營養師小糖來為大家解答。這個問題問得很好，想必很多糖尿病人都有這樣的困惑。

很多糖尿病人都認為，降糖藥胰島素就是王牌，只要吃上了藥，打了針，血糖就會好。這個想法是錯誤的，無論是降糖藥還是胰島素，都是建立在控制飲食的基礎上的，然後還會配合一定量的運動治療。如果你不控制飲食，還是大吃大喝，即便用了藥也不能幫你把血糖降下來。

糖友們在去醫院開藥的時候，醫生都是綜合你的飲食情況、身體指數、病情程度來開具藥物的，具體用法用量都是很有講究的。每個人的病情不同，所用的藥物也不一樣。患者必須要定時定量的進食、吃藥，才能夠把血糖控制達標。血糖控制不達標的患者，不妨檢討一下自己，是否真正做到了管住嘴，邁開腿呢？

這裡還要額外說明，所謂的管住嘴，並不是不吃甜食那麼簡單，而是要控制全天總熱量，最佳化飲食結構。像米飯、饅頭、麵條這樣的主食，是要限量食用的，綠葉蔬菜可以多吃，豆類、肉類、奶蛋類適量吃。水果不能隨意吃，只有血糖控制較好的時候能吃。還有無糖食品要當心，也不能吃多了。

提出這個問題的人問出了很多糖尿病病人心中的疑惑，為了解答的更清楚一些，我將從糖尿病與飲食的關係，糖尿病的發生，糖尿病降糖治療為什麼要個體化幾個方面回答這個問題。

糖尿病的治療不同與其他疾病，其他疾病可以做到吃相同的藥物就能達到相同的效果。糖尿病治療的目標是血糖達標。血糖的高低與吃多吃少有關係，與食物吃的種類有關係，比如單純只吃稀飯，饅頭，血糖上升的速度很快，如果苗條混合一半的蔬菜，可以延緩血糖升高的速度，與運動量有關係(運動需要消耗能量，空腹運動可能增加發低血糖的可能)。

正常人可以胡吃海喝，血糖正常的原因是胰島細胞功能正常，吃的多一點，胰島素就多分泌一點，血糖就正常。糖尿病病人，胰島細胞分泌胰島素的功能下降，吃的多一點，但是胰島素卻分泌不夠，從而血糖就升高了。

糖尿病的藥物治療有幾大類，促進胰島素分泌的藥物，如格列美脲，格列齊特，格列本脲等。具有快速促進胰島素分泌，主要調節餐後血糖的藥物瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈。改善胰島素敏感性的，降低胰島素抵抗的藥物二甲雙胍。抑制米飯，苗條，饅頭等主食在小腸的吸收，從而降低餐後血糖的糖甘酶抑制劑，阿卡波糖，米格列醇，尤其適合於中國以米飯麵條為主食的糖尿病患者。還有近幾年新研發出來的沙格列汀，維格列汀等藥物。除此之外還有胰島素治療。

要使血糖控制達標，首先需要改變飲食習慣，飲食首先定時定量，然後根據血糖情況調整用藥，如果第一步飲食控制不能做好，飯量忽大忽小，那麼任憑他是多厲害的專家，也做不到調整血糖在目標值內，並且血糖波動很小。糖尿病的個體化治療是根據患者飲食習慣，是否有肥胖，是否有肝腎功能不全等情況綜合判斷，選擇更適合個體的藥物治療，在使用不同種類的三種降糖藥物仍然不能控制血糖達標，就要考慮使用胰島素治療。總之，吃了降藥，血糖仍不穩定，如果不是飲食沒有控制好，就是治療方案不合適，需要調整。如果是前者，先控制飲食，血糖還不達標，就需要就醫了，醫生給調整藥物治療方案。

降糖藥有很多種，根據血糖反應是需要更換的，到藥片不能控制時就是使用胰島素之日。胰島素劑量加到極限時還是不能保證血糖正常的患者比比皆是，這時醫院也無能為力！

所以，早期患者尤其是二型糖友應儘量在飲食上下功夫，而不應完全依賴藥物去控制血糖。有不少糖友完全能不用藥把血糖控制的比藥物還好，應該向他們學習！

很多人會問這樣的問題，相信有很多人以為，我吃藥了，血糖就應該降，就應該降好。其實這和有些人說，我每天都在炒股，為什麼沒有發財一樣道理。你做了，有可能你的方法不對，方向錯誤，努力不夠等等，都可能導致你的血糖達不到正常標準。中國糖尿病治療達標率僅百分之49.2，達不到一半。多種原因導致治療不能達標。

