肺痿是指肺葉萎弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主症的慢性虛損性疾患。

西醫學中肺間質纖維化、肺硬變、肺不張等可參照本篇辨證施治。

【源流】

東漢張仲景最早提出肺痿之名。《金匱要略》中將肺痿列為專篇，較為系統地介紹了肺痿的主症特徵、病因、病機及辨證論治。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》說：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰：為肺痿之病。”並制定了麥門冬湯、甘草乾薑湯等有效方劑。

隋代巢元方對本病的病因作了探討，如《諸病源候論·咳嗽病諸候》說：“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛，故易傷於風邪，風邪傷於腑臟，而氣血虛弱，又因勞役大汗之後，或經大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸髒之氣，因成肺痿。”唐代孫思邈將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷兩類，《千金要方·肺痿門》論：“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例。”並提出虛寒肺痿可用生薑甘草湯、甘草湯，虛熱肺痿可用炙甘草湯、麥門冬湯、白虎加人參湯，深化了對本病的辨治認識。王燾《外臺秘要·咳嗽門》引許仁則論雲：“肺氣嗽經久將成肺痿，其狀不限四時冷熱，晝夜咳常不斷，唾白如雪，細沫黏稠，喘息氣上，乍寒乍熱，發作有時，唇、口、喉、舌乾焦，亦有時唾血者，漸覺瘦悴，小便赤，顏色青白，毛聳，此為成蒸。”說明肺癆久嗽，勞熱燻肺，肺陰大傷，進一步發展則成肺痿。

明代王肯堂《證治準繩·諸氣門》說：“久嗽咳血成肺痿。”陳實功《外科正宗·肺癰論》中說：“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咯吐瘀膿，聲啞咽痛，其喉傳為肺痿。”提出肺癰潰後，熱毒不淨，傷陰耗氣，可轉為肺痿。內傷久咳久喘，傷津耗氣，亦可形成肺痿。孫一奎《赤水玄珠全集·肺痿》引王海藏論“此證初得可治，久則難愈”，因“上枯水之源，下竭水之本也”，又說“凡風寒、傷寒後咳嗽唾血者，此肺虛也，若不治，恐乘虛而成肺痿”，對本病轉歸預後之病機作了明確說明。

清代葉天士在《臨證指南醫案·肺痿門》提出治療肺痿“用甘緩理虛，或甘藥理胃”，此所謂“虛則補其母之義”。張璐在《張氏醫通·肺痿》將其治療要點概括為：“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣，散火熱”七個方面，旨在“以通肺之小管”，“以復肺之清肅”，理義精深。沈金鰲《雜病源流犀燭·肺病源流》進一步對肺痿的用藥忌宜等作了補充：“其症之發，必寒熱往來，自汗，氣急，煩悶多唾，或帶紅線膿血，宜急治之，切忌升散辛燥溫熱。大約此症總以養肺、養氣、養血、清金、降火為主。”

【病因病機】

本病的病因可分為久病損肺和誤治津傷兩個方面，以前者居多。發病機理為肺虛津氣失於濡養所致。

一、病因

1.久病損肺

如痰熱久嗽，熱灼陰傷，或肺癆久嗽，虛熱內灼，耗傷陰津，或肺癰餘毒未清，灼傷肺陰，或消渴津液耗傷，或熱病之後，邪熱傷津，津液大虧，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養，日漸枯萎。此歸虛熱一類。若大病久病之後，耗傷陽氣，或內傷久咳，冷哮不愈，肺虛久咳等，肺氣日耗，漸而傷陽，或虛熱肺痿日久，陰傷及陽，亦可致肺虛有寒，氣不化津，津液失於溫攝，反為涎沫，肺失濡養，肺葉漸痿不用。此即《金匱要略》所謂“肺中冷”之類。

2.誤治津傷

因醫者誤治，濫用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大虧，肺失濡養，發為肺痿。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》說：“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”

