肝硬化患者預防肝性腦病發生首先要控制飲食中蛋白質 、 尤其是動物蛋白質的攝入，肉類、蛋類及乳製品易引起血氨升高儘量少吃；二是要保證足夠的能量供給可增加蔬菜水果及碳水化合物量；三是注意維持電解質及酸鹼平衡；四是預防和控制各種感 染；五要避免使用可能誘發和加重肝性腦病的藥物, 如 苯二氮卓類藥物 (安定, 舒樂安定 ) 、 巴比妥類 、 吩噻嗪 類及其他鎮靜類藥物；六抑制腸道細菌的過度繁殖，可口服調節腸道菌群的藥物，清潔與酸化腸道, 保持大便通暢 。

肝性腦病是有嚴重肝病引起，以意識障礙、行為異常和昏迷為主要臨床表現的中樞神經系統功能失調綜合徵，過去也被成為“肝昏迷”。

引起肝性腦病的常見病因有：

肝硬化、重症肝炎、暴發性肝功能衰竭、原發性肝癌、嚴重的膽道感染等。

肝性腦病患者的代謝特點：

肝性腦病患者存在嚴重的代謝紊亂，表現為血液中氨、硫醇、芳香族氨基酸等含量上升，而對人體非常重要的核苷酸、支鏈氨基酸以及鉀、鈉、鎂、鈣等離子含量降低，從而導致患者血氨和腦內氨的含量升高，干擾大腦的能量代謝，出現肝昏迷！

如何防止血氨升高？

具體措施如下：

避免酒精攝入、麻醉劑等抑制大腦和呼吸中樞的物質攝入，防止腦缺氧；

利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸水或腹水等會造成血容量降低，導致血氨升高，應當謹慎應對；

控制高芳香族氨基酸的食物攝入，如豬肉、牛肉、羊肉；

避免消化道出血、感染、便秘等。

肝性腦病患者的飲食建議：

限制蛋白質和脂肪攝入：蛋白質是人體生命的基礎物質，但由於患者代謝紊亂狀態，動物蛋白中富含的芳香族氨基酸會加重患者血氨升高狀態、誘發昏迷，因此建議以富含支鏈氨基酸的植物蛋白食物為主要的蛋白質來源，每天每公斤體重不超過1克（即一個體重60千克的人每天蛋白質攝入不超過60克）。由於患者肝功能受損，過量攝入脂肪會導致脂肪在肝臟沉積，進一步損害肝功能，應控制攝入量。

蛋白質食物的建議：

豬肉、牛肉、羊肉的蛋白中富含芳香族氨基酸，應禁用；

雞肉、鴨肉、魚肉中支鏈氨基酸含量比畜肉高，可少量食用；

牛奶、蛋類產氨少，隨著病情的好轉可以適量選用並逐漸加量；

充足的維生素、礦物質：可透過維生素補劑、去渣的果蔬汁補充。水瀦留患者應注意液體攝入量，防止過量補液加重病情。

少食多餐：每天可進食4~6次。

此外，有肝性昏迷傾向的患者也可以在臨床營養師的推薦下選用支鏈氨基酸營養製劑，這些製劑經過特殊配方工藝，其芳香族氨基酸含量極低，而支鏈氨基酸含量很高，可以作為飲食替代，既能保證營養攝入，又可以防止血氨增高引發肝昏迷！

首先要適當的攝入蛋白，高蛋白會誘發肝性腦病，慎用鎮靜藥，因肝功能減退，使用鎮靜藥物會使藥物半衰期延長，誘發肝性腦病，保持電解質和酸鹼平衡，因肝硬化會引起腹水，飲食量減少，腹水的排出過快，會導致電解質紊亂從而誘發肝性腦病。