用藥血糖不能降的不好，就診時，要把自己不同時間段的血糖情況提供給醫生，讓醫生根據病人胰島功能情況、糖尿病型別、併發症等情況制定一個合理的、切實可行的、個體化的治療方案，包飲食、運動、藥物等等。另外，該用胰島素治療的，一定不要固執的只用口服藥物，遵從醫生的建議。

血糖高的人吃了降糖藥一般血糖都會正常或者偏低一點的，不然的話我們血糖高還有什麼必要吃藥呢，那麼如果我們吃了降糖藥還是血糖高的話大概有三個原因造成，第一飲食出現問題，第二降糖藥出現失效，第三就是我們本身的病情加重。當我們吃了降糖藥後血糖不達標很有可能是我們自己飲食原因造成，因為血糖高的人都需要嚴格控制飲食很大一部分糖友都會嘴饞，有些糖友認為自己吃了降糖藥之後飲食應該可以放鬆一點，所以就出現亂吃或者錯吃和多吃的現象，比如吃多了高糖分的東西肯定會有引起血糖升高。當血糖高的患者長期吃一種降糖藥的時候，我們的藥效也會丟失一部分（這個因人而異不能代表全部人都會）這種情況多數是人體耐藥程度降低導致藥效變少，所以我們出現吃藥後血糖還不達標的情況，可以試試換另一種降糖藥看看效果怎麼樣，記得換藥一定要問過醫生再確定。當出現吃降糖藥後血糖還不達標的原因就是糖尿病病情加重，這種情況下我們必須要到醫生檢查一下，因為糖尿病病情加重容易引起併發症成腎病和爛足病，必須要及時就醫不能拖延時間，或者要加大藥量和注射胰島素來干預才行。

糖尿病患者，多數情況下都需要服用藥物控制好血糖，但如果以為吃了控制血糖的降糖藥，血糖就一定能控制下來，這種想法卻並不可取。糖尿病的控制並非是吃了藥就萬事大吉那麼簡單，一方面糖尿病的控制除了服藥，還要結合多方面的生活調理配合；另一方面，糖尿病的合理用藥，也是值得注意的一個方面。

一直以來，糖尿病患者控制血糖都不是單單靠服藥一個方面來做到的，很多降糖藥的說明書的適應症一項下，也明確指出，適用於透過飲食調理無法控制血糖達標的情況下使用，因此，糖尿病的控制，首先應該是生活方面的調理控制，其次才是合理用藥控制。

糖尿病的生活控制，主要包括兩個大的方面，一是飲食的調節控制，二是加強運動或體力活動。如果單單吃了降糖藥，而生活上仍然不注意，胡吃海喝，也從不注意控制飲食，而本身如果又比較懶，沒有運動鍛鍊的好習慣，這種情況下，單單靠吃降糖藥，當然不可能獲得好的降糖效果。

糖尿病患者的“吃”和“動”，並不是獨立的兩個方面，而是相輔相成的兩個方面。只有做到吃動平衡，才能起到有效的血糖控制作用。如果您沒有肥胖方面的問題，那麼在飲食上注意適度，同時增加運動，注意透過運動加強對體內糖分的利用，對於輔助降糖，就是很好的選擇；而如果有糖尿病，同時存在肥胖問題的朋友，那麼在控制吃的同時，應該合理的進一步加大運動消耗，除了控制好每天攝入的糖分消耗，避免血糖升高以外，還要加大運動量，進一步的降低體重，改善肥胖帶來的胰島素抵抗等問題。

糖尿病患者的飲食調理，主要是控制好食物結構和飲食習慣，主食中不妨增加全穀物、雜糧類食物的比例，牛奶可以每天適量補充，新鮮的水果蔬菜可以多吃，肉類食物也可以吃，但要控制好量，堅果、豆類食品，對補充身體營養也很重要，也可以適量的吃一些。除了飲食結構方面要注意外，飲食習慣也要注意，避免暴飲暴食，吃飯時注意細嚼慢嚥，吃飯順序調整好，先吃蔬菜，後吃肉，最後吃主食，早飯時間控制在15~20分鐘，中晚餐30分鐘左右，細嚼慢嚥，足量飲水，儘量少喝酒或不喝酒等，這些方面，糖尿病患者都值得注意。

