要是沒有靶點，就先化療或者放療，要是化療放療沒有效果，或者腫瘤還在擴大，那就吃盲靶，這是沒有辦法的辦法，或者做免疫治療，前提是不差錢。盲靶好像國內正大天晴有藥，一共10萬。

靶向藥如果對症的話，比化療有很大優勢，效果更好，副作用更小。

但是靶向藥對應的就是基因檢測，如果不測，有時就是“盲吃”，那麼效果就實在不好說了。當然，有一類VEGFR的靶向藥，應用很廣，基本上不用檢測基因突變。其他型別的靶向藥，都應該先檢測基因突變。

每一位腫瘤病人，當然希望瞭解每一個診斷，治療的原理，知其然還要探究其所以然。近年來，診斷和治療中提及基因檢測的次數越來越多，如果沒有做過似乎都不好意思跟病友們打招呼了，以下是這項技能的速成心法，請病友笑納。

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什麼是基因檢測？

基因是遺傳的基本單元，攜帶有遺傳資訊的DNA（脫氧核糖核酸）或RNA（核糖核酸）序列，透過複製，把遺傳資訊傳遞給下一代，透過指導蛋白質的合成來表達自己所攜帶的遺傳資訊，從而控制生物個體的性狀表達。

基因檢測是透過血液、其他體液或細胞對DNA進行檢測的技術，是從外周靜脈血或其他組織細胞取樣，擴增其基因資訊後，透過特定裝置對被檢測者細胞中的DNA分子資訊作檢測，分析它所含有的基因型別和基因缺陷及其表達功能是否正常的一種方法，從而使人們能瞭解自己的基因資訊，明確病因或預知身體患某種疾病的風險。

基因檢測可以診斷疾病，也可以用於疾病風險的預測。疾病診斷是用基因檢測技術檢測疾病的突變基因。目前應用最廣泛的遺傳基因檢測是新生兒遺傳性疾病的檢測、遺傳疾病的診斷和某些常見病的輔助診斷。

美中嘉和專注於腫瘤診療，腫瘤相關的基因檢測主要是針對發生了基因突變的細胞。腫瘤細胞都是不正常的細胞，這時進行檢測可以幫助明確診斷（主要是在病理診斷中）。而基因檢測與患者聯絡更密切的是對於臨床用藥的指導，這也是我們下面要特別介紹的部分。

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誰需要做基因檢測？

所有的人都可以從基因檢測中獲益。

特別是血液檢測的普遍開展，由於取材方便，再加上人們對於基因中攜帶的資訊瞭解越來越多，我們已經可以更多的從遺傳密碼中洞悉人體的情況。從某種意義上說，這是超越以往所有預言的科學方法。

只是受限於人類對龐大基因組資料的認識太少，從現在收集到的有限資訊中，我們很難獲得特別明確的結果，基因檢測只是提示一些趨勢，而且檢查的費用不菲。所以，至今基因檢測還沒有廣泛應用到普通人的體檢專案中。

基因檢測實際的應用還是集中在病人，特別是對於腫瘤病人而言，這幾乎已經是診斷和治療前的必備專案了。在精準醫學時代，即使是化療，也可以從基因水平找到適合或者不敏感的依據，從而減少病人盲目治療的風險。

對於一部分已知有高危因素的人群，比如有家族遺傳史或明確的致癌因素，如果經濟狀況許可，也可以選擇嘗試。比如2013年新聞中出現的安吉麗娜·朱莉，就是因為基因檢測BRCA突變陽性，有明確的乳腺癌發病高危，才預防性地切除了雙側乳腺。有高危因素，有錢，有壯士斷腕的決心，這樣的健康人才有檢測的必要。

