洩瀉是指以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主症的病證。
本病證可見於西醫多種疾病，凡屬消化器官發生功能性或器質性病變導致的腹瀉，如急慢性腸炎、炎症性腸病、腸易激綜合徵、吸收不良綜合徵、腸道腫瘤、腸結核等，或其他臟器病變影響消化吸收功能以洩瀉為主症者，均可參照本篇辨證施治。
【病因病機】
洩瀉病因有感受外邪、飲食外傷、情志不調、稟賦不足及久病臟腑虛弱等，主要病機是脾病溼盛，脾胃運化功能失調，腸道分清泌濁、傳導功能失司。
一、病因
1.感受外邪
外感寒溼暑熱之邪均可引起腹瀉，其中以溼邪最為多見。脾喜燥惡溼，外感溼邪，溼邪易困脾土，使脾胃升降失司，清濁不分，水谷混雜而下，引起洩瀉。《難經》雲：“溼多成五洩。”寒邪和暑熱之邪，既可侵襲皮毛肺衛，從表入裡，亦能夾溼邪為患，直接損傷脾胃，引起洩瀉。《雜病源流犀燭·洩瀉源流》曰：“是洩雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源於溼者也。”
2.飲食所傷
暴飲暴食，宿食內停，或恣食辛辣肥甘，致溼熱內蘊;或過食生冷，寒氣傷中;或誤食餿腐不潔之物，損傷脾胃，均能化生寒、溼、熱、食滯，使脾胃運化失職，升降失調，清濁不分，發生洩瀉。如《症因脈治·內傷洩瀉》謂：“飲食自倍，膏粱縱口，損傷脾胃，不能消化，則成食積洩瀉之證。”
3.情志失調
憂鬱惱怒，精神緊張，易致肝氣鬱結，木鬱不達，橫逆犯脾;憂思傷脾，土虛木賊;或素體脾虛溼盛，逢怒時進食，均可使脾失健運，氣機升降失調，導致洩瀉。如《景嶽全書》雲：“凡遇怒氣便作洩瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二髒之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”
4.病後體虛
久病失治，或勞倦內傷，或飢飽無常，使脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦，運化失職，水谷不化，積穀為滯，水反為溼，溼滯內生，遂成洩瀉。
5.稟賦不足
先天不足，稟賦薄弱;或素體脾胃虛弱，不能受納運化某些食物，易成洩瀉。
6.命門火衰
年老體弱，腎氣不足，或久病之後，或房室過度，均可使腎陽受損，命門火衰，脾失溫煦，運化失職，水谷不化，發生五更洩。
二、病機
洩瀉基本病機為脾胃受損，溼困脾土，運化失司，小腸無以分清別濁，大腸傳化失司，水反為溼，谷反為滯，合汙而下，發為洩瀉。病理因素主要為溼邪。脾虛溼盛是其病機關鍵。脾虛則內溼由生，溼盛則脾陽被遏，《醫宗必讀·洩瀉》曰：“脾土強者，自能勝溼，無溼則不洩。若土虛不能制溼，則風寒與熱得幹之而為病。”《羅氏會約醫鏡·洩瀉》雲：“瀉由脾溼，溼由脾虛。”故脾之健運正常，則水谷得化，水溼得運，小腸能司其分清泌濁之功，大腸能承受傳導燥化之職，大便自能正常。同時溼邪還可夾寒、夾熱、夾滯，發生洩瀉。
本病病位在腸，病本在脾，同時與肝、腎密切相關。脾主運化，升清，喜燥惡溼;大小腸分清別濁，傳化物而不藏;肝主疏洩，調節脾運;腎主命門之火，暖脾助運，腐熟水谷。若脾失健運，清氣不升，化生內溼，清氣在下，則生洩瀉。若肝鬱氣滯、橫逆犯脾，或腎陽虧虛、命門火衰、脾陽失於溫煦，皆可導致脾胃運化失職，水谷不化，發為洩瀉。
急性洩瀉，經及時治療，多數在短期內治癒，有少數病人，暴洩不止，損氣傷津耗陰耗液，可成痙、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱甚者尤其多見。急性洩瀉失治誤治，可遷延日久，由實轉虛，轉為慢性洩瀉。洩瀉日久，脾病及腎，腎陽虛衰，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成五更洩。
【診斷與病證鑑別】
一、診斷依據
1.以大便糞質稀溏為診斷的主要依據，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數增多，每日三五次，甚至十餘次。
2.常兼有腹痛、腹脹、腸鳴、納呆。
3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔食物的病史。遷延日久，時發時止者，常由外邪、飲食、情志等因素而誘發。
二、病證鑑別
1.痢疾
洩瀉以大便次數增多，糞質稀薄，甚至如水樣，或完谷不化為主症，大便不帶膿血，也無裡急後重，或無腹痛;病機關鍵為脾虛溼盛。而痢疾以腹痛、痢下赤白膿血便，或純下鮮血，或純為白凍為主症，伴腸鳴、裡急後重;病機為時邪疫毒結於腸腑，脂膜血絡受損，大腸傳化失司。
2.霍亂
霍亂是一種上吐下瀉並作的病證，發病特點為來勢急驟，變化迅速，病情兇險，吐瀉交作，有揮霍繚亂之勢，常見腹中絞痛，轉筋，面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危象。洩瀉表現為大便稀溏，次數增多，無劇烈嘔吐，傳變較少，預後較好。
三、相關檢查
大便常規鏡檢可見白細胞、膿細胞或病原體。慢性洩瀉可行結腸鏡、小腸鏡檢查，直接觀察腸黏膜病變情況，並可行活體組織檢查，可排除胃腸道腫瘤。慢性洩瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位及性質。腹部B超或CT檢查有助於膽道、胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。其他檢查如血糖、腎功能、T3、T4等檢查可排除糖尿病、慢性腎功能不全、甲亢等疾病引起的腹瀉。
【辨證】
一、辨證思路
1.辨虛實寒熱
起病急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉後痛減，小便不利，多屬實證;病程較長，腹痛較緩且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。糞質清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒溼證;糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬溼熱證。急性洩瀉表現為發病急，病程短，以溼盛為主;慢性洩瀉發病特點為發病緩，病程長，以脾虛為主，或脾腎陽虛。