肝硬化代償期一般極少發生肝性腦病，當肝硬化失代償期時容易發生肝性腦病。所以，保護肝臟，防止肝硬化進展尤為重要。

保護硬化的肝臟，具體措施如下：

1.休息 避免重體力活動及高強度體育鍛煉，保持情緒平穩，減輕心理壓力。

2.酒精及藥物 嚴格禁酒，不宜服用不必要且療效不明確的藥物如不正規的中藥偏方及保健品。失眠患者慎重使用鎮靜、催眠藥物。

3.食物 易消化、產氣少的糧食為主，適當補充新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。避免辛辣刺激性食物。如已發生肝性腦病，應減少蛋白質攝入量甚至禁止。

4.鈉和水的攝入 以低鹽為主，如有腹水，應限制水分在1L內。

5.避免感染 養成良好的個人習慣，避免進食不潔飲食。

6.如為肝炎引起的肝硬化，尤其是乙肝，需定期監測病毒數量，必要時需口服抗病毒藥物延緩肝硬化進展

7.每半年到1年做好實驗室檢測，B超，CT及MRI檢查。

對於肝性腦病的預防主要是及時去除誘因，減少腸道氨和毒性代謝產物的生成及吸收，目前常見的方法有：

（1）控制飲食中蛋白質、尤其是動物蛋白質的攝入；

（2）保證足夠的能量供給；

（3）維持電解質及酸鹼平衡；

（4）預防和及時處理消化道出血；

（5）預防和控制各種感染；

（6）避免使用可能誘發和加重肝性腦病的藥物，比如安定、巴比妥類、吩噻嗪類等鎮靜藥物；

（7）抑制腸道細菌的過度繁殖；

（8）清潔和酸化腸道，保持大便通暢。

段醫生講科普☞帶你一起漲知識！一個動作教你識別早期肝性腦病：讓病人伸直胳膊，五指張開，閉上眼睛。肝性腦病者雙手像鳥翅膀一樣顫抖，即“撲翼樣震顫”。肝性腦病就是我們常說的“肝昏迷”，輕者性格改變、睡眠晝夜顛倒，重則煩躁不安、胡言亂語，甚至昏迷不醒，是晚期肝硬化患者常出現的併發症和死亡原因之一。肝硬化患者為什麼會發生“肝昏迷”？

目前認為，“氨中毒”是導致肝昏迷的罪魁禍首。氨主要來源於食物中蛋白質分解，在鹼性腸道環境內極易被吸收入肝，不能經過肝臟代謝解毒，直接入腦，影響腦的能量代謝，導致腦缺氧，出現一系列的症狀。

我們日常生活中應該注意哪些來預防肝性腦病的發生？

(1)合理蛋白質飲食：我科有一位“老熟人”，經常因為肝性腦病，半夜送來醫院。我們就告訴家屬限制他吃肉，之後已經很少來醫院住院，在家基本可以透過口服藥來控制病情。

(2)保持大便通常：最好每天2~3次。因為便秘可以使氨的吸收增加。便秘者，可以服用乳果糖通便，既可以通便，又可以使腸道環境變酸，抑制氨的吸收。

(3)腹水患者避免過度利尿、放腹水，引起的電解質紊亂，如低鉀、低鈉、脫水等情況，誘發肝性腦病。

(4)消化道出血者，需及時清理腸道積血，可以用清水或乳果糖灌腸，千萬不可用肥皂水灌腸，因為肥皂水呈鹼性，加速氨的吸收。

(5)積極治療感染：有腹水感染或肺部感染時積極治療，消除感染。

(6)防止消化道出血：避免吃堅硬食物，少吃多餐，易消化，不吃刺激性食物，避免劇烈運動。

上述措施是我們透過日常生活方式能做到的預防肝性腦病的發生。當懷疑有肝性腦病時一定要及時到醫院救治，不要耽誤了疾病的治療出現危險情況。☞關注段醫生，健康又養生！

如何防止肝性腦病，對於肝硬化患者來講並非一件容易的事情。首先是引起肝硬化的基礎疾病包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等等，如果基礎病因不能好好控制住，肝硬化還會不斷進展。再次是一些常見的誘發因素，比如上消化道出血，尤其是食管靜脈及胃底冠狀靜脈曲張破裂出血， 是慢性肝性腦病最常見的誘因，或者腹水的患者使用利尿劑不恰當或一次性放的腹水過多都會誘發肝性腦病發生。因此對於肝硬化患者來說要積極治療原發疾病，同時避免各種誘因，飲食上避免生硬，以免引起消化道出血，還要避免高蛋白飲食，適度鍛鍊，避免各種原因引起的感染，保持大便的通暢等。

