骨結核，也就是“流痰”。不想贅述，因為百度什麼都能查到。我只是想說，中醫外科範疇的這些疾病，真的沒有必要手術。傳統醫學對骨結核的認識是很深刻的，並且相對應的治療方式也有很多。但是必須是純正的中醫外科才懂。現在好多中醫院，都是以手術為主了。可惜啊

骨與關節結核又稱”骨癆“，由於結核桿菌的感染，關節處也極易受牽涉而發病。該病也為關節常見病，多發於青少年。那麼，該病的主要表現有什麼？

骨與關節結核的症狀有哪些？

一、功能障礙

該症狀出現較其它症狀早，主要表現為關節活動受限，為了減輕患部疼痛，受損關節常被迫處於特殊位置。機體為適應該種病變，會出現肌肉萎縮和保護性痙攣等現象，全關節結核表現較為明顯。而單純骨關節結核一般關節受限較少，相關症狀亦較輕微。單純滑膜結核炎患者肌肉萎縮顯著，會引起關節腫脹，患者還可能伴有輕度跛行，其功能受限程度與病情嚴重程度息息相關。

二、區域性腫脹

區域性腫脹現象出現較晚。其病因為單純滑膜結核和單純骨結合的膿腫破潰後，關節腔內被傾入大量結核性物質，導致滑膜出現急性充血、腫脹的症狀。由於單純滑膜結核該病的結核性，故關節腫脹時沒有紅、熱炎症的表現。後期階段的滑膜結核主要表現為肥厚增生。而對於單純骨結核，關節滲液相比於單純滑膜結核的少，故腫脹現象較輕。腫脹的表現還與位置深淺有關，對於表淺部位，腫脹明顯、易發現；位置較深的初期腫脹、膿腫現象不明顯，不易發現。

三、區域性疼痛

疼痛多表現為壓痛、叩痛感。出現時間較晚，早期疼痛感不明顯，隨著病情發展疼痛感逐漸加重，並可能刺激相鄰神經。

不同型別的結核性疾病疼痛程度也有所差異，單純滑膜結核以隱痛為主，症狀較輕，加以休息得以緩解。單純骨結核疼痛感也較輕，但侷限性強，主要在膝關節部位。全關節結核由於關節腔內被注入膿腫破潰生成的大量結核性物質，故痛感較大，伴有壓痛症狀。

四、體徵表現

有食慾減退、午後低熱、盜汗、貧血、體重減輕、易疲勞和血沉加速等表現。

骨與關節結核多發於負重大、易受傷的部位，因而人們在日常生活中可多注意相關方面，進行預防。而對於該病患者，因積極配合醫生治療，以免感染轉移，導致嚴重後果。

骨結核是一種全身性疾病的區域性表現，是由結核桿菌侵入骨或關節而引起的破壞性病變。發病部位多數在負重大、活動多、容易發生勞損的骨或關節。最好發部位是脊柱，其次是髖、膝、足、肘、手等。

骨結核的區域性症狀

（1）功能障礙。

通常的患者的關節功能障礙比患部疼痛出現的更早一些。為了減輕患部的疼痛，各關節常被迫處於特殊的位置，例如：肩關節下垂位，肘關節半屈曲位，髖關節屈曲位，踝關節足下垂位。

而頸椎結核常用兩手託下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心蹲拾物等特有的姿勢。

（2）腫脹。

四肢關節結核區域性腫脹容易發現，面板顏色通常表現正常，區域性稍有熱感。關節腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節多呈梭形。

脊柱結核因解剖關係，早期體表可無異常發現，隨著病變發展，椎旁膿腫增大並沿肌肉間隙移行至體表，寒性膿腫可出現於頸部、背部、腰三角、髂窩和腿根部等。例如：膿腫移行至體表，面板受累，可見表皮潮紅，區域性溫度也可增高，而且有的甚至穿破面板形成竇道。同時患者多出現低熱，區域性疼痛加重。寒性膿腫出現時有助於骨關節結核的診斷。

（3）疼痛。

患者初期區域性疼痛多不明顯，待病變發展刺激或壓迫其鄰近的神經根，例如：腰椎結核的出現肋間神經痛；腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經引起腰腿痛；單純骨結核或滑膜結核發展為全關節結核時疼痛加重，往往這時才引起患者的注意。

為了減輕疼痛，患部肌肉一直處於痙攣狀態，藉以起保護作用。當患者體位改變時，特別是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯。