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組織和血液，到底選哪一個？

從結果看，從腫瘤組織或轉移灶中取樣更好，因為腫瘤細胞密度高，干擾因素少，可信度更高；

從便利性上，血液檢查無疑更簡便，出血、感染或者造成轉移的風險也小。

綜合來看，初次診斷，最好結合病理診斷用組織標本，因為這時需要用最準確的方法給出明確診斷。

而且腫瘤本身也會有異質性，同一腫瘤的不同部位，不同時間，檢測結果會有差異。取組織標本時可以從不同部位取樣，也有利於以後作為對比。在病情發生變化時，要根據當時病人的身體狀況，發現病灶部位取樣難度來權衡，如果方便取活檢的，還是首選組織檢查。

血液檢查的準確性在不斷提高，已經逐漸能夠滿足臨床觀察病情的需要，而且，血液基因檢測的變化往往比影像學檢查出現更早，也就是說，在醫生還沒有發現腫瘤成為腫塊之前，血液檢測已經提示覆發或轉移了，這對於及時發現病情進展，採取措施非常有利。另外，血液檢測用於觀察治療後的變化更方便，也更易於被病人接受。

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已經發現了基因突變，怎麼選擇靶向藥？

基因檢測的專案非常多，對應的藥物也非常多。而且，靶向藥物的臨床試驗廣泛開展，不斷有新的研究資料披露，所以，現在已經不是簡單的“EGFR突變就用易瑞沙”的時代了。曾經的一代耐藥改二代，二代耐藥換三代也已經成為過去式。總體上，新藥因為療效肯定，副作用耐受性好，正在不斷改變腫瘤治療方案，也在不斷延長病人無進展生存時間和總生存時間。

一方面是基因突變對應的藥物不斷增加，另一方面新型的靶向藥物可以有效治療的基因突變位點也在不斷增加。這樣來看，靶向治療已經成為一個複雜的多項選擇體系，需要綜合不同突變位點，不同高危因素，不同副作用型別，不同伴隨疾病，不同社會經濟狀況來進行選擇。曾經有專家嘗試用量表的形式幫助選擇，現在看來也有難度。相信人工智慧以後可以更好的幫助醫生指導用藥。

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沒有基因突變，

是不是一定沒有靶向藥可用？

是不是所有靶向藥，都要做基因檢測？

靶向治療是以基因突變為基礎，但是在沒有檢測到敏感突變時，也可以選擇靶向治療。

其中原因有兩個：首先，有的靶向治療在沒有相應突變時也可以取得不錯的治療效果，比如針對VEGFR突變的血管生成抑制劑，可以抑制新生血管，阻礙腫瘤病情進展，這時是不需要先做基因檢測的。

其次，基因檢測本身也有假陰性的可能。即使真的是陰性，也有可能一些藥物透過其他藥理作用可以控制腫瘤。當然，這種情況很少見。如果有證據顯示其他治療更適合，不建議病人在基因檢測提示藥物不敏感的情況下盲目嘗試。畢竟成功率太低，而且藥物副作用也不容忽視。

再次提醒患者，不要輕易盲試，不要自己組合用藥，腫瘤病人要選擇有效率高，副作用小的方案，特別是已經經歷過很多患者臨床試驗，綜合比較後優選的方案，不要在有限的治療機會中重複前人證明不合適的路徑。只有在現有的方案確實不能獲益，病情特殊不能按照指南實施時，才能在醫生指導下嘗試新的治療方案。

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治療一段時間後，

要不要重新做基因檢測？

血液基因突變動態監測，

有什麼用？

基因突變本身是不斷髮生，不斷變化的，這也是很多病人用藥開始效果明顯，後來效果減弱，耐藥的重要原因。另一方面，同一個患者體內，並不是所有腫瘤細胞的突變都是一致的。人體本身就存在不均一的異質性。對某種治療很敏感的部分，在經過治療後被抑制了，其他部分就會獲得更多的生存優勢，並逐漸取得主導地位。