在生活中大家對於肝硬化聽得比較多，但是對於肝性腦病就不一定很瞭解。肝性腦病是在肝硬化的基礎上發展起來的，一般在肝硬化的基礎上肝臟受到嚴重的損傷就會引起肝性腦病，所以，對於肝硬化患者來說防止肝性腦病尤為重要。

血氨和其他毒性物質升高是引起肝性腦病的主要原因，防止肝硬化也應該從減少它們兩的升高開始。首先要做好日常的飲食護理，每天要有足夠的能量與熱量補充，避免因為低血糖而導致腦部受到更加嚴重的損傷。同時不可以過量食用含有蛋白質的食物，由此產生的多餘氨氣將會加重病情。每天攝入的總的蛋白質只要控制在一個標準的值就可以了，一般每日六十克為宜。

其次要養成良好的生活習慣。有一些肝硬化患者體內會有一些腹水，對於這種情況不能操之過急，快速排尿以及大量放腹水可能會導致神志不清。用藥也要有所講究，有一些藥物如鎮定劑、安眠藥等對於都儘量不要服用。每天正常飲食也要保持大便通暢，不要讓有害物質在體內停留的時間過長。

最後要注意個人衛生，避免產生感染。呼吸道感染與消化道感染都需要注意，可以用一些藥物來預防感染。但是藥物要慎用，經由的許可後再進行使用。

肝硬化患者要注意上幾點以防止病情惡化，應當對肝硬化本身的疾病進行治療，及時去醫院檢查。即使發展成為肝性腦病也要積極面對，配合進行治療。

指導專家：周利軍，副主任醫師，同煤集團公司總醫院感染科。

擅長治療慢性肝病，細菌性痢疾，傷寒，布氏桿菌病及小孩水痘，手足口病，腮腺炎，猩紅熱，麻疹等感染性疾病。

肝性腦病(Hepatie Encephalopathy， HE)是繼發肝功能嚴重受損或門體分流術後，以蛋白質代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病症。其臨床主要表現為意識障礙，行為失常和昏迷。意識障礙是可逆的，當意識障礙發展成意識喪失時，又稱為肝昏迷。

【病因】

1.急性肝功能損害

由已知的甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的重症肝炎;由撲熱息痛、利福黴素、氟烷等藥物引起的藥物性肝炎;由毒蕈、黃磷等毒性物質引起的急性肝細胞壞死等。

2.慢性肝功能損害

如肝炎後肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化等各種型別的肝硬化的後期。

3.門體靜脈分流術後

來自消化道的靜脈血不經過肝臟直接進入體迴圈。

4.原發性肝癌晚期

腫瘤細胞迅速生長，肝細胞大量破壞，肝功能衰竭。

5.其他瀰漫性肝病

如肝竇狀核變性、乾燥綜合徵引起的肝損害、心源性肝硬化及布加綜合徵等疾病的終末期。

6.誘發因素

慢性肝功能損害者往往是因上消化道出血、感染、電解質紊亂、高蛋白飲食，以及利尿、鎮靜或麻醉藥物的使用等原因而誘發。

以上病變導致肝細胞功能衰竭、門體靜脈分流術後或自然形成的側枝分流，致使來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝臟解毒和清除，隨體迴圈透過血腦屏障致腦細胞代謝失常，引起大腦功能紊亂。肝性腦病時體內代謝紊亂是多方面的：①含氮物質包括蛋白質、氨基酸及氨的代謝障礙導致的氨中毒。②抑制性神經遞質積聚形成的假遞質學說。③硫醇及短鏈脂肪酸對中樞神經的協同性作用等均可導致肝性腦病。