二、病機

本病的發病機理，總為肺臟虛損，津液嚴重耗傷，以致肺葉枯萎。津傷則燥，燥盛則幹，肺葉弱而不用則痿。清代喻嘉言《醫門法律·肺痿肺癰門》說：“肺痿者，肺氣萎而不振也……總由胃中津液不輸於肺，肺失所養，轉枯轉燥……於是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒。”指出肺臟虛損，津液亡失，則肺葉枯萎而不用。

病理性質有肺燥津傷、肺氣虛冷之分。尤在涇在《金匱心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》說：“蓋肺為嬌髒，熱則氣灼，故不用而痿;冷則氣粗，故亦不用而痿也。”是以其病理表現有虛熱、虛寒兩類。虛熱肺痿，或為本髒自病所轉歸，或由失治誤治或他髒之病導致。因熱在上焦，消亡津液，陰虛生內熱，津枯則肺燥，肺燥且熱，清肅之令不行，脾胃上輸之津液轉從熱化，煎熬而成涎沫。

虛寒肺痿，因肺氣虛冷，不能溫化、固攝津液，由氣虛導致津虧;或陰傷及陽，氣不化津，以致肺失濡養，漸致肺葉枯萎不用。肺氣虛冷，不能溫化、佈散脾胃上輸之津液則反而聚為涎沫;肺氣失於治節，“上虛不能制下”，膀胱失於約束，則小便頻數，或遺尿失禁。

綜上所述，本病總由肺虛，津氣大傷，失於濡養，以致肺葉枯萎。其病位在肺，但與脾、胃、腎等髒密切相關。脾虛氣弱，無以生化、佈散津液，或胃陰耗傷，胃津不能上輸養肺，土不生金，均可致肺燥津枯，肺失濡養，亦可發為肺痿。本病總屬內傷虛證，難治之疾，若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，面板乾枯，脈沉澀而急或細數無神者，預後多不良。

【診斷與病證鑑別】

一、診斷依據

1.臨床以咳吐濁唾涎沫為主症。唾呈細沫黏稠，或白如雪，或白帶絲，咳嗽，或不咳，氣息短，或動則氣喘。

2.常伴有面色[[!NFBE2]]白或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時有寒熱等全身症狀。

3.有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。

二、病證鑑別

肺痿為多種慢性肺系疾病轉化而來，既應注意肺痿與其他肺系疾病的鑑別，又要了解其相互聯絡。

1.肺痿與肺癰

肺痿以咳吐濁唾涎沫為主症，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主症。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉為肺痿。

2.肺痿與肺癆

肺癆主症為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗等，與肺痿有別。肺癆後期可以轉為肺痿重症。

三、相關檢查

X線檢查可觀察病變程度和範圍。肺功能檢查、血氣分析能反映肺的功能狀況，動態觀察肺功能，對了解病情進展和判斷預後有一定參考價值。其他如肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等檢查有助於原發病的鑑別。

【辨證】

一、辨證思路

本病總屬肺虛，主要區別寒熱。虛熱證，咳逆喘息，咳吐濁唾涎沫，其質較黏稠，或帶血，潮熱，消瘦，皮毛乾枯;虛寒證，常見小便頻數或遺尿，咳吐涎沫，質稀量多，形寒，神疲，頭眩。

二、證候

1.虛熱證

症狀：咳吐濁唾涎沫，其質較黏稠，或咳痰帶血，咳聲不揚，甚則音嘎，氣急喘促，口渴咽燥，午後潮熱，形體消瘦，皮毛乾枯，舌紅而幹，脈虛數。

病機分析：本證為肺陰虧耗，虛火內熾，灼津為痰而致病。虛熱灼津，陰虛津虧則見涎液黏稠，口渴咽燥，皮毛乾枯;虛熱灼傷血絡可見痰中帶血;虛熱迫肺，肺氣宣降失常可見氣急而喘;虛損日久，形體消瘦;午後潮熱，舌苔脈象皆為陰虛有熱之象。