這兩種情況下，重新做基因檢測，選擇更有針對性的藥物就很有必要。在解決了便利性，準確性和經濟性的制約後，定期動態監測基因突變，可以更明確地體現治療是否有效，下一步如何調整，從而實現對臨床的有力支援。

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想用PD-1，要不要做基因檢測？

PD-1（PD-L1）免疫治療，是近年在國外腫瘤治療中最亮麗的突破進展之一，已經在多種腫瘤的治療中取得了很好的結果。目前的侷限之一就是效率不高，因此選擇更好的提示指標成為研究的重點。現有試驗資料證實，能指導臨床選擇PD-1（PD-L1）免疫治療使用的指標就包括TMB（腫瘤突變負荷），MSI-H(微衛星不穩定性高）和dMMR（錯配修復基因缺失）。對於有這種表現的病人，可以預估有更高的有效率。 這些指標都可以在基因檢測中觀察評估，從而預測病人是否適合這種治療。

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基因檢測的套餐，到底怎麼選？

基因檢測可以有非常多的專案，一次全部檢查完是不現實的。現在醫院和基因公司會根據實際情況推薦專案套餐，這對於普通病人應該是比較合適的。現在對於同一個病種的病人時，會針對病人情況的不同來推薦不同的套餐，其中檢測專案有多有少。

以患病人數最多的肺癌舉例，各國臨床指南對於需要做基因檢測的專案要求是不同的。最主要的依據，就是有沒有相應的治療藥物，如果沒有藥，那麼確實是不適合寫入指南來要求病人檢查的。

由此才會出現美國NCCN非小細胞肺癌指南中建議查EGFR、ALK、ROS1和BRAF四個指標，而中國CSCO指南建議是查EGFR、ALK和ROS1三項，BRAF、RET、MET、HER-2等基因突變只作為可選策略，由醫生與病人商量後自行選擇。

參照以上指南，最基礎的非小細胞肺癌基因檢測套餐，一般會包括EGFR、ALK和ROS1，這是最常見的，又最確切的有適合靶向治療的專案

我們已經知道更進一步的還會有很多種專案，對於指導各種靶向治療、化療等能提供更多資訊。對此，我們的建議是：量力而行，因人而異。

最基礎的套餐相對價效比最高，如果沒有陽性結果，再查其他專案，對於很多還在試驗階段，或者國外有批准的新藥，國內還沒有上市的，那麼不能出國看病，也沒有其他渠道實現的，就沒有必要選擇這些專案了。對於其中每個指標的臨床意義，在套餐中會有說明，如果不清楚，可以向主管醫生諮詢，多聽取熟悉病情醫生的意見對患者是最有利的。

肺癌是一種惡性疾病，除了最早期可以透過手術根治之外，其他分期的肺癌根治率不高，一般診斷後的生存時間在1-2年左右，目前肺癌已經成為城鎮人口第一大癌症型別，農村人口的第二大癌症型別，不久的將來可能上升至第一位。

靶向藥物是肺癌近年來治療方面的巨大進步，對於有合適基因突變的患者，靶向藥物將生存時間提高到化療、放療等治療方法下患者的生存時間的3-4倍。它的治療原理是利用了腫瘤細胞都是由惡變基因驅動這一事實，由於正常細胞不存在惡變基因，所以靶向藥物不會傷害正常細胞，只對腫瘤細胞起作用，像打靶一樣精準，所以稱為靶向藥物。

靶向藥物適合肺癌患者嗎？答案是否定的，目前已經發現的能夠驅動腫瘤生長的基因有成千上百種，其中只有少數幾種有對應的靶向藥物，最重要的是EGFR突變基因，ALK基因等，對於華人來說，不吸菸女性肺腺癌患者的EGFR突變率在50%以上，遠高於歐美人，所以靶向藥物尤其適合中國女性患者。

如果標本檢測基因突變不包含EGFR或者ALK的話，就不適合直接採用靶向藥物治療，因為腫瘤對於靶向藥的應答率不高，同時靶向藥物一般藥價較高，如果沒有基因突變就直接吃靶向藥物極有可能白費金錢同時耽誤診治。