（4）畸形。

隨著病變發展，骨關節和脊椎骨質破壞，以上特有的姿勢持續不變而且進一步發展，關節活動進一步受限而出現畸形，脊柱結核多出現成角後凸畸形。

骨結核是一種非常頑固的慢性疾病，纏綿難愈的特性會給患者帶來巨大的壓力，而且也必然會危及患者機體健康。

骨結核是一種全身性疾病的區域性表現，一般發病部位多數在負重大、活動多、容易發生勞損的骨或關節。最好發病部位是脊柱，然後是髖、膝、足、肘、手等。所以，對於骨結核疾病，治療和預防都應該從發病原因開始著手，只有這樣才能讓骨結核疾病遠離你.

寫在前面的話：

骨頭上的結核主要是指累及骨頭、關節的結核病。

結核這個病歷史悠久，遠比小說裡面的林妹妹還要久遠......

人們在9000年前的埃及木乃伊上就發現過脊椎結核病的特徵，而隨著科學技術分子研究的發展，慢慢的在更久遠的遠古人類骨骼標本中也發現了結核桿菌（導致結核發生的微生物）的DNA，這說明結核這個病，其實並不“年輕”。

一、肺結核也存在肺外病變，結核不是肺的特有！

很多人認為肺結核是存在於肺部的結核，就理所應當的認為：結核就一定是長在肺部的！

這種觀念是完全錯誤的。結核大部分原發於肺部，而且可能轉移到身體的其他部位，其中骨頭就是它比較喜歡轉移的地方。骨頭上的結核，我們稱之為骨結核病。

骨頭上的結核在所有非肺結核裡面的比例可高達35%，可謂是肺外結核中的大頭。

而骨頭上最常見的部位為脊柱結核，醫學上稱為Pott病，大概佔了骨結核病人中的一半，這也是本文著重要科普的。

二、骨頭上的結核是如何發作起病的？

不管是原發於骨頭上的結核桿菌感染，還是透過血液傳播種植到骨頭上的感染，都可能導致結核桿菌在骨關節或者周圍的滑膜組織上繁衍生息，一生二、二生四、四生千千萬......

結核桿菌複製越來越多，但人體的免疫力低下的時候，身體無法抵抗結核桿菌的感染時，骨結核就會開始發作，造成此類病人的各種不適！這類免疫力低下的患者常常包括：嚴重的營養不良、高齡以及艾滋病感染和某些晚期疾病等【1】。

活動性的結核可以在骨頭被感染後即刻出現症狀，也可能潛伏在人體中，而數十年後爆發。這有時候跟細菌毒力及人體的免疫力相關。

三、不同部位的骨結核病，臨床表現各異，需要引起重視！

骨結核病的主要型別包括脊柱炎（Pott病）、骨髓炎和關節炎，這只是最常見的幾個主要型別，但並不意味著其他部位的骨頭不會發生！人體幾乎所有的骨頭都可能感染結核桿菌。

下面就主要圍繞這3種最常見的骨結核病來簡單科普一下骨結核病的臨床表現：

1、脊柱結核

也稱為結核性脊柱炎、Pott病等。（以下圖片僅為示例，讓讀者看看椎體的側位片是如何的，其中白色區域為椎間盤，椎間盤上下為椎體，後方黃色區域為脊髓神經）。

人體的脊柱按照部位從上到下可以分為頸椎、胸椎、腰椎及骶椎等，結核最好發於胸椎的下段及腰椎的上段，很少累及頸椎及胸椎上段的【2】。

以腰椎結核來舉例，當一個椎體發生結核感染的時候，結核通常從前方傳播至後方，當上下相鄰的兩個椎體都被感染的時候，兩個椎體之間的椎間盤間隙就也會被感染，椎間盤在結合感染下出現椎間盤的缺血壞死，導致椎間隙變窄，最終出現椎體骨的塌陷。

一旦塌陷的椎體骨壓迫後方的脊髓神經，則此類患者存在截癱的風險，尤其是胸椎結合的患者。

脊柱結核最常見的症狀是區域性的疼痛，症狀一般在幾周或者幾個月內慢慢加重。有這個病的患者，一般走路都存在的小步緩慢的行走，因為如果脊柱搖晃太劇烈會出現疼痛不適。

其次，結核是屬於一種消耗類的疾病（想想林黛玉那弱不禁風的樣子就知道了），體重減輕跟發熱等可見於一部分病人，但並不是所有得這個病的人都會出現這兩個症狀，據統計發生率不到40%【3】。

由於脊柱結核常呈亞急性，發病不是那麼明顯，因此在診斷的時候常常很難，有些時候甚至可能誤診，尤其是在一些結核發病率較低的地區。

因此，第一時間診斷該病，無疑是決定病情轉歸的一個重要因素。

2、骨髓炎

結核性的骨髓炎也是幾乎能發在在任何骨骼當中。骨髓不用我說是什麼了吧，就是豬筒骨裡面那些喝的東西.......