2.虛寒證

症狀：咯吐涎沫，其質清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數，或遺尿，舌質淡，脈虛弱。

病機分析：本證為肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎而致病。久病陽氣耗傷，氣不化津，聚而為邪，在肺則涎沫清稀量多，飲邪上犯則頭眩;素體氣虛則短氣不足以息，氣不固津則小便數或遺尿，津液不虧則不渴;舌苔脈象皆為陽虛裡寒之象。

【治療】

一、治療思路

1.以補肺生津為總則。虛熱證，治當生津清熱，以潤其枯;虛寒證，治當溫肺益氣而攝涎沫。臨床以虛熱證為多見，但久延傷氣，亦可轉為虛寒證。

2.治療應時刻注意保護津液，重視調理脾腎。脾胃為後天之本，肺金之母，培土有助於生金;腎為氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣，補上制下。

二、基本治法

1.滋陰清熱，潤肺生津法

適應證：虛熱證。

代表方：麥門冬湯合清燥救肺東加減。前方潤肺生津，降逆下氣，用於咳嗽氣逆，咽喉乾燥不利，咯痰黏濁不爽;後方養陰潤燥，清金降火，用於陰虛燥火內盛，乾咳痰少，咽癢氣逆。

常用藥：太子參、甘草、大棗、粳米益氣生津，甘緩補中;桑葉、石膏清洩肺經燥熱;阿膠、麥冬、胡麻仁滋肺養陰;杏仁、枇杷葉、半夏化痰止咳，下氣降逆。

加減：火盛，出現虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆;咳吐濁黏痰，口乾欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母清熱化痰;津傷甚者加沙參、玉竹以養肺津;潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱，退骨蒸。

2.溫肺益氣法

適應證：虛寒證。

代表方：甘草乾薑湯或生薑甘草東加減。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒;後方則以補脾助肺，益氣生津為主。

常用藥：甘草、乾薑溫脾肺;人參、大棗、白朮、茯苓甘溫補脾，益氣生津。

加減：肺虛失約，唾沫多而尿頻者加煨益智;腎虛不能納氣，喘息，短氣者，可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。

三、復法應用

1.潤肺滋腎，止咳化痰法

適應證：肺腎陰虛證。症見咳吐濁唾涎沫，量少難咳，形體消瘦，或痰中帶血，或聲音不清，甚則呼吸氣短，飲食困難易嗆，伴手足心熱，腰膝痠軟，遺精，舌顫，舌痿，舌紅少苔，脈細數。

代表方：麥門冬湯合麥味地黃丸加減。前方潤肺化痰，用於肺熱陰傷咳嗽咯痰黏稠者;後方滋陰益腎，用於腎陰虧虛手足心熱，腰膝痠軟者。

常用藥：麥冬、天花粉、半夏、川貝母潤肺止咳化痰;生地、百合、五味子滋腎斂肺。

2.補脾益肺，化痰止咳法

適應證：肺脾氣虛證。症見咳吐涎沫無力，痰多稀白，食慾不振，腹脹便溏，疲倦乏力，面色蒼白，甚則言語不清，呼吸氣短不續，吞嚥困難，飲水嗆咳，舌淡苔白，脈細弱。

代表方：六君子湯或保元東加減。

常用藥：黨參、白朮、茯苓、甘草益氣健脾;黃芪、肉桂溫養肺氣;生薑、陳皮、半夏化痰止咳。

3.益氣養陰，潤肺化痰法

適應證：氣陰兩虛證。症見乾咳無痰或少痰，或有咯血，氣短乏力，神疲肢倦，呼吸困難，口乾咽燥，舌紅少津，脈細數。

代表方：生脈散合貝母瓜蔞散。

常用藥：黨參(或太子參)、麥冬、五味子益氣養陰斂肺;貝母、瓜蔞潤肺化痰。

4.補肺益腎，活血化瘀法

適應證：肺腎氣虛，痰阻血瘀證。症見咳喘無力，動則尤甚，呼多吸少，腰膝痠軟，神疲體倦，胸悶或痛，舌暗有紫斑，舌苔白膩，脈細澀。

代表方：補肺湯、何人飲合血府逐瘀湯。補肺湯補肺益腎，清肅肺氣，用於肺腎兩虛咳吐黃痰;何人飲益氣補腎，活血化痰，用於腎氣虛弱痰瘀互結見動則氣喘，舌淡瘀紫者;血府逐瘀湯活血化瘀，調氣寬胸，用於胸悶胸痛，舌暗瘀紫者。