2.辨瀉下之物
大便清稀，或如水樣，氣味腥穢，多為寒溼;大便稀溏，糞色黃褐，氣味穢臭，多屬溼熱;大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食所致。
二、類證鑑別
1.暴瀉當辨寒熱
急性洩瀉，起病急、病程短，多為外因所致，屬實證。辨證當結合病因分清邪之寒熱輕重。瀉下急迫，味臭較重，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃者，屬溼熱;便質清稀，腹痛喜暖，舌淡苔白厚膩者，屬寒溼。
2.久瀉當辨臟腑虛實
腹痛即瀉，瀉後痛減，腸鳴腹脹，矢氣頻頻，脈弦者，為肝旺乘脾;倦怠乏力，少氣懶言，稍有飲食不當，或勞倦過度即復發者，屬脾肺氣虛;肢冷畏寒，五更即瀉，完谷不化，舌淡喜溫者，屬脾腎陽虛。
三、證候
(一)暴瀉
1.寒溼內盛證
症狀：洩瀉清稀，甚至如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風寒，則惡寒，發熱，頭痛，肢體痠痛，舌苔白膩，脈濡緩。
病機分析：本證為寒溼內盛，脾失健運，清濁不分。外感寒溼或風寒之邪，或過食生冷，寒溼困脾，清濁不分，傳導失司，故大便清稀;寒溼內盛，腸胃氣機受阻，脾陽被遏，健運失司，則脘悶食少，腹痛腸鳴;惡寒發熱，頭痛，肢體痠痛是風寒外束之徵;舌苔白膩，脈濡緩為寒溼內盛之象。
2.溼熱傷中證
症狀：洩瀉腹痛，瀉下急迫，勢如水注，瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，身熱煩渴，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。
病機分析：本證病機為溼熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。溼熱蘊結，傷及脾胃，清濁不分，傳化失常，混雜而下，發為洩瀉。氣機不利，故腹痛;溼熱下迫大腸，故瀉下急迫;瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱均為溼熱燻灼之象;熱傷津液，故身熱煩渴;溼熱下注，則小便短赤;舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數均為溼熱偏盛之象。
3.食滯腸胃證
症狀：腹痛腸鳴，脘腹脹滿，瀉下糞便臭如敗卵，瀉後痛減，噯腐吞酸，瀉下伴有不消化食物，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
病機分析：此證為宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司。飲食不潔，食滯腸胃，傳化失常，故腹痛腸鳴，脘腹脹滿;宿食腐敗下注，則瀉下糞便臭如敗卵;宿食不化，濁氣上逆，故噯腐吞酸;宿食停滯，新食難化，合汙下注，則瀉下伴有不消化食物;飲食難消，運化失職，則不思納谷;舌苔垢濁或厚膩，脈滑均為宿食內停之象。
(二)久瀉
1.脾胃虛弱證
症狀：大便時溏時瀉，完谷不化，遷延反覆，食少，食後脘悶不適，稍進油膩之物，則便次明顯增多，面色萎黃，神疲倦怠，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
病機分析：脾胃虛弱，運化無權，清濁不分，故大便溏洩;脾胃虛弱，脾失健運，胃不受納，則食少;舌質淡，苔薄白，脈細弱乃脾胃虛弱之象。
2.腎陽虛衰證
症狀：黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，瀉後則安，腹部喜溫，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉細。
病機分析：此證為命門火衰，脾失溫煦。黎明之前，陽氣未復，陰寒較盛，命門火衰，脾失溫煦，故臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，又稱為“五更瀉”;瀉後腑氣得以通利，故瀉後則安;命門火衰，失於溫煦，則腹部喜溫，形寒肢冷，腰膝痠軟;舌淡苔白，脈沉細為腎陽虛衰之象。
3.肝脾不和證
症狀：素有胸脅脹悶，噯氣食少，抑鬱惱怒或情緒緊張時發生腹痛洩瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。
病機分析：本證為肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。肝鬱氣滯，脾胃升降失職，故胸脅脹悶，噯氣食少;肝氣鬱滯，氣機不暢，故腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作;舌淡紅，脈弦乃肝旺之象。
【治療】
一、治療思路
運脾化溼是洩瀉的治療大法。急性洩瀉多以溼盛為主，重在化溼，佐以分利，根據寒溼和溼熱的不同，分別採用溫化寒溼和清化溼熱之法。夾有表邪者，佐以疏解;夾有暑邪者，佐以清暑;兼有傷食者，佐以消導。久瀉以脾虛為主，當以健脾;因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾;因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾;中氣下陷者，宜升提;久瀉不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補澀，以免關門留寇;久瀉不可分利太過，以防劫其津液。《醫宗必讀》治洩九法，值得臨床借鑑。
二、基本治法
1.溫化寒溼，和中止瀉法
適應證：寒溼內盛證。
代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香辛溫散寒化溼，芳香化濁;紫蘇、白芷解表散寒;厚朴、大腹皮理氣消滿祛溼;木香、半夏、蒼朮、陳皮理氣化溼;白朮、茯苓、澤瀉健脾暢中，利小便以實大便。
加減：外感寒溼，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化溼;溼邪偏重，腹滿腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯健脾行氣除溼;表寒重加荊芥、防風;溼邪重，重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、澤瀉。
