

2008年8月10日四診：經淨2日，無腹痛，納可，寐安，二便調，舌紅苔薄，脈細弦。血β-HCG 3.2mIU/ml。B超示：左側附件區實質性包塊2.2cm×1.5cm。囑繼服桂枝茯苓膠囊，每次3粒，每日3次。

按語：本例異位妊娠主要是血瘀少腹實證，治療初以活血殺胚為主。辨證治療中需動態觀察，可以根據HCG水平的變化、附件包塊的大小，結合陰道流血情況及舌苔脈象來判斷療效。組方用藥時需注意攻下不可過劇，中病即止，以免導致再次出血。HCG逐漸下降提示胚胎死亡，如無陰道流血，可予桂枝茯苓膠囊繼續化瘀消癥，以善其後。

【小結】

1.結合臨床表現和實驗室檢查，異位妊娠診斷並不困難，但須早期診斷，若診斷不及時，嚴重者可危及生命。

2.異位妊娠與中醫學的“妊娠腹痛”、“癥瘕”、“腹中瘀血”相似，分為休克型、不穩定型和包塊型。臨床多根據病情選擇保守治療或手術治療。如出現休克，當先搶救。

3.治療異位妊娠，病情觀察和調護十分重要。活血化瘀，消癥殺胚乃是治療本病的主要方法。同時，需積極治療可能引起異位妊娠的原發疾病。對異位妊娠術後患者，仍應積極治療炎症以通暢輸卵管。

受精卵著床於子宮腔以外的位置均屬於異位妊娠，也稱“宮外孕”。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠（受精卵直接種植於腹膜、腸繫膜、大網膜等處）、子宮殘角妊娠、宮頸妊娠、剖宮產疤痕等，其中以輸卵管妊娠最常見。患者的症狀與病變的發展程度有關，在流產或破裂前往往無明顯症狀，也可有停經、腹痛、少量陰道出血，破裂後可表現為急性劇烈腹痛，反覆發作，陰道出血，以至休克。異位妊娠包塊的破裂時間與受精卵著床的位置有關。異位妊娠在早期妊娠婦女中的發病率為2%-3%，儘管異位妊娠的診療技術不斷提高，但異位妊娠破裂導致大出血死亡的機率仍然佔妊娠死亡的2.7％。

根據血HCG值的高低、包塊的大小及有無腹腔內出血，治療方法有藥物治療和手術治療兩種。

1.藥物治療首選甲氨蝶呤深部肌肉注射。甲氨蝶呤（MTX）是葉酸拮抗劑，與二氫葉酸還原酶的催化位點結合，阻斷嘌呤核苷酸和氨基酸絲氨酸和甲硫氨酸的合成，從而抑制DNA合成和修復以及細胞複製。自1956年以來，甲氨蝶呤作為全身用藥，一直是治療妊娠滋養細胞疾病的經典方案，1982年首次用於治療異位妊娠。除肌肉注射外，沒有推薦的替代治療路徑用於異位妊娠。雖有研究口服甲氨蝶呤治療異位妊娠，但臨床資料較少。

2.手術治療，手術首選腹腔鏡手術，手術方式有兩種：

1)輸卵管切除術 無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術可達到及時止血，挽救生命的目的，尤其適用於內出血伴休克的急症患者。對已有子女不再有生育要求的患者，可同時行對側輸卵管結紮術，對主觀仍願望保留生育功能的患者，因輸卵管妊娠病灶範圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，或生命處於嚴重或垂危階段者，也應以搶救患者生命為主而做輸卵管切除術；在做保守性手術過程中，因輸卵管出血，無法控制時，也應立即切除輸卵管。

2)保守性手術 指透過手術清除妊娠物但保留輸卵管的手術。主要用於有生育要求的女性。腹腔內出血不多，休克已糾正，病情穩定，輸卵管無明顯炎症、粘連和大範圍的輸卵管損傷者。保守性手術主要有如下幾種：

①輸卵管切開取胚術：在受精卵種植的輸卵管段，行輸卵管切開，輕吸清除妊娠產物。如果胚胎種植的剝離面有出血，可用電凝或連續縫扎止血。

②傘端擠出術：輸卵管妊娠未破裂的患者，且妊娠物靠近輸卵管傘端，將妊娠部向輸卵管傘端擠壓，使妊娠物自傘端排出。

注意：行保守性手術時操作必須輕柔，止血必須充分，縫線張力適宜，不宜過鬆或過緊，術後2周應做血HCG測定，瞭解胚胎是否徹底清除。隨著顯微外科技術的發展，宮外孕施行保守性手術後，相當一部分患者可獲得宮內妊娠，但也有4%～15%的患者再次發生宮外孕。