【診斷要點】

(一)臨床表現

1.前驅期

以輕度性格改變和行為失常為主，如精神恍惚、淡漠少言、語速緩慢、構音不清;或欣快多動 運動不協調、衣冠不整、隨地便溺等。可有撲翼樣震顫，亦可有腦電圖輕度異常。

2.昏迷前期

以意識錯亂，睡眠障礙，行為異常為特徵。定向力和理解力減退，不能完成簡單的計算和智力構圖、語言混亂、書寫障礙、舉止反常，睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁不安等精神錯亂的表現。查體可見撲翼樣震顫，腱反射亢進，肌張力增高，踝震攣及巴彬斯基徵陽性，腦電圖異常。

3.昏睡期

以昏睡、精神錯亂和各種神經體徵持續加重為主要表現。患者呈昏睡狀態，喚之能醒，醒後能應答簡單對話，但常有神志不清和幻覺。查體可引出撲翼樣震顫，肌張力增高，四肢被動運動有抵抗，錐體束徵陽性，腦電圖異常。

4.昏迷期

神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時對疼痛尚有反應，肌腱反射和肌張力仍亢進，因病人不能合作撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時各種反射消失，肌張力減低，過度換氣和瞳孔散大，腦電圖異常。在臨床上各期分界不是十分清楚，前後期症狀可有重疊，也有少數發病後很快進入昏迷。

5.伴發症狀

肝性腦病因肝功能的嚴重損害多伴有黃疸、出血傾向和肝臭。也可併發各種感染、胸水、腹水、腦水腫、電解質紊亂以及肝腎綜合徵等。

(二)實驗室和輔助檢查

1.血氨

大部分患者血氨增高，尤其是門體分流術後的肝性腦病者血氨增高更為明顯。而急性肝功能衰竭所致的腦病血氨多正常。

2.血清生化檢查

多數患者血清谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、谷醯胺轉肽酶、鹼性磷酸酶等增高，總膽紅素增高，血清白蛋白降低、球蛋白增高，血鉀、鈉、氯等降低。

3.血氣分析

早期和中期患者血氣分析可顯示有呼吸性鹼中毒，後期常顯示為代謝性酸中毒。

4.腦電圖

是一項較有價值的檢查手段，出現θ波或δ波具有診斷意義。若兩側同時出現對稱的高波幅的δ波提示已經進入昏迷期。

【急救與治療】

(一)消除誘發因素

肝性腦病的及早發現和儘早治療對預後有很大的影響。因此在治療中應儘量避免和減少誘發因素，積極控制感染;消化道出血時應儘快止血，如需要輸血應儘量輸新鮮血液;停止使用利尿劑和放腹水、胸水;儘量避免使用鎮靜劑，對出現煩躁不安的患者可使用半量的安定，禁止使用嗎啡、水合氯醛及巴比妥類藥物。

(二)減少毒物的生成和吸收

1.限制飲食

嚴格控制蛋白質的攝入量，在腦病發生時禁止蛋白攝入。但要保證足夠的熱量，每日提供總熱量應不得低於1200大卡，以碳水化合物為主。同時還應補充維生素及微量元素。昏迷時不能進食可給予鼻飼或靜脈營養補充。神志清醒後方可逐漸增加蛋白的攝入量，一般認為以植物蛋白最好。

2.清除腸道毒物

可採用灌腸和導瀉的方法。一般灌腸用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。導瀉多用25%硫酸鎂30～60ml口服或鼻飼。對門體分流的肝性腦病者，可用乳果糖口服或鼻飼，日劑量30～100ml，以每日排便2～3次為宜。對昏迷者用乳果糖300ml加等量的水灌腸導瀉。

3.抑制腸道細菌生長

新黴素每日2～4g，分2～3次口服。可以抑制腸道分解蛋白質產生氨，減少細菌的繁殖。但合併肝腎綜合徵的患者慎用。腎功能不全者可用甲硝唑或替硝唑，甲硝唑每日劑量0.6～0.8g，分3～4次口服。或給予替硝唑。