2.清熱燥溼，清腸止瀉法
適應證：溼熱中阻證。
代表方：葛根芩連東加減。
常用藥：葛根解肌清熱，煨用能升清止瀉;黃芩、黃連苦寒能清熱，苦能燥溼;木香順氣暢中。
加減：若有發熱，頭痛，脈浮等風熱表證者，加金銀花、連翹、薄荷疏風清熱;溼邪偏盛，加藿香、茯苓、六一散健脾除溼;盛夏之季，腹瀉較重，發熱頭痛，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數，加香薷、佩蘭、荷葉、扁豆，或新加香薷飲合六一散以清暑化溼。
3.消食導滯，運脾和中法
適應證：食滯腸胃證。
代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食和胃除積;谷芽、麥芽、雞內金、半夏、茯苓、陳皮和胃理氣，除溼降逆;連翹清熱散結。
加減：食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導，根據“通因通用”的原則，用枳實導滯丸;食積化熱加黃連清熱燥溼;兼脾虛加白朮、扁豆健脾祛溼。
4.益氣健脾，升清止瀉法
適應證：脾氣虛弱證。
代表方：參苓白朮散加減。
常用藥：人參、白朮、山藥、扁豆、蓮子肉、甘草健脾益氣;茯苓、薏苡仁淡滲利溼;砂仁、陳皮和胃理脾，開胃消食;桔梗升提清氣，增強止瀉之功。
加減：脾陽虛衰，陰寒內盛，可用理中丸加吳茱萸、附子、肉桂溫中散寒;久瀉不止，中氣下陷，可用補中益氣湯健脾止瀉，昇陽舉陷。
5.溫腎健脾，固澀止瀉法
適應證：腎陽虛衰證。
代表方：四神丸加減。
常用藥：補骨脂溫補腎陽，固澀止瀉;肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒;五味子收斂止瀉;附子、炮姜溫脾散寒。
加減：臍腹冷痛，可用附子理中湯溫中健脾;瀉下滑脫不禁，可改用真人養髒湯澀腸止瀉;若寒熱錯雜，脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，可改服烏梅丸;年老體衰，久瀉不止，脫肛，中氣下陷，加黃芪、黨參、白朮、升麻、柴胡益氣昇陽。
6.調肝抑木，扶脾助運法
適應證：肝氣乘脾證。
代表方：痛瀉要方加減。
常用藥：白芍養血柔肝，白朮健脾補虛，陳皮理氣醒脾，防風升清止瀉。
加減：久瀉不止，加烏梅、石榴肉、訶子肉、甘草酸甘斂肝，澀腸止瀉;胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣，加柴胡、木香、鬱金、香附疏肝理氣止痛;脾虛甚，神疲乏力，納呆，加黨參、茯苓、扁豆、雞內金健脾開胃。
三、復法應用
1.清腸化溼，健脾益氣法
適應證：脾虛溼滯證。症見大便時溏時瀉，遷延反覆，納差，稍進油膩之物，則便次明顯增多，肛門灼熱或潮溼不淨，舌質淡，邊有齒痕，苔黃或膩，脈細弱。
代表方：香連丸合香砂六君子東加減。前方清腸化溼，適用於溼熱洩瀉;後方健脾理氣祛溼，適用於脾虛溼阻氣滯之洩瀉。
常用藥：黃連、黃芩清熱燥溼;木香、砂仁、陳皮行氣化溼;黨參、白朮、茯苓、甘草、薏苡仁、蓮子肉、白扁豆健脾助運。
2.調肝理脾，清腸止瀉法
適應證：脾虛木乘，溼鬱化熱證。症見便前腹痛，瀉後緩解，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，瀉下臭穢，小便短赤，肛門灼熱，舌紅，苔黃膩，脈弦或數。
代表方：痛瀉要方合香連丸加減。
常用藥：白芍瀉木培土;青皮、香附、木香、陳皮、厚朴行氣導滯;防風、荊芥勝溼醒脾;黃連、黃芩、車前子清腸祛溼;白朮、薏苡仁、藿香健脾化溼。
四、其他療法
1.單方驗方
(1)蜜炙罌粟殼、姜制厚朴各120g為細末，每次3g，米湯送下，每日3次，同時忌食生冷之物，用於久瀉不止。
(2)陳艾1把，生薑1塊，水煎服，用於暴瀉不止。
2.常用中成藥
(1)附子理中丸：功能與主治：溫中健脾。用於急、慢性胃腸炎，胃腸痙攣，消化性潰瘍等脘腹冷痛，肢冷便溏屬脾胃陽虛者。用法與用量：口服，每次1丸，每日2～3次。
(2)參苓白朮丸：功能與主治：健脾益氣。用於體倦乏力，食少便溏。用法與用量：口服，每次6g，每日3次。
(3)四神丸：功能與主治：溫腎暖脾，澀腸止瀉。用於命門火衰，脾腎虛寒，五更洩瀉或便溏腹痛，腰痠肢冷。用法與用量：口服，每次9g，每日1～2次。
(4)補中益氣丸：功能與主治：補中益氣，昇陽舉陷。用於脾胃虛弱，中氣下陷所致的體倦乏力，食少腹脹，便溏久瀉，肛門下墜。用法與用量：口服，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2～3次。
3.敷貼法
用大蒜搗爛貼敷足心或貼臍中有效，用於虛寒久瀉。
五、臨證勾要
1.洩瀉與溼邪的關係
脾虛溼盛是洩瀉的基本病機，溼是洩瀉的主要病理因素，因此，祛溼是洩瀉治療的重要方面。臨證治溼有化、燥、利等不同，化溼多以芳香辛溫，如藿香、蒼朮、砂仁、豆蔻之類，能運脾理氣，開胃醒脾;燥溼有苦寒燥溼，如黃連、黃柏、苦參、椿皮之屬，多用於溼熱合病者;有苦溫燥溼，如厚朴、陳皮、蒼朮等，用於寒溼為患者;利溼則用甘淡，有茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、車前子等藥，多用於洩瀉急性期症見下利清水，日行數十次者。《景嶽全書·洩瀉》有云：“治瀉不利小水，非其治也。”即是針對急性洩瀉治療而言。若久瀉者，則當慎用分利，所謂久瀉傷陰，若再施分利，有傷陰之虞。此外，尚有李東垣“風能勝溼”一法，酌加羌活、防風、荊芥、升麻、柴胡、薄荷等“風藥”以醒脾升清，勝溼止瀉。
2.關於治脾
洩瀉治脾有運脾、健脾兩大方面。脾為溼困，則氣化遏阻，清濁不分，故應以運脾勝溼為務。運脾者，燥溼之謂，即芳香化溼、燥能勝溼之意，藥如蒼朮、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。因脾虛致瀉者則當健脾，脾虛失健則運化失常，溼邪內生，故當健脾以化溼，方如參苓白朮散、香砂六君子湯之類。脾為溼困，中氣下陷，則需振奮脾氣，宜加入升舉清陽之藥，使氣機流暢，恢復轉樞，有助於降濁化溼，如升麻、柴胡、羌活、防風、葛根之類，少少與之，輕可去實。慢性洩瀉，久病傷腎，出現脾腎陽虛的證候，治療應溫補脾腎、收斂止瀉，方選四神丸、附子理中湯等加減，常用乾薑、肉桂、熟附子、補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、益智仁等藥。臨證尚見洩利日久，或過用分利而致脾陰不足者，症見口乾口渴，飢不欲食，肌肉消瘦，手足煩熱，唇紅乾燥，舌淡紅少苔或無苔，脈細弱而數等。對於脾陰虛的治療，常選慎柔養真湯，藥用白芍、太子參、茯苓、白扁豆、蓮子肉、麥冬、白朮、五味子、甘草、山藥等甘淡之品。