常用藥：黨參、黃芪、五味子益氣補肺斂肺;熟地、何首烏補腎益精;赤芍、桃仁、當歸、川芎活血化瘀;桔梗、枳殼、柴胡調理氣機。

四、其他療法

1.單方驗方

(1)紫河車1具，研末，每次3g，每日1～2次。

(2)炙甘草90g，研細。每日取3g，童便100ml調下。治肺痿久嗽。

2.常用中成藥

(1)虛熱肺痿可用百花定喘丸，每次1丸，每日2～3次，或蛤蚧定喘丸，每次6g，每日2次。

(2)虛寒肺痿可選蛇膽半夏片，每次2～4片，每日3次。

五、臨證勾要

1.重視調補脾胃

脾胃為後天之本，肺金之母，培土有助於生金。陰虛者宜補胃津以潤燥，使胃津能上輸以養肺;氣虛者宜補脾氣以溫養肺體，使脾能轉輸精氣以上承。另外，腎為氣之根，司攝納，補腎可以助肺納氣。

2.不可妄投燥熱或苦寒之品

燥熱之品可助火傷津，不可妄投，亦需防苦寒滋膩礙胃。肺痿病屬津枯，故應時刻注意保護其津，無論寒熱，皆不宜妄用溫燥之藥，消灼肺津。即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。

3.慎用祛痰峻劑

肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實實之戒，宜緩圖取效。

【特色經驗】

一、臨證經驗

1.治宜長期堅守緩圖

周仲瑛教授認為無論虛熱肺痿抑或虛寒肺痿，治療雖有不同，其目的都是保護肺陰，增補肺之津液。在治療過程中，往往肺體雖得滋潤，但涎沫一時難止，肺中津液難復，故不可急切收功，而宜在取得療效之時守方緩圖。

2.注意病證結合，靈活化裁

由於肺痿病因多端，故臨證選方遣藥時，除了據證處方外，還應結合辨別其原發疾病，病證結合，靈活加減，方能提高療效。如屬肺癆後期，肺葉虛燥成痿者，則可選用王海藏的紫菀散方，以紫菀為主藥，輔以貝母、桔梗、茯苓、人參、甘草、知母、阿膠、五味子，既能養陰潤肺、堅陰散熱，又能益氣健脾、化痰祛濁。如屬肺癰後期，熱壅久鬱、瘀結致痿者，則應配用《千金》葦莖湯、《傷寒論》抵當湯化裁，化痰洩熱，通瘀散結。如屬支擴遷延，痰熱瘀結、肺絡受損致痿者，則宜配用犀角地黃湯和《景嶽全書》茜根散化裁，以涼血散瘀，清解化痰和絡。如屬間質性纖維化所致肺痿，病機多屬肺腎氣陰兩虛、兼夾痰瘀，治宜益氣陰，化痰瘀，常用生脈散、《丹臺玉案》保肺湯、蘇子降氣湯、桃紅四物飲化裁。出現肺腎兩虛見證，則用金水六君煎、平喘固本東加減。