(三)糾正水電解質紊亂和維持酸鹼平衡

應及時適當的補充液體。液體量的掌握是十分重要的，不足會導致迴圈衰竭而加重肝性腦病，過多可加重胸水、腹水。在保證熱量的情況下，一般每日補液量應控制在1000ml加24h尿量和引流量。

(四)降血氨藥物

1.穀氨酸

是最常用的降氨藥物。穀氨酸每日劑量4～8g，分3～4次口服;昏迷病人可用穀氨酸鈉23g加人5%葡萄糖液中靜脈滴注，每日1～2次，腹水、胸水及水腫嚴重者慎用;穀氨酸鉀25.2g加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，每日1～2次，腎功能不全者慎用。其作用原理是與氨結合形成谷氨醯胺，從而降低血氨濃度。副作用：滴注過快可引起嘔吐、流涎、面部潮紅及煩躁。

2.精氨酸

此藥偏酸性，適合於鹼中毒病人應用。常用劑量10～20g，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次。其作用機制是與氨合成尿素和鳥氨酸，從而降低血氨濃度。腎功能不全時不宜使用，以免加重高鉀血癥。

(五)假性神經遞質拮抗劑

1.支鏈氨基酸

可以糾正氨基酸代謝的不平衡，競爭性的抑制芳香族氨基酸透過血腦屏障形成假遞質的作用。一般主張以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液更好。每日250ml靜脈滴注。

2.左旋多巴

可透過血腦屏障進入腦組織，經多巴脫羧酶作用產生多巴胺，再轉變為去甲腎上腺素，從而提高正常神經傳遞介質的數量。同時也能提高大腦對氨毒性的耐受性。每日常用劑量2～5g，分3～4次口服;昏迷者200～600mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1～2次。用於血氨正常的肝昏迷患者。

(六)血液透析

利用離子交換原理，透過血液透析吸附血中濃度過高的氨，可使血氨很快下降。療效肯定，但費用較高，國內尚未廣泛使用。

(七)對症治療

1.保持呼吸道通暢

口腔護理，防止吸入性肺炎的發生。可選擇性應用抗生素預防和控制感染。

2.保護腦細胞功能

可間斷吸氧，對發熱病人給予冰帽以降低顱內溫度。積極預防腦水腫，當昏迷超過4h應予以高滲葡萄糖或甘露醇等脫水劑治療。

3.預防出血

有出血傾向者，可給予維生素K1肌肉注射或靜脈滴注，輸新鮮血對止血更有意義。

肝硬化是一種肝臟功能異常，在多種原因長期影響下，引起的肝臟損害。這種疾病最重要的是及早發發現，進行干預，防止疾病的進一步發展，所以早期患者的治療效果還不錯，如果出現了併發症，只能儘量的延緩疾病的發展速度。而肝性腦病是肝硬化的併發症之一，其他的併發症還有大量腹水、上消化道出血、腹膜炎等。

患者想要預防肝性腦病，除了家屬要密切關注患者發生的異常（黑眼珠的變化、與人交流的語言邏輯等），還有以下幾點注意點。第一點患者要有一個陪護，專人來護理，避免發生感染，或交叉感染。若發生感染要及時進行抗感染治療，感染如腹膜炎、肺炎、褥瘡、敗血症等等。第二點是吃東西要營養均衡，吃一些含有維生素、糖類、熱量的東西，對於含蛋白質的食品要嚴格控制量，患者情緒儘量保持開心。第三點不可以吃鎮靜類藥物，比方說催眠藥等等。第四點為大夫要注意不要使用太多的利尿劑、儘量不要用含氨的藥（若患者血氨比較高的，要及時的用對應的降氨藥）、儘量減少手術的創傷、輸液尤其是精氨酸滴速不能太快等。第五點為患者儘量不要便秘。治療便秘可以選擇藥，如硫酸鎂、開塞露等，也可以選擇灌腸的方式，灌腸可能用生理鹽水，但是不可以用肥皂水，治療之後要保證肛門周圍的清潔。

本期答主：任宇瑋，醫學碩士