3.關於整體調治
洩瀉病位在腸，病本在脾，而與肺、肝、腎三髒密切相關。肺主氣，主通調水道，金為土之子。脾虛不運則金無所生，脾肺氣虛，則水溼運化輸布無力;且肺與大腸相表裡，大腸的傳導功能，依賴於肺氣的宣發肅降，欲調整大腸的傳導功能，需先調整肺臟的宣降功能。如肺氣不調，可影響大腸的傳導排洩功能，導致洩瀉的發生。《內經》有云：“逆之則傷肺，冬為飧洩。”《中藏經》亦云：“肺病久則傳入大腸……寒則洩，熱則結，絕則利下不止而死。”另外，古籍中尚有“痰洩”之名，如《醫學入門》雲：“痰洩，或瀉或不瀉，或多或少，此因痰留肺中，以至大腸不固。”《類證治裁》亦有“積溼成痰，留於肺中，故大腸不固”的記載。因此，調補肺氣、祛溼化痰對洩瀉的治療有著積極的意義。脾虛洩瀉常用方參苓白朮散在健脾藥中佐一味桔梗，即是充分體現了這一思想。
脾虛則肝氣易乘，肝旺克脾則見腹痛、腸鳴等症，臨證當瀉肝扶脾，代表方為痛瀉要方;肝鬱脾虛者可選四逆散、逍遙散加減;久瀉不愈者，常虛實夾雜、寒熱並存，可予烏梅丸加減治之。久病及腎，腎陽虛衰，五更洩瀉者，可以四神丸之類溫腎暖脾，固澀止瀉;久瀉無度，滑脫不禁者，可予真人養髒湯之屬澀腸止瀉。
【特色經驗】
一、臨證經驗
1.脾陰虛損，補脾益陰忌用溫燥
稟賦薄弱，或久病傷脾，脾陰不足。《藥鑑》雲：“脾陰足諸邪息。”脾陰虛證多表現為大便溏洩，進食生冷油膩加重，不思飲食，食後腹脹，口乾，或形體消瘦，五心煩熱，舌質紅或有裂紋，苔少或光剝，脈細。治療宜補脾陰，健脾運，禁用香燥溫熱之藥。常用藥如太子參、懷山藥、白扁豆、石斛、炒白芍、雞內金等，肝氣乘侮，加玫瑰花、炒延胡索;兼夾腸腑溼熱者，加敗醬草、生薏苡仁等。
2.虛實夾雜，理中清腸寒熱並用
洩瀉純虛純實者少，虛實夾雜者多。脾虛與溼盛是本病的兩個主要方面。脾氣虛弱，清陽不升，運化失常則生飧洩，治療可用參苓白朮散、理中湯等;若脾虛生溼，或外邪侵襲，引動內溼，則虛中夾實，治當辨其溼邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸腑溼熱最為常見，常用藥如敗醬草、紅藤、黃柏、鳳尾草、豬苓、茯苓等;寒溼偏重則用蒼朮、厚朴、肉桂等。
3.肝脾不和，抑肝扶脾兼調情志
脾胃素虛，復加情志抑鬱，則肝失疏洩，橫逆乘脾，脾氣亦虛，運化失職而致洩瀉。葉天士雲：“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動。”治宜抑肝扶土法，方用痛瀉要方、四逆散化裁，常用藥有焦白朮、炒白芍、陳皮、防風、甘草、炒枳殼、玫瑰花、蒼耳草等。兼失眠多夢者，加黃連、肉桂;腸腑溼熱者，加紅藤、敗醬草;腹部冷痛者，加炒延胡索、花椒等。對此型患者，臨診尤需言語開導，暢其情志。並囑其自我調節，切忌情緒過激。
二、驗案舉例
案一
吳某，女，41歲，幹部。1986年7月22日初診。慢性腹瀉病史多年，每因情志因素或飲食不當而誘發或加重，此次發作持續已近4個月，經數家醫院檢查未能明確診斷。刻下腸鳴便溏，腹痛即瀉，瀉下物呈不消化狀，腹部怕冷，矢氣較多，寐差失眠，口乾口苦，舌質偏暗，苔薄白膩，脈細弦。證屬肝脾不和，擬抑肝扶脾法。藥用：焦白朮10g，炒白芍12g，甘草、黃連、花椒殼、玫瑰花各3g，陳皮、防風、炒枳殼各5g，肉桂(後下)、吳茱萸各1.5g，烏梅6g，蒼耳草根15g。水煎服，每日1劑，並囑其調暢情志。切忌惱怒。
二診：服上方20劑後，腹瀉基本控制，大便每日1～2次，尚能成形，腹脹、腸鳴趨向緩解，腹痛不著，夜寐略有改善，腹部仍有冷感，舌脈如前，原方去蒼耳草根，加山藥10g，改肉桂3g，續服14劑，大便轉常，餘症基本消失。
按：本例屬肝脾不調，投痛瀉要方加味，方中白芍、烏梅與甘草相配，酸甘合用，酸以制肝，甘以健脾。黃連配肉桂，意取交泰而安神，黃連又配吳茱萸，則苦辛寒熱同用，調和腸胃。復加花椒殼、炒枳殼以理氣，蒼耳草根止瀉，玫瑰花開鬱。全方瀉木安土，調中止瀉，配合情志調節，遂收良效。
案二
張某，女，66歲，幹部。1992年10月31日初診。慢性腹瀉5年，大便少則每日3～4次，多則7～8次，進食生冷油膩易於誘發或加重，經腸鏡等檢查未見明顯異常，多方治療效果不顯。刻診：腹瀉便溏，無膿血，每日4～5次，腹脹腸鳴，兼見下肢浮腫，口乾欲飲，飲不解渴，舌紫紅有裂紋，苔中部黃腐膩，脈細弦。辨證屬久瀉脾虛陰傷，肝氣乘侮。藥用：山藥12g，蒼耳草12g，炒白芍12g，炙甘草3g，炙雞內金6g，烏梅6g，石斛6g，木瓜6g，玫瑰花5g，太子參10g，南沙參10g，白扁豆10g。15劑。
二診：服上藥半月，大便基本轉為正常，每日1次，但腹中仍有鳴響，腹脹、口乾減輕，苔中腐膩已化，舌質乾紅好轉，脈仍細弦。肝強脾弱，仍當酸甘養陰，兩調肝脾。上方加生麥芽10g，14劑，竟收全功。
按：脾陰虛證多見大便溏瀉，不思飲食，食後腹脹，口乾唇燥，或形體消瘦，五心煩熱，舌紅而幹或有裂紋，苔少或光剝，脈細。治宜補脾陰，健脾運，尤應注意慎用香燥溫熱之品。常用藥如太子參、山藥、白扁豆、石斛、炒白芍、炙雞內金、生麥芽等。酸甘之品既可化陰，又能抑肝，可適當參入;肝氣乘侮，可加玫瑰花、炒延胡索;兼夾腸腑溼熱者，加敗醬草、生薏苡仁等。
【預後及轉歸】
急性洩瀉，經及時治療，多數在短期內治癒，若失治誤治，可遷延日久，由實轉虛，轉為慢性洩瀉。洩瀉日久，脾病及腎，腎陽虛衰，脾失溫煦，不能腐熟水谷可成命門火衰之五更洩。
暴洩不止，損氣傷津耗陰，可轉成痙、厥、閉、脫等危證，特別伴高熱、嘔吐、熱甚者較易發生。
【預防與調護】
起居有常，調暢情志，保持樂觀情緒，謹防風寒溼邪侵襲。飲食有節，適當服食山藥、蓮子、山楂、白扁豆、芡實等助消化食物。避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。
急性洩瀉予流質或半流質飲食，忌食辛辣炙煿、肥甘厚味和葷腥油膩食物;某些對牛奶、麵筋等不耐受者應避免攝食。洩瀉耗傷胃氣者予淡鹽湯、飯湯、米粥以養胃氣。虛寒洩瀉予淡薑湯飲用，以振奮脾氣，調和胃氣。