糖尿病患者的運動鍛鍊，要注意兩個方面，一是控制強度，二是持之以恆。如果本來沒有運動鍛鍊習慣的朋友，開始運動鍛鍊，不妨循序漸進，運動量也要根據身體的耐受性逐漸加量，主要以有氧運動為主，每天堅持30~60分鐘為宜，注意避免空腹運動或忽然加大運動量等因素引起的低血糖風險；同時還應該注意運動的持續性，每週應該至少進行3次以上的運動，能夠做到5次以上或每天堅持鍛鍊則更佳。

糖尿病的情況各不相同，各種藥物針對的情況也各不相同，如果能夠合理用藥，降血糖效果會事半功倍，如果用藥不合理，那麼有可能雖然服了降糖藥，但血糖卻控制不下來。

舉個例子，比如說有的朋友僅僅是空腹血糖高，而餐後血糖不高，但這個時候，他選擇α糖苷酶抑制劑類的藥物阿卡波糖來降低血糖，而這個藥物主要透過抑制和延緩腸道對於碳水化合物的吸收來降低餐後血糖，那麼空腹血糖高的問題，就無法透過服用這個藥物來解決。如果換成是改善胰島素抵抗，減少肝糖元輸出的二甲雙胍，或抑制腎臟葡萄糖重吸收的列淨類藥物，對於空腹血糖的控制，就會有不錯的效果。

除了用藥的型別選擇，用藥的依從性也非常重要，比如格列奈類的胰島素促泌劑，都是短效的改善餐後血糖的藥物，正常情況下，一般建議每餐前15分鐘服用才能起到有效的降低餐後血糖的用藥效果，如果錯誤的將其餐後2小時服用，或者每天服用一次，其降糖效果必然會受到影響。

對於有合用其他藥物的朋友，藥物之間的相互作用，導致降糖藥藥效下降的情況也不容忽視。比如說阿卡波糖這個藥物，如果服藥時同服了同樣作用於腸道的考來烯胺，就會影響阿卡波糖在腸道內的藥效，導致血糖調節效果不好的情況發生，如果2個藥物合用，至少應該間隔2小時以上服用另一種藥物；再比如胰島素促泌劑類的磺脲類藥物或格列奈類藥物，如果服用這類藥物的同時，服用利福平、卡馬西平等肝藥酶誘導劑，則可能會加速藥物的代謝，影響藥物的降糖效果。

因此，如果出現服用了降糖藥，血糖仍然控制不下來的情況，首先應該注意加強生活的調節控制，飲食、減重、運動是三個輔助降血糖的最重要方面，如果這些方面都已經控制的很好了，血糖還是降不下來，不妨就醫對原有的用藥進行評估，調整用藥方案，儘快的把血糖控制好。

生活方式是否得到改善

糖尿病的治療為綜合治療，雖然已經給予口服藥控制血糖，但生活方式依然會影響治療效果，尤其是糖尿病前期、或病程較短的糖尿病患者，此時所需藥物劑量較小，生活方式的干預與藥物治療同等重要，應嚴格糖尿病飲食，控制碳水化合物的攝入，適當運動，更有利於血糖達標；若僅僅依靠藥物，飲食習慣、生活方式無改善，血糖達標率自然較差。

對藥物依賴較強的患者，血糖未達標，還需注意藥物劑量是否足量，如二甲雙胍，起始劑量一般為850mg或1000mg，但二甲雙胍降糖的最佳劑量卻為2000mg，因此，使用低劑量降糖藥血糖不達標，應考慮藥物是否足量，建議在專科醫師指導下調整。

糖尿病患者所服用的降糖藥，每一種降糖藥都可不同程度降低空腹血糖與餐後血糖，但不同的藥物降糖的側重點不一樣。如二甲雙胍側重於降低空腹血糖，阿卡波糖、瑞格列奈等藥物側重於降低餐後血糖，所以，血糖升高的型別不同，降糖藥的選擇也不一樣，血糖不達標，還應注意是否選對了藥。