不同部位的骨髓炎（一般指長骨）可能有不同表現，但多發病緩慢，呈急性或者亞急性發作的結核性骨髓炎非常少。

骨髓炎發生的部位以及臨床表現多種多樣，已有的病例報告如下：

①肋骨上的結核，表現為乳房上的腫塊；

②冠脈搭橋手術感染結核桿菌，引起胸骨的骨髓炎；

3、關節炎

①感染性

同上，幾乎所有的關節都可能發生結核性關節炎，其中尤以膝關節和髖關節最為多見，而且這兩個關節也恰恰是對患者影響最大的兩個關節，對患者日常生活及活動能力影響最大。

結核的感染跟我們平時所說的細菌急性感染又有很多不同。

平時的細菌性關節炎常常表現為紅腫熱痛及功能障礙，但結核性關節炎的受累關節通常稱之為“冷膿腫”，區域性通常沒有看見發紅、面板溫度也不高，與急性感染完全不同，但結合桿菌可能對關節內軟骨進行破壞，造成關節的結構紊亂甚至畸形。

有些慢性的骨關節結核感染，還可能出現膿腫破潰形成與外界相同的竇道，反覆流膿，非常噁心！

②人工關節感染

人工關節置換手術對於無菌要求非常的嚴格，別說是結核桿菌了，其他出現任何一種細菌，都可能給患者的家庭帶來致命性打擊，因為這意味著手術白做了，還得再做一次手術。

初次關節置換中發現結核桿菌，一般是在那種準備做關節置換手術過程中，外科醫生髮現患者的關節內組織存在異樣，手術中送取區域性標本行病理檢查而發現的。

這種情況下，一般可以繼續行關節置換手術，手術後透過口服藥物抗結核治療，也能達到良好的結局【4】。

但這貌似在國內行不通！因為術中如果發現了結核桿菌感染，換關節之前必須要跟病人和家屬說清楚，手術後可能存在感染復發的可能，最嚴重的話可能要重新手術，更換人工關節。

這個時候很多家屬就不願意做了！如果不跟家屬說這些，萬一術後發生這些事了，那醫生就是自討苦吃！這就是現狀！

已經做了關節置換手術的病人術後如果出現人工關節周圍的結核桿菌感染，則大部分是因為關節內潛在的感染病灶被啟用，患者出現人工假體感染的臨床表現。

這種臨床表現一般表現為人工關節的功能障礙以及關節周圍的疼痛，對於這種病人一般需要再次手術取出人工關節才能治癒。

四、骨結核病的診斷

對於骨結核的診斷一直是一個難點！

難的地方在於，醫生往往有時候很難猜到是這個病。

由於大部分的結核都是原發於肺部，也就是我們常常說的“肺結核”！

而事實上是大部分病人的肺部是沒有明顯症狀的，也就是說缺乏胸肺部結核的有效證據，醫生沒法根據這個判斷到底是不是得了結核這個病。

同時，由於骨頭上的結核病不像細菌急性感染一樣，它發病一般很緩慢，這也是導致延遲診斷的一個原因。

目前結核病的診斷，主要依據醫生的問病，也就是病人陳述自己的病史，你來至於哪個國家，最近有沒有結核的接觸史等等。

目前診斷骨頭肌肉上結核病的最準確的方法就是：對懷疑是結核感染病灶的活檢，也就是透過手術取點標本送病理檢查，有些地區使用CT檢查輔助檢查輔助引導。

五、活檢與培養

對於懷疑骨頭或者肌肉上病變為結核時，為了明確診斷，一般採用的方法是對感染組織的鏡檢和培養，也就是說取點組織出來，放到顯微鏡下面去看，或者培養一段時間，看看是否能夠培養出結核菌落出來【5】。