洩瀉是指以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主症的病證。
本病證可見於西醫多種疾病，凡屬消化器官發生功能性或器質性病變導致的腹瀉，如急慢性腸炎、炎症性腸病、腸易激綜合徵、吸收不良綜合徵、腸道腫瘤、腸結核等，或其他臟器病變影響消化吸收功能以洩瀉為主症者，均可參照本篇辨證施治。
【病因病機】
洩瀉病因有感受外邪、飲食外傷、情志不調、稟賦不足及久病臟腑虛弱等，主要病機是脾病溼盛，脾胃運化功能失調，腸道分清泌濁、傳導功能失司。
一、病因
1.感受外邪
外感寒溼暑熱之邪均可引起腹瀉，其中以溼邪最為多見。脾喜燥惡溼，外感溼邪，溼邪易困脾土，使脾胃升降失司，清濁不分，水谷混雜而下，引起洩瀉。《難經》雲：“溼多成五洩。”寒邪和暑熱之邪，既可侵襲皮毛肺衛，從表入裡，亦能夾溼邪為患，直接損傷脾胃，引起洩瀉。《雜病源流犀燭·洩瀉源流》曰：“是洩雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源於溼者也。”
2.飲食所傷
暴飲暴食，宿食內停，或恣食辛辣肥甘，致溼熱內蘊;或過食生冷，寒氣傷中;或誤食餿腐不潔之物，損傷脾胃，均能化生寒、溼、熱、食滯，使脾胃運化失職，升降失調，清濁不分，發生洩瀉。如《症因脈治·內傷洩瀉》謂：“飲食自倍，膏粱縱口，損傷脾胃，不能消化，則成食積洩瀉之證。”
3.情志失調
憂鬱惱怒，精神緊張，易致肝氣鬱結，木鬱不達，橫逆犯脾;憂思傷脾，土虛木賊;或素體脾虛溼盛，逢怒時進食，均可使脾失健運，氣機升降失調，導致洩瀉。如《景嶽全書》雲：“凡遇怒氣便作洩瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二髒之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”
4.病後體虛
久病失治，或勞倦內傷，或飢飽無常，使脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦，運化失職，水谷不化，積穀為滯，水反為溼，溼滯內生，遂成洩瀉。
5.稟賦不足
先天不足，稟賦薄弱;或素體脾胃虛弱，不能受納運化某些食物，易成洩瀉。
6.命門火衰
年老體弱，腎氣不足，或久病之後，或房室過度，均可使腎陽受損，命門火衰，脾失溫煦，運化失職，水谷不化，發生五更洩。
二、病機
洩瀉基本病機為脾胃受損，溼困脾土，運化失司，小腸無以分清別濁，大腸傳化失司，水反為溼，谷反為滯，合汙而下，發為洩瀉。病理因素主要為溼邪。脾虛溼盛是其病機關鍵。脾虛則內溼由生，溼盛則脾陽被遏，《醫宗必讀·洩瀉》曰：“脾土強者，自能勝溼，無溼則不洩。若土虛不能制溼，則風寒與熱得幹之而為病。”《羅氏會約醫鏡·洩瀉》雲：“瀉由脾溼，溼由脾虛。”故脾之健運正常，則水谷得化，水溼得運，小腸能司其分清泌濁之功，大腸能承受傳導燥化之職，大便自能正常。同時溼邪還可夾寒、夾熱、夾滯，發生洩瀉。
本病病位在腸，病本在脾，同時與肝、腎密切相關。脾主運化，升清，喜燥惡溼;大小腸分清別濁，傳化物而不藏;肝主疏洩，調節脾運;腎主命門之火，暖脾助運，腐熟水谷。若脾失健運，清氣不升，化生內溼，清氣在下，則生洩瀉。若肝鬱氣滯、橫逆犯脾，或腎陽虧虛、命門火衰、脾陽失於溫煦，皆可導致脾胃運化失職，水谷不化，發為洩瀉。
急性洩瀉，經及時治療，多數在短期內治癒，有少數病人，暴洩不止，損氣傷津耗陰耗液，可成痙、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱甚者尤其多見。急性洩瀉失治誤治，可遷延日久，由實轉虛，轉為慢性洩瀉。洩瀉日久，脾病及腎，腎陽虛衰，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成五更洩。
【診斷與病證鑑別】
一、診斷依據
1.以大便糞質稀溏為診斷的主要依據，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數增多，每日三五次，甚至十餘次。
2.常兼有腹痛、腹脹、腸鳴、納呆。
3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔食物的病史。遷延日久，時發時止者，常由外邪、飲食、情志等因素而誘發。
二、病證鑑別
1.痢疾
洩瀉以大便次數增多，糞質稀薄，甚至如水樣，或完谷不化為主症，大便不帶膿血，也無裡急後重，或無腹痛;病機關鍵為脾虛溼盛。而痢疾以腹痛、痢下赤白膿血便，或純下鮮血，或純為白凍為主症，伴腸鳴、裡急後重;病機為時邪疫毒結於腸腑，脂膜血絡受損，大腸傳化失司。
2.霍亂
霍亂是一種上吐下瀉並作的病證，發病特點為來勢急驟，變化迅速，病情兇險，吐瀉交作，有揮霍繚亂之勢，常見腹中絞痛，轉筋，面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危象。洩瀉表現為大便稀溏，次數增多，無劇烈嘔吐，傳變較少，預後較好。
三、相關檢查
大便常規鏡檢可見白細胞、膿細胞或病原體。慢性洩瀉可行結腸鏡、小腸鏡檢查，直接觀察腸黏膜病變情況，並可行活體組織檢查，可排除胃腸道腫瘤。慢性洩瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位及性質。腹部B超或CT檢查有助於膽道、胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。其他檢查如血糖、腎功能、T3、T4等檢查可排除糖尿病、慢性腎功能不全、甲亢等疾病引起的腹瀉。
【辨證】
一、辨證思路
1.辨虛實寒熱
起病急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉後痛減，小便不利，多屬實證;病程較長，腹痛較緩且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。糞質清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒溼證;糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬溼熱證。急性洩瀉表現為發病急，病程短，以溼盛為主;慢性洩瀉發病特點為發病緩，病程長，以脾虛為主，或脾腎陽虛。