3.注意變證轉方，兼顧寒熱虛實

周仲瑛教授認為由於體質有別、病邪不一，故病機演變時可以出現寒熱錯雜、虛實並現之變證。如患者既可出現咳唾膿血，咽乾口燥，同時又可出現下利肢涼、形寒氣短等上熱下寒之證，此時需要寒熱平調、溫清並施，常用《傷寒論》之麻黃升麻湯化裁，用麻黃髮越肺經火鬱;升麻升散解毒，使陽鬱得伸，邪能外達;知母、黃芩、玉竹、天冬、石膏、當歸、白芍滋陰血，清肺熱;桂枝、茯苓、白朮、乾薑、甘草溫中健脾。如病久涎沫多而難去，泛泛欲吐，神疲，口乾者，常用炙甘草湯化裁，以生津潤燥為主，又在滋潤藥中佐以辛溫之桂枝，是取其陽生陰長之意。

二、驗案舉例

鮑某，男，70歲，2009年6月4日初診，咳嗽，氣喘不顯，口乾欲飲，痰多黏黃，易汗，怕風，大便幹，食少不香，氣短，苔黃有裂，質暗，脈弦滑。胸部CT示：間質性纖維化伴感染，肺大皰。證屬痰熱蘊肺，氣陰兩傷，脾虛不健。處方：南、北沙參各12g，麥冬10g，太子參12g，焦白朮10g，茯苓10g，炙甘草3g，生苡仁15g，冬凌草15g，魚腥草15g，桔梗5g，法半夏10g，澤漆12g，全瓜蔞12g，炙桑白皮10g，炒黃芩10g，羊乳10g，炒谷麥芽各10g，陳皮6g，炒六曲10g。15劑。

二診：精神、食納稍有改善，胸悶，咳痰難咯，氣短，胃脹泛酸，大便難解，苔黃質暗紅，脈弦滑。原方改全瓜蔞20g，炙桑白皮12g，加蘇子梗各10g，厚朴花6g，枳實10g，雞血藤15g。15劑。

按：本證因有痰多色黃、口乾欲飲，大便幹、舌苔黃有裂紋的痰熱陰傷證候，同時有易汗、怕風、食少不香、氣短、易感冒的肺脾氣虛之機，故用南北沙參、麥冬，配合六君子湯、薏苡仁以養陰潤肺，益氣健脾化痰溼;羊乳補虛潤燥，和胃解毒;魚腥草、冬凌草、桑白皮、黃芩清肺熱;桔梗宣肺止咳;谷麥芽、六曲消食開胃。二診時精神、食納改善，痰難咯，大便難解，故增加全瓜蔞、桑白皮用量，並配用厚朴、枳實、蘇子以加強潤腸清肺、理氣化痰之力，因痰阻瘀結，加雞血藤養血活血和絡。

【預後及轉歸】

肺痿屬內傷虛證，病情較重而遷延難愈，如治療正確，調理適宜，病情穩定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治療不當，或不注意調攝，則使病情惡化，以致不治。若見張口短氣，喉啞聲嘶，咯血，面板乾枯，脈沉澀而急或細數無神者，預後多不良。

【預防與調護】

預防的重點在於積極治療咳喘等肺部疾患，防止其向肺痿轉變。同時根據個人情況，加強體育鍛煉。慎起居，生活規律，視氣候隨時增減衣服。時邪流行時，儘量減少外出，避免接觸病人。

本病治療時間長，要勸說患者安心養病，不可急躁。注意耐寒鍛鍊，適應氣候變化，增強肺衛功能。戒菸，減少對呼吸道刺激，以利於肺氣的恢復。飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清潔，避免煙塵刺激。

痰為溼邪，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，所以很多慢性與肺相關的毛病，大都要從中焦脾胃去治，大道至簡，把生痰之源頭給治好了，肺部的毛病自然也就慢慢好了，當然同時也要考慮陽氣是否虛衰，因為一旦陽氣不足，體內的水液就不能勻均的氣化，就會聚積成無形的痰，正所謂"陽化氣，陰成形"，所以痰的形成包括看的見以及看不見的，與脾腎都有一定關係，具體要辨證來看。

每個中醫醫生治療的手法都是不一樣的，採用不同的藥物，不同的經絡治療同一種疾病，所謂殊途同歸就是這個道理，目的都是治療好疾病，