取點組織的方法有兩種，一種要嘛直接手術切開取點東西出來，一種就用微創穿刺針穿點東西出來......後者一般需要藉助CT等輔助檢查作為輔助【6】。

而對於關節內的結核導致的結核性關節炎患者，透過取關節內滑膜的病理活檢，往往可以確診。

也有些地方採用抽取關節內液體（滑液）來檢查，但這種卻往往沒有特異性【7】，也就是說不管關節液的性質如何變，它都有很多種可能，但組織活檢出來的病理結果，卻往往只有一個！

骨關節結核常見的一個症狀就是，患者可能存在面板的破潰，體內的結核病灶透過面板向外界破潰，甚至有流膿的表現（結核導致的“膿腫”）。

這個時候透過破潰的口子流出來的膿液，送檢則可進行排出液體的培養。但破潰的口子旁邊也存在著正常的人體定植的細菌，這很容易讓醫生覺得，這種細菌就是病原菌，從而影響診斷和治療！

六、骨結核病的治療

骨骼肌肉結核病的治療一般包括抗結核療法（吃藥），對於某些結核膿腫形成或者壓迫脊椎神經的患者，還可能需要手術清理。

1、抗結核療法

一般情況下，抗結核治療的方案主要由2個階段組成：強化治療階段以及繼續治療階段【8】，對於大部分的患者來說，至少接受半年的治療，這其中就包括2個月的強化治療階段以及至少4個月的繼續治療階段。

目前使用的一線抗結核藥物主要有：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇這4種，簡稱抗結核團隊的F4......

①強化治療階段：

一般採用4種藥物聯合使用治療2個月，這4種藥物為上述的異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇。

對於特殊病人對使用某一種藥物存在禁忌時，可能停用其中某一種藥物，而相對的需要延長後面的繼續治療階段（一般從4個月延長到7個月）。

比如說，對於某些嚴重肝病、痛風或者懷孕的病人，這些病人無法使用抗結核藥物中的吡嗪醯胺，那麼初始2個月的強化治療就只能使用異煙肼、利福平及乙胺丁醇這3個藥，而後面的繼續治療階段就得延長到7個月。

在2個月的強化治療之後，你應該到醫院複查，再次進行臨床的評估、結核桿菌複查，必要時可能再次進行結核桿菌培養等。

通常情況下，患者在開始治療後的幾天到幾個禮拜內會出現病情的臨床改善，這個時候不要覺得病好了就放棄吃藥，後面還有繼續治療階段更為重要！

②繼續治療階段：

在經過最初2個月的4種藥物強化治療階段後，繼續治療階段一般採用2種藥物（異煙肼和利福平）治療至少4個月，總療程至少達半年。

如果存在以下情況時，繼續治療階段需要從4個月，延長到7個月【9】。

•強化治療階段使用的藥物沒有達到4種時，比如說上述的沒有吡嗪醯胺的三聯藥物治療；

•起初胸片結果報告提示肺部存在空洞性肺結核，提示肺結核為傳染性的，並在2個月的強化治療階段後複查，仍可以在痰液中培養出結核桿菌的患者；

對於存在藥物過敏或者其他原因不適用於其中1種或者多種藥物的時候，需要在醫生的指導下，使用其他藥物替代，或者酌情延長口服藥物的使用時間。

2、手術療法

對於一些結核形成區域性膿腫，對周圍組織、神經造成壓迫的患者，有時候需要抗結核治療及手術治療兩者相結合的治療！一般情況下，出現以下幾個方面時，考慮手術治療：

①存在冷膿腫時，一般可以採用手術清理切除，或者手術置管引流；

②存在脊柱結核壓迫神經造成嚴重的神經功能受損時；

七、文章小結

●骨結核病將近佔全部結核的2%；

●骨骼肌肉的結核的診斷金標準是對感染組織進行鏡檢和培養，也就是我們平時所說的病理活檢。可以選擇針吸活檢或者手術切開活檢等方式；有條件的地方還可以採用CT引導下穿刺活檢，做到微創下明確診斷；

●骨骼肌肉結核病的治療包括抗結核治療和手術治療兩種，其中，抗結核藥物治療方案的選擇方法一般與肺結核病相同；

●骨骼肌肉結核病治療的最佳療程還不確定，但目前建議至少治療6個月多藥聯合使用，如果聯合用藥中不包括利福平等藥物或者患者病情較複雜較重時，抗結核藥物治療可延長至9-12個月；

●如果存在結核病灶壓迫神經，造成嚴重的神經功能損害者，或者使用藥物無法是膿腫變小的患者，這個時候就需要採用手術干預了！

參考文獻

1、Ellner JJ. Review: the immune response in human tuberculosis--implications for tuberculosis control. J Infect Dis 1997; 176:1351.