另外，靶向藥物一般只適合使用在區域性晚期和已近發生轉移的晚期患者，對於早期或者早中期患者最好的治療方法還是手術加放化療等治療方法，尤其是鱗癌，在早期常有手術根治的機會，如果在早期盲目使用靶向藥，有可能耽誤病情的診治，錯過根治的機會。

靶向治療療效好，副作用小，用藥方便，所以，在肺癌領域，靶向治療是目前推薦的首選治療。只是，限於目前的醫學研究，不是每個人都有靶向治療的機會。

腫瘤增殖是正常細胞的某個或某些基因突變後的結果，靶向藥物針對的正是這些具有基因突變的腫瘤細胞，所以，精準性更高，效果也確切，對正常細胞損傷小。如果基因檢測有靶向治療機會，優選靶向治療是沒有問題的。畢竟化療對腫瘤細胞的殺傷選擇性差，副作用大。

但是，靶向藥物不會一直有效，在一定時間後，腫瘤會再次出現新的突變點，或有一部分原發耐藥的腫瘤細胞，最終會導致癌症的再次進展，這時的治療，化療仍然可以作為解救治療。

所以，如果有靶向治療機會的患者，首選靶向治療沒有問題，在靶向治療最終耐藥後再選擇其它的治療措施，包括化療、靶向抗血管治療、免疫治療等都是可以的。

靶向藥物是不是一定要比化療好？

答：不一定，要根據基因檢測結果

靶向藥物治療一定要有其針對的靶點，否則效果比化療差，比如針對EGFR基因的第一代靶向藥物凱美納、易瑞沙、特羅凱。全球有數項臨床試驗去直接比較這些靶向和化療的效果，最有名的是香港的帥哥醫生Tony Mok教授領銜的IPASS研究，這個研究包括國內多家醫院都參加了。IPASS結果顯示：EGFR敏感基因突變的肺腺癌，易瑞沙效果明顯好於化療，而EGFR基因沒有突變的肺腺癌，化療要明顯比易瑞沙好。

同樣針對T790M基因突變的奧希替尼，也是在Tony Mok教授領銜全球160個醫療中心做了著名的AURA3研究，其結果證明，T790M突變的肺癌，奧希替尼效果要明顯好於化療。

此外，還有克唑替尼在PROFILE一系列研究中證明，在有ALK、ROS1突變時，療效明顯好於化療。但是對於沒有ALK、ROS1突變的肺癌，目前還是認為化療優於克唑替尼。

肺癌靶向治療總體上是明顯提高了中晚期病人的生存時間，新的靶向藥物也接二連三地上市，從一代到二代、三代，四代也有出現，但是靶向治療也有它的侷限性、毒副反應，不是完全優於化療。

某肺腺癌晚期患者、67歲，合併有肺氣腫，EGFR基因突變，口服靶向藥物治療十多天，感覺氣短還加重了，怎麼回事？趕快做了CT片，腫瘤確實明顯縮小了，但雙肺佈滿條索樣改變，間質性肺炎！停藥、激素……，最後還是沒有挽救過來。併發間質性肺炎在靶向治療中雖然少見，但情況比較糟糕，多發生在靶向治療3月以內，治療大多情況下是可以逆轉的。

一般說靶向治療多指的是針對肺癌驅動基因突變的治療，如EGFR基因、ALK基因、ROS1基因等，主要應用領域是肺腺癌，對於肺鱗癌幾乎沒有適應症，小細胞肺癌也沒有。肺腺癌也有一部分病人沒有驅動基因突變，也是不適合靶向治療，無“靶”不能放“矢”。