2.辨瀉下之物
大便清稀，或如水樣，氣味腥穢，多為寒溼;大便稀溏，糞色黃褐，氣味穢臭，多屬溼熱;大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食所致。
二、類證鑑別
1.暴瀉當辨寒熱
急性洩瀉，起病急、病程短，多為外因所致，屬實證。辨證當結合病因分清邪之寒熱輕重。瀉下急迫，味臭較重，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃者，屬溼熱;便質清稀，腹痛喜暖，舌淡苔白厚膩者，屬寒溼。
2.久瀉當辨臟腑虛實
腹痛即瀉，瀉後痛減，腸鳴腹脹，矢氣頻頻，脈弦者，為肝旺乘脾;倦怠乏力，少氣懶言，稍有飲食不當，或勞倦過度即復發者，屬脾肺氣虛;肢冷畏寒，五更即瀉，完谷不化，舌淡喜溫者，屬脾腎陽虛。
三、證候
(一)暴瀉
1.寒溼內盛證
症狀：洩瀉清稀，甚至如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風寒，則惡寒，發熱，頭痛，肢體痠痛，舌苔白膩，脈濡緩。
病機分析：本證為寒溼內盛，脾失健運，清濁不分。外感寒溼或風寒之邪，或過食生冷，寒溼困脾，清濁不分，傳導失司，故大便清稀;寒溼內盛，腸胃氣機受阻，脾陽被遏，健運失司，則脘悶食少，腹痛腸鳴;惡寒發熱，頭痛，肢體痠痛是風寒外束之徵;舌苔白膩，脈濡緩為寒溼內盛之象。
2.溼熱傷中證
症狀：洩瀉腹痛，瀉下急迫，勢如水注，瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，身熱煩渴，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。
病機分析：本證病機為溼熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。溼熱蘊結，傷及脾胃，清濁不分，傳化失常，混雜而下，發為洩瀉。氣機不利，故腹痛;溼熱下迫大腸，故瀉下急迫;瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱均為溼熱燻灼之象;熱傷津液，故身熱煩渴;溼熱下注，則小便短赤;舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數均為溼熱偏盛之象。
3.食滯腸胃證
症狀：腹痛腸鳴，脘腹脹滿，瀉下糞便臭如敗卵，瀉後痛減，噯腐吞酸，瀉下伴有不消化食物，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
病機分析：此證為宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司。飲食不潔，食滯腸胃，傳化失常，故腹痛腸鳴，脘腹脹滿;宿食腐敗下注，則瀉下糞便臭如敗卵;宿食不化，濁氣上逆，故噯腐吞酸;宿食停滯，新食難化，合汙下注，則瀉下伴有不消化食物;飲食難消，運化失職，則不思納谷;舌苔垢濁或厚膩，脈滑均為宿食內停之象。
(二)久瀉
1.脾胃虛弱證
症狀：大便時溏時瀉，完谷不化，遷延反覆，食少，食後脘悶不適，稍進油膩之物，則便次明顯增多，面色萎黃，神疲倦怠，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
病機分析：脾胃虛弱，運化無權，清濁不分，故大便溏洩;脾胃虛弱，脾失健運，胃不受納，則食少;舌質淡，苔薄白，脈細弱乃脾胃虛弱之象。
2.腎陽虛衰證
症狀：黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，瀉後則安，腹部喜溫，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉細。
病機分析：此證為命門火衰，脾失溫煦。黎明之前，陽氣未復，陰寒較盛，命門火衰，脾失溫煦，故臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，又稱為“五更瀉”;瀉後腑氣得以通利，故瀉後則安;命門火衰，失於溫煦，則腹部喜溫，形寒肢冷，腰膝痠軟;舌淡苔白，脈沉細為腎陽虛衰之象。
3.肝脾不和證
症狀：素有胸脅脹悶，噯氣食少，抑鬱惱怒或情緒緊張時發生腹痛洩瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。
病機分析：本證為肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。肝鬱氣滯，脾胃升降失職，故胸脅脹悶，噯氣食少;肝氣鬱滯，氣機不暢，故腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作;舌淡紅，脈弦乃肝旺之象。
【治療】
一、治療思路
運脾化溼是洩瀉的治療大法。急性洩瀉多以溼盛為主，重在化溼，佐以分利，根據寒溼和溼熱的不同，分別採用溫化寒溼和清化溼熱之法。夾有表邪者，佐以疏解;夾有暑邪者，佐以清暑;兼有傷食者，佐以消導。久瀉以脾虛為主，當以健脾;因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾;因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾;中氣下陷者，宜升提;久瀉不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補澀，以免關門留寇;久瀉不可分利太過，以防劫其津液。《醫宗必讀》治洩九法，值得臨床借鑑。
二、基本治法
1.溫化寒溼，和中止瀉法
適應證：寒溼內盛證。
代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香辛溫散寒化溼，芳香化濁;紫蘇、白芷解表散寒;厚朴、大腹皮理氣消滿祛溼;木香、半夏、蒼朮、陳皮理氣化溼;白朮、茯苓、澤瀉健脾暢中，利小便以實大便。
加減：外感寒溼，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化溼;溼邪偏重，腹滿腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯健脾行氣除溼;表寒重加荊芥、防風;溼邪重，重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、澤瀉。