如果使用的是格列美脲、格列本脲等磺脲類降糖藥，需要注意了，該類藥物有可能存在藥物失效的情況，分為原發性失效與繼發性失效。原發性失效指初次使用，在藥物足量，療程足夠長的情況下，血糖依然不達標，與飲食未控制、胰島β細胞功能損害有關；繼發性失效是使用後已取得不錯的降糖效果，但降糖作用突然失效，不能控制血糖達標，與胰島β細胞功能損害或胰島素抵抗有關。應對方案為與其它口服藥聯用或換用胰島素。

需要注意的是，如果口服降糖藥已達三種，但血糖依然不達標，糖化血紅蛋白依然＞7%，說明胰島β細胞損害嚴重，需要給予外源性胰島素替代治療，如三短一長，或每日使用2-3次預混胰島素控制血糖。

接下來我就給大家分析一下口服降糖藥期間，血糖仍不達標的可能原因：

（1）飲食不合理，運動不積極：

合理飲食不是說不吃肉、不吃甜的。要求一日三餐要定時定量。主食少吃，粗糧細糧最好混著吃 ，吃的量同等對待，不能粗糧就多吃。如果喝粥要減主食，或者先不喝粥，等血糖控制穩定之後再嘗試；綠色蔬菜多吃（除了那些澱粉含量高的，比如土豆、山藥、蓮藕之類的蔬菜）；不吃肥肉；瘦肉和魚肉之類，一天控制在二兩以內，每天可以保證一個雞蛋和一包牛奶；炒菜少放油少放鹽；每天少量水果最好放在兩餐之間的時間吃；不喝酒，不抽菸 。

運動要做到每週至少五天，最好是每天一次，每次30到60分鐘，選擇中等強度的運動，比如快走、做操，年紀大的可以選擇體力小點的運動。

（2）口服降糖藥選擇和服用方法是否合理：

阿卡波糖是降低餐後血糖的，餐後血糖高的人最適合服用，三餐前服用。二甲雙胍是餐前餐後高都可以，三餐前服用。格列美脲之類主要降低空腹血糖的，每天服用一次。吡格列酮之類是能增加胰島素的作用。

（3）有沒有低血糖的情況

如果經常出現低血糖，身體為了調整血糖，規避危險，會使血糖反射的升高。經常出現低血糖可能是藥用多了或者藥和飲食沒有配合好，比如降糖藥吃了，但是這頓飯沒有吃，或者吃得特別少，在服用格列美脲之類的藥最常見。

可以測測睡前或者夜間血糖，或者有低血糖症狀的時候趕緊測血糖。

（4）糖尿病病情已經加重，用口服降糖藥不能控制好血糖。

胰腺的功能已經很差，不能產生足夠的胰島素了。這時候刺激胰島素分泌藥格列美脲或者胰島素增敏劑如吡格列酮，對降低血糖也沒有多大作用，必須注射胰島素了。

（1）糖尿病是一個不斷惡化的疾病，到了後期，使用胰島素是最好也是唯一的辦法。

（2）平時要勤測血糖。根據血糖調整飲食、運動和藥物

（3）將自己測的血糖記錄下來，定期上醫院進行諮詢。多跟醫生交流，也許在聊天的過程當中，醫生能幫你找到原因。

對於糖尿病患者而言，口服降糖藥是一種十分重要的治療手段，但是，不少患者發現，自己口服降糖藥後一段時間，藥效竟然下降了，血糖在服用降糖藥後頑強地居高不下，換了進口藥物之後藥效仍舊不高。這到底是怎麼一回事呢？

①患者的胰島功能下降了

對於罹患2型糖尿病的患者來說，口服降糖藥的藥效減低甚至消失，是臨床是很常見的事。這種情況常能夠在使用一種降糖藥物胰島素促泌劑（包括磺脲類和格列奈類）時出現，因為這種降糖藥需要以刺激胰島β細胞分泌胰島素為手段達到降糖目的，因此藥效需要體內的胰島β細胞保障。

但其實在被診斷時，2型糖尿病患者的胰島功能就已經降低了，部分胰島β細胞就已經失去作用，有研究表明這種降低程度可能為正常人的50%，且這種胰島功能的下降隨著時間進展，直至完全衰竭，過程大約10年左右。伴隨著胰島功能的下降，透過胰島β細胞起作用的藥物自然也就表現得藥效越來越差，當患者的胰島功能完全喪失時，胰島素促泌劑也就不再能夠發揮作用了。