還有一類藥物也是靶向治療，抗血管生成藥物，如貝伐單抗、安羅替尼，不是肺癌首選、一線治療藥物。腫瘤增大需要新生血管，這類藥物的靶點就在這些血管上，不讓它們生成，阻斷腫瘤營養補給，“餓死”腫瘤。肺腺癌、周圍型肺鱗癌是其適應症，小細胞肺癌也有不錯的臨床研究結論，待批准。

不論是靶向藥物還是化療藥物，它們適應症主要是中晚期肺癌，早期肺癌、Ⅰ期首選手術治療，小細胞肺癌（手術機率很低）需要輔助化療，非小細胞肺癌基本上不需要輔助治療，只是ⅠB期具有組織分化低、脈管/神經浸潤等高危因素下“考慮”輔助化療。ⅢB期、Ⅳ期非小細胞肺癌能靶向治療當然首選，不能靶向治療考慮化療、免疫治療、化療聯合免疫治療、免疫聯合抗血管生成藥物等等。

對於Ⅱ期、ⅢA期非小細胞肺癌術後輔助治療，目前靶向治療（有適應症時）、化療都同時推薦，可能考慮到經濟因素才同時推薦，但現在一些老牌靶向藥價格比化療藥還要便宜許多，易瑞沙一月費用不到2000，首先考慮選靶向治療應該好些吧。

驅動基因突變靶向治療一般不與化療聯合使用，沒有明顯的生存獲益。有吉非替尼聯合卡鉑、培美曲塞治療驅動基因突變陽性肺腺癌的推薦，這種治療方案應用不是很廣泛。

因為靶向治療是精準治療，如果檢測出有一個基因突變，就預示著相應的靶向治療對於患者來說是非常有效的。

另外，靶向治療的無病生存時間（從治療開始，至疾病復發或由於疾病進展導致患者死亡的時間），明顯高於化療無病生存時間。

臨床資料顯示，靶向治療的無病生存時間大約為9—13個月（不同靶向藥具體的無病生存時間不同）；而化療的無病生存時間則是5—6個月，最高不超過7個月。我們可以明顯看到，對於基因突變陽性的肺癌患者，靶向治療的療效明顯優於化療。

此外，一個隨機臨床報告證實，對於基因突變陽性的肺癌患者，使用靶向治療後，總生存時間也是延長的。

因此，對於檢測到基因突變的肺癌患者，建議先用靶向治療。因為對於病人來說，使用靶向治療後生存期延長，病人不用住院，只需每天口服用藥，能夠參與正常的生活、工作，總體來說靶向治療能夠提高病人的生活質量。

靶向藥物的出現是近20年來肺癌治療最重要的進展，由於許多新的靶向藥物的出現使很多晚期病人得到了好的治療效果，甚至可以達到長期生存，或者叫帶瘤生存。

但是，不是每一個肺癌病人都可以接受靶向治療。一般在明確診斷後，醫生會建議病人進行基因檢測，透過觀察基因檢測結果找到病人是否存在可以接受靶向治療的靶點，如果存在靶向治療的靶點，接受靶向治療以後，它的效果是好於化療的。

但是，如果經過基因檢測不存在靶向治療的靶點，那麼它的治療效果就不如化療好。

因此，不是每個肺癌病人靶向治療效果都好過化療，而是基因存在突變，有靶點的病人接受靶向治療效果會好於化療。

靶向治療是精準醫學時代肺癌治療的一大進展。現在出現了非常多的靶向治療藥物，給肺癌病人帶來了新的希望，經過靶向治療，肺癌病人可以得到長期生存，有的病人甚至得到了長期的存活。

靶向治療有化療沒有的優勢，針對性強，副作用小。耐昔妥珠單抗Necitumumab是近年來的新療法，已經被FDA批准用於鱗狀非小細胞肺癌的一線治療，需要的患者可以去香港會診用藥。朋友的同事患了鱗狀非小細胞肺癌也是找到了跨境醫療服務機構（港,安,健,康）透過這樣的方式用上了，現在還在服用，效果不錯。