2.清熱燥溼，清腸止瀉法
適應證：溼熱中阻證。
代表方：葛根芩連東加減。
常用藥：葛根解肌清熱，煨用能升清止瀉;黃芩、黃連苦寒能清熱，苦能燥溼;木香順氣暢中。
加減：若有發熱，頭痛，脈浮等風熱表證者，加金銀花、連翹、薄荷疏風清熱;溼邪偏盛，加藿香、茯苓、六一散健脾除溼;盛夏之季，腹瀉較重，發熱頭痛，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數，加香薷、佩蘭、荷葉、扁豆，或新加香薷飲合六一散以清暑化溼。
3.消食導滯，運脾和中法
適應證：食滯腸胃證。
代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食和胃除積;谷芽、麥芽、雞內金、半夏、茯苓、陳皮和胃理氣，除溼降逆;連翹清熱散結。
加減：食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導，根據“通因通用”的原則，用枳實導滯丸;食積化熱加黃連清熱燥溼;兼脾虛加白朮、扁豆健脾祛溼。
4.益氣健脾，升清止瀉法
適應證：脾氣虛弱證。
代表方：參苓白朮散加減。
常用藥：人參、白朮、山藥、扁豆、蓮子肉、甘草健脾益氣;茯苓、薏苡仁淡滲利溼;砂仁、陳皮和胃理脾，開胃消食;桔梗升提清氣，增強止瀉之功。
加減：脾陽虛衰，陰寒內盛，可用理中丸加吳茱萸、附子、肉桂溫中散寒;久瀉不止，中氣下陷，可用補中益氣湯健脾止瀉，昇陽舉陷。
5.溫腎健脾，固澀止瀉法
適應證：腎陽虛衰證。
代表方：四神丸加減。
常用藥：補骨脂溫補腎陽，固澀止瀉;肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒;五味子收斂止瀉;附子、炮姜溫脾散寒。
加減：臍腹冷痛，可用附子理中湯溫中健脾;瀉下滑脫不禁，可改用真人養髒湯澀腸止瀉;若寒熱錯雜，脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，可改服烏梅丸;年老體衰，久瀉不止，脫肛，中氣下陷，加黃芪、黨參、白朮、升麻、柴胡益氣昇陽。
6.調肝抑木，扶脾助運法
適應證：肝氣乘脾證。
代表方：痛瀉要方加減。
常用藥：白芍養血柔肝，白朮健脾補虛，陳皮理氣醒脾，防風升清止瀉。
加減：久瀉不止，加烏梅、石榴肉、訶子肉、甘草酸甘斂肝，澀腸止瀉;胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣，加柴胡、木香、鬱金、香附疏肝理氣止痛;脾虛甚，神疲乏力，納呆，加黨參、茯苓、扁豆、雞內金健脾開胃。
三、復法應用
1.清腸化溼，健脾益氣法
適應證：脾虛溼滯證。症見大便時溏時瀉，遷延反覆，納差，稍進油膩之物，則便次明顯增多，肛門灼熱或潮溼不淨，舌質淡，邊有齒痕，苔黃或膩，脈細弱。
代表方：香連丸合香砂六君子東加減。前方清腸化溼，適用於溼熱洩瀉;後方健脾理氣祛溼，適用於脾虛溼阻氣滯之洩瀉。
常用藥：黃連、黃芩清熱燥溼;木香、砂仁、陳皮行氣化溼;黨參、白朮、茯苓、甘草、薏苡仁、蓮子肉、白扁豆健脾助運。
2.調肝理脾，清腸止瀉法
適應證：脾虛木乘，溼鬱化熱證。症見便前腹痛，瀉後緩解，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，瀉下臭穢，小便短赤，肛門灼熱，舌紅，苔黃膩，脈弦或數。
代表方：痛瀉要方合香連丸加減。
常用藥：白芍瀉木培土;青皮、香附、木香、陳皮、厚朴行氣導滯;防風、荊芥勝溼醒脾;黃連、黃芩、車前子清腸祛溼;白朮、薏苡仁、藿香健脾化溼。
四、其他療法
1.單方驗方
(1)蜜炙罌粟殼、姜制厚朴各120g為細末，每次3g，米湯送下，每日3次，同時忌食生冷之物，用於久瀉不止。
(2)陳艾1把，生薑1塊，水煎服，用於暴瀉不止。
2.常用中成藥
(1)附子理中丸：功能與主治：溫中健脾。用於急、慢性胃腸炎，胃腸痙攣，消化性潰瘍等脘腹冷痛，肢冷便溏屬脾胃陽虛者。用法與用量：口服，每次1丸，每日2～3次。
(2)參苓白朮丸：功能與主治：健脾益氣。用於體倦乏力，食少便溏。用法與用量：口服，每次6g，每日3次。
(3)四神丸：功能與主治：溫腎暖脾，澀腸止瀉。用於命門火衰，脾腎虛寒，五更洩瀉或便溏腹痛，腰痠肢冷。用法與用量：口服，每次9g，每日1～2次。
(4)補中益氣丸：功能與主治：補中益氣，昇陽舉陷。用於脾胃虛弱，中氣下陷所致的體倦乏力，食少腹脹，便溏久瀉，肛門下墜。用法與用量：口服，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2～3次。
3.敷貼法
用大蒜搗爛貼敷足心或貼臍中有效，用於虛寒久瀉。
五、臨證勾要
1.洩瀉與溼邪的關係
脾虛溼盛是洩瀉的基本病機，溼是洩瀉的主要病理因素，因此，祛溼是洩瀉治療的重要方面。臨證治溼有化、燥、利等不同，化溼多以芳香辛溫，如藿香、蒼朮、砂仁、豆蔻之類，能運脾理氣，開胃醒脾;燥溼有苦寒燥溼，如黃連、黃柏、苦參、椿皮之屬，多用於溼熱合病者;有苦溫燥溼，如厚朴、陳皮、蒼朮等，用於寒溼為患者;利溼則用甘淡，有茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、車前子等藥，多用於洩瀉急性期症見下利清水，日行數十次者。《景嶽全書·洩瀉》有云：“治瀉不利小水，非其治也。”即是針對急性洩瀉治療而言。若久瀉者，則當慎用分利，所謂久瀉傷陰，若再施分利，有傷陰之虞。此外，尚有李東垣“風能勝溼”一法，酌加羌活、防風、荊芥、升麻、柴胡、薄荷等“風藥”以醒脾升清，勝溼止瀉。
2.關於治脾
洩瀉治脾有運脾、健脾兩大方面。脾為溼困，則氣化遏阻，清濁不分，故應以運脾勝溼為務。運脾者，燥溼之謂，即芳香化溼、燥能勝溼之意，藥如蒼朮、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。因脾虛致瀉者則當健脾，脾虛失健則運化失常，溼邪內生，故當健脾以化溼，方如參苓白朮散、香砂六君子湯之類。脾為溼困，中氣下陷，則需振奮脾氣，宜加入升舉清陽之藥，使氣機流暢，恢復轉樞，有助於降濁化溼，如升麻、柴胡、羌活、防風、葛根之類，少少與之，輕可去實。慢性洩瀉，久病傷腎，出現脾腎陽虛的證候，治療應溫補脾腎、收斂止瀉，方選四神丸、附子理中湯等加減，常用乾薑、肉桂、熟附子、補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、益智仁等藥。臨證尚見洩利日久，或過用分利而致脾陰不足者，症見口乾口渴，飢不欲食，肌肉消瘦，手足煩熱，唇紅乾燥，舌淡紅少苔或無苔，脈細弱而數等。對於脾陰虛的治療，常選慎柔養真湯，藥用白芍、太子參、茯苓、白扁豆、蓮子肉、麥冬、白朮、五味子、甘草、山藥等甘淡之品。