②患者產生了嚴重糖毒性

除此之外，降糖藥藥效下降也可見於患者體內產生嚴重糖毒性導致胰島分泌功能處於「休眠」狀態，造成藥效失常。

患者在飲食的控制上的放鬆也可導致藥效變差。

④服用的其他藥物讓降糖藥失效

在口服降糖藥的同時使用胰島素拮抗藥物，如利尿藥、避孕藥等，也可能導致口服降糖藥失去藥效。

有些患者覺得降糖藥藥效下降，自己就對病情絕望了。但是，降糖藥失去藥效的原因有許多，應當逐一看待。

如果是由於產生糖毒性導致的口服降糖藥失效，及時治療解除糖毒性之後患者的胰島功能有望恢復，則藥效能重新增強；如果是由於飲食控制不嚴或不保持運動等導致降糖藥失效，改變生活方式積極嚴格控制之後可使降糖藥藥效回升；如果是由於同時使用胰島素拮抗藥物後導致口服降糖藥失效，則視情況停服降糖藥拮抗藥物之後能夠使藥效重新恢復；但是如果是由於2型糖尿病患者本身的胰島功能下降，胰島β細胞無法作用，則很難使藥效恢復。

因此患者在發現自己口服降糖藥後藥效下降了，應當及時在醫生的幫助下尋找口服降糖藥藥效下降原因，如果發現為胰島素功能下降導致的降糖藥藥效衰減，則要及時加用胰島素聯合治療，及時控制血糖，減輕高血糖的毒性作用，避免產生高胰島素血癥，臨床上有些患者在配合治療一段時間之後胰島功能得到改善，口服降糖藥的藥效能夠重新得到改善。

對於糖尿病患者而言，降糖藥並不是第一選擇，而是應該在必要的時候服用。對於糖尿病前期的人來說，通常降血糖不靠降糖藥，而是生活習慣的改變，即透過控制和調整飲食、加強鍛鍊、減肥來降低血糖。

血糖升高是因為攝入碳水化合物、或者儲存在肝臟和肌肉中的糖原釋放的結果，2型糖尿病患者和糖尿病前期患者因為細胞對胰島素不耐受，使得血糖過高。如果想從源頭上解決，就要控制碳水化合物的攝入、增加身體的能量消耗和對胰島素的敏感性，而不是一味靠降糖藥來控制血糖。服用降糖藥必須輔以生活習慣的改變，如果不在生活習慣上改變，比如依舊大吃大喝，血糖是不會達標的。

如果血糖很高的話，靠單一降糖藥很難把血糖降低到正常值，因為降糖藥的效果都是有限的。比如二甲雙胍可以將空腹血糖降低25%，餐後血糖降低44.5%，糖化血紅蛋白指標（A1C）降低1.5%。如果血糖不是很高的話，吃二甲雙胍是能夠將血糖降下來，比如A1C在7-8%，是可以降低到6.4%以下的，但是很多糖尿病患者不治療時的A1C在9%以上，僅靠二甲雙胍是不成的。

其他降糖藥也是一樣的，比如磺脲類藥物可以將A1C降低1%到2%，噻唑烷二酮類降低A1C的效果為0.5%到1.4%。

如果服用降糖藥後血糖不達標，應該由醫生來調整藥物，通常會聯合服用2-3種降糖藥，具體哪幾種聯合使用，這就是醫生的水平了，也靠定期檢測血液指標和患者服藥後的副作用來不斷地調整，找到最佳方案。

目前有好幾種預先做好的聯合降糖藥片，比如阿格列汀+二甲雙胍、達格列淨+二甲雙胍、卡格列淨+二甲雙胍、恩格列淨+二甲雙胍、恩格列淨+利拉利汀、西他列汀+二甲雙胍、阿格列汀+吡格列酮、利拉利汀+二甲雙胍、沙格列汀+二甲雙胍、瑞格列奈+二甲雙胍等、這些聯合藥品方便患者服用。

總之，降糖要多管齊下，生活習慣和藥物並重，亞裔糖尿病患者通常要吃多種降糖藥。