2、Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:1405.

3、Fuentes Ferrer M, Gutiérrez Torres L, Ayala Ramírez O, et al. Tuberculosis of the spine. A systematic review of case series. Int Orthop 2012; 36:221.

4、Spinner RJ, Sexton DJ, Goldner RD, Levin LS. Periprosthetic infections due to Mycobacterium tuberculosis in patients with no prior history of tuberculosis. J Arthroplasty 1996; 11:217.

5、Colmenero JD, Ruiz-Mesa JD, Sanjuan-Jimenez R, et al. Establishing the diagnosis of tuberculous vertebral osteomyelitis. Eur Spine J 2013; 22 Suppl 4:579.

6、Mondal A. Cytological diagnosis of vertebral tuberculosis with fine-needle aspiration biopsy. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:181.

7、Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2017; 64:e1.

8、Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.

9、Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.

說到骨結核，那就必須要提到肺結核，就是林黛玉患的那個病，動不動就咳血的。骨結核和肺結核都屬於結核，都是因為感染結核桿菌導致的，只是發病的部位不一樣而已。

一般結核桿菌感染之後都是現在肺部發病，也就是肺結核，然後再隨著血液迴圈等傳播其他的地方，傳播到骨骼，就是骨結核了。結核是具有傳染性的，所以患有骨結核的人群一定及時治療

上圖是一位空洞型肺結核患者的肺部CT影象骨結核發生的部位是具有一定特點的

首先就是負重的脊柱，其次是髖關節、肘關節、膝關節等大關節，最後再是手、足等小關節。

骨結核和很多關節疾病類似，都會出現關節的活動受限、疼痛、變形、腫脹等，有的會出現區域性的化膿潰破，但是骨結核導致的關節的改變，雖然會有腫脹、疼痛，但是一般區域性的溫度不會改變，也就是不會區域性不會發熱。這就是為什麼發生在脊柱邊緣的結核軟組織腫塊，稱為“冷膿腫”。

骨結核同樣具有結核的表現，低熱、乏力、盜汗、消瘦等，不過這些症狀大部分比較隱匿，很多人沒有注意到，往往被忽視了。

骨結核的治療，也是和肺結核一樣進行抗結核的治療

治療週期會比較長，要堅持用藥，不能隨意停藥、換藥，如果有必要的需要手術，或者關節的制動，矯正關節的變形，具體治療和發病部位也有關係。同時要注意飲食，合理作息。

如果出現類似的症狀，低熱、盜汗、以及關節的變形疼痛，並且周圍有結核病人的，建議儘早檢查治療

骨結核

是由結核桿菌侵入骨與關節而引起的化膿性破壞性病變，本病95%以上是來自肺結核。大多病患者已規範治療，但並沒有消滅肺內的結核菌，反而細菌由原發病灶經血流侵入骨關節。機體抵抗力降低時或因感冒發燒、糖尿病等疾病出現，結核菌乘機繁殖形成病灶。中醫稱骨癆，俗稱疤骨流痰。

在發現骨結核之前，一般來說會有其他部位的結核，最大可能是肺結核，因為結核菌它不可能直接從外界進入到骨頭裡面，那麼最大的可能是先透過呼吸進入到肺部，然後透過血液迴圈進入到骨頭裡面，在肺部沒有引起炎症反應，反倒在骨頭裡面發生了炎症反應，這個時候就反表現出來是骨結核。

骨結核也是屬於結核病的一種，只是它的病灶侷限在骨頭裡面，沒有肺部咳嗽咳痰等途徑，透過呼吸道把結核菌傳播出來，傳染給其他人，所以骨結核不是法定傳染病。

一般來說單純的骨結核沒有傳染性。但是骨結核裡面中的結核菌隨著血液迴圈重新迴流到肺部，引起肺部的炎症，導致肺結核發生，那麼這個時候肺結核就是有傳染性的，它是屬於法定傳染病。

肺結核的治療時間一般是6~9個月。而骨結核的治療時間相對更長，至少要保證9個月或者一年以上有些甚至更長時間。具體的治療時間長短要臨床醫生根據病人的恢復情況來確定，如果治療效果不好，可能會出現骨結核的耐藥，這個時候比較麻煩。嚴重的可能需要手術治療