3.關於整體調治
洩瀉病位在腸，病本在脾，而與肺、肝、腎三髒密切相關。肺主氣，主通調水道，金為土之子。脾虛不運則金無所生，脾肺氣虛，則水溼運化輸布無力;且肺與大腸相表裡，大腸的傳導功能，依賴於肺氣的宣發肅降，欲調整大腸的傳導功能，需先調整肺臟的宣降功能。如肺氣不調，可影響大腸的傳導排洩功能，導致洩瀉的發生。《內經》有云：“逆之則傷肺，冬為飧洩。”《中藏經》亦云：“肺病久則傳入大腸……寒則洩，熱則結，絕則利下不止而死。”另外，古籍中尚有“痰洩”之名，如《醫學入門》雲：“痰洩，或瀉或不瀉，或多或少，此因痰留肺中，以至大腸不固。”《類證治裁》亦有“積溼成痰，留於肺中，故大腸不固”的記載。因此，調補肺氣、祛溼化痰對洩瀉的治療有著積極的意義。脾虛洩瀉常用方參苓白朮散在健脾藥中佐一味桔梗，即是充分體現了這一思想。
脾虛則肝氣易乘，肝旺克脾則見腹痛、腸鳴等症，臨證當瀉肝扶脾，代表方為痛瀉要方;肝鬱脾虛者可選四逆散、逍遙散加減;久瀉不愈者，常虛實夾雜、寒熱並存，可予烏梅丸加減治之。久病及腎，腎陽虛衰，五更洩瀉者，可以四神丸之類溫腎暖脾，固澀止瀉;久瀉無度，滑脫不禁者，可予真人養髒湯之屬澀腸止瀉。
【特色經驗】
一、臨證經驗
1.脾陰虛損，補脾益陰忌用溫燥
稟賦薄弱，或久病傷脾，脾陰不足。《藥鑑》雲：“脾陰足諸邪息。”脾陰虛證多表現為大便溏洩，進食生冷油膩加重，不思飲食，食後腹脹，口乾，或形體消瘦，五心煩熱，舌質紅或有裂紋，苔少或光剝，脈細。治療宜補脾陰，健脾運，禁用香燥溫熱之藥。常用藥如太子參、懷山藥、白扁豆、石斛、炒白芍、雞內金等，肝氣乘侮，加玫瑰花、炒延胡索;兼夾腸腑溼熱者，加敗醬草、生薏苡仁等。
2.虛實夾雜，理中清腸寒熱並用
洩瀉純虛純實者少，虛實夾雜者多。脾虛與溼盛是本病的兩個主要方面。脾氣虛弱，清陽不升，運化失常則生飧洩，治療可用參苓白朮散、理中湯等;若脾虛生溼，或外邪侵襲，引動內溼，則虛中夾實，治當辨其溼邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸腑溼熱最為常見，常用藥如敗醬草、紅藤、黃柏、鳳尾草、豬苓、茯苓等;寒溼偏重則用蒼朮、厚朴、肉桂等。
3.肝脾不和，抑肝扶脾兼調情志
脾胃素虛，復加情志抑鬱，則肝失疏洩，橫逆乘脾，脾氣亦虛，運化失職而致洩瀉。葉天士雲：“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動。”治宜抑肝扶土法，方用痛瀉要方、四逆散化裁，常用藥有焦白朮、炒白芍、陳皮、防風、甘草、炒枳殼、玫瑰花、蒼耳草等。兼失眠多夢者，加黃連、肉桂;腸腑溼熱者，加紅藤、敗醬草;腹部冷痛者，加炒延胡索、花椒等。對此型患者，臨診尤需言語開導，暢其情志。並囑其自我調節，切忌情緒過激。
二、驗案舉例
案一
吳某，女，41歲，幹部。1986年7月22日初診。慢性腹瀉病史多年，每因情志因素或飲食不當而誘發或加重，此次發作持續已近4個月，經數家醫院檢查未能明確診斷。刻下腸鳴便溏，腹痛即瀉，瀉下物呈不消化狀，腹部怕冷，矢氣較多，寐差失眠，口乾口苦，舌質偏暗，苔薄白膩，脈細弦。證屬肝脾不和，擬抑肝扶脾法。藥用：焦白朮10g，炒白芍12g，甘草、黃連、花椒殼、玫瑰花各3g，陳皮、防風、炒枳殼各5g，肉桂(後下)、吳茱萸各1.5g，烏梅6g，蒼耳草根15g。水煎服，每日1劑，並囑其調暢情志。切忌惱怒。
二診：服上方20劑後，腹瀉基本控制，大便每日1～2次，尚能成形，腹脹、腸鳴趨向緩解，腹痛不著，夜寐略有改善，腹部仍有冷感，舌脈如前，原方去蒼耳草根，加山藥10g，改肉桂3g，續服14劑，大便轉常，餘症基本消失。
按：本例屬肝脾不調，投痛瀉要方加味，方中白芍、烏梅與甘草相配，酸甘合用，酸以制肝，甘以健脾。黃連配肉桂，意取交泰而安神，黃連又配吳茱萸，則苦辛寒熱同用，調和腸胃。復加花椒殼、炒枳殼以理氣，蒼耳草根止瀉，玫瑰花開鬱。全方瀉木安土，調中止瀉，配合情志調節，遂收良效。
案二
張某，女，66歲，幹部。1992年10月31日初診。慢性腹瀉5年，大便少則每日3～4次，多則7～8次，進食生冷油膩易於誘發或加重，經腸鏡等檢查未見明顯異常，多方治療效果不顯。刻診：腹瀉便溏，無膿血，每日4～5次，腹脹腸鳴，兼見下肢浮腫，口乾欲飲，飲不解渴，舌紫紅有裂紋，苔中部黃腐膩，脈細弦。辨證屬久瀉脾虛陰傷，肝氣乘侮。藥用：山藥12g，蒼耳草12g，炒白芍12g，炙甘草3g，炙雞內金6g，烏梅6g，石斛6g，木瓜6g，玫瑰花5g，太子參10g，南沙參10g，白扁豆10g。15劑。
二診：服上藥半月，大便基本轉為正常，每日1次，但腹中仍有鳴響，腹脹、口乾減輕，苔中腐膩已化，舌質乾紅好轉，脈仍細弦。肝強脾弱，仍當酸甘養陰，兩調肝脾。上方加生麥芽10g，14劑，竟收全功。
按：脾陰虛證多見大便溏瀉，不思飲食，食後腹脹，口乾唇燥，或形體消瘦，五心煩熱，舌紅而幹或有裂紋，苔少或光剝，脈細。治宜補脾陰，健脾運，尤應注意慎用香燥溫熱之品。常用藥如太子參、山藥、白扁豆、石斛、炒白芍、炙雞內金、生麥芽等。酸甘之品既可化陰，又能抑肝，可適當參入;肝氣乘侮，可加玫瑰花、炒延胡索;兼夾腸腑溼熱者，加敗醬草、生薏苡仁等。
【預後及轉歸】
急性洩瀉，經及時治療，多數在短期內治癒，若失治誤治，可遷延日久，由實轉虛，轉為慢性洩瀉。洩瀉日久，脾病及腎，腎陽虛衰，脾失溫煦，不能腐熟水谷可成命門火衰之五更洩。
暴洩不止，損氣傷津耗陰，可轉成痙、厥、閉、脫等危證，特別伴高熱、嘔吐、熱甚者較易發生。
【預防與調護】
起居有常，調暢情志，保持樂觀情緒，謹防風寒溼邪侵襲。飲食有節，適當服食山藥、蓮子、山楂、白扁豆、芡實等助消化食物。避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。
急性洩瀉予流質或半流質飲食，忌食辛辣炙煿、肥甘厚味和葷腥油膩食物;某些對牛奶、麵筋等不耐受者應避免攝食。洩瀉耗傷胃氣者予淡鹽湯、飯湯、米粥以養胃氣。虛寒洩瀉予淡薑湯飲用，以振奮脾氣，調和胃氣。