肺癌的診斷流程：

胸部CT發現——支氣管鏡或穿刺病理確診，某些小病灶也可直接手術切除確診。病理診斷是肺癌診斷的金標準。

像這種小病灶，三個月隨訪觀察沒有消失，CT影像尚不能鑑別不典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤腺癌，可以繼續隨訪觀察。但患者精神壓力大，選擇了胸腔鏡切除，術後病理為原位腺癌。這種病灶切除即治癒，不會發生遠處轉移，不需要清掃淋巴結。

通常我們呼籲胸部螺旋ct篩查早期肺癌，就是想篩查出這種病灶加以監控。

肺癌的病理型別有多種，除了常見的腺癌（女性、不吸菸者多見）之外，還有鱗癌和小細胞肺癌，此外還有一些更少見的肉瘤樣癌、未分化癌等。少見情況我們就不去說，再說一下鱗癌和小細胞肺癌。

1.鱗癌

鱗癌常見於中老年男性吸菸者，常起源於比較大的支氣管所以中心型多見，診斷一般是透過胸部CT和支氣管鏡。

像這位72歲男性，抽菸40年，每天一包，本次咳嗽20天，發現右下葉亞段支氣管單髮指套徵，手術切除證實為非角化型鱗癌，很幸運，發現很及時。

事實上，有更多的鱗癌患者在發現時已經難以完整手術切除，這也說明了戒菸和定期體檢的意義。

2.小細胞肺癌

小細胞肺癌大約佔所有肺癌的13-15%，由於生長迅速（體積倍增時間大約30到60天）、轉移早，很難早期發現，某些小細胞肺癌和低分化腺癌，甚至是以轉移灶的症狀就診，如果不治療，小細胞肺癌中位生存期僅為2到4個月。

像這位40歲男性，因為上肢和眼瞼浮腫就診，CT發現小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移，壓迫上腔靜脈，已經沒有手術機會。幸運的是患者對放化療敏感，治療9個月複查的時候腫塊顯著縮小

小細胞肺癌在兩年內有較高的複發率，這位患者還不敢說已解除風險。慶幸的是我們的醫學一直在進步，中晚期肺癌患者的帶瘤生存期的資料一直在提升。另外在小細胞肺癌診斷中，腫瘤標誌物NSE和Pro-GRP是重要的參照資料，有時可評估預後

癌症是一座險峻大山，但總要不斷挑戰，才有機會爭取到最終的翻越。

中國晚期原發性肺癌診治專家共識；

小細胞肺癌的影像學表現.卜學勇.胸科之窗

肺癌，為起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。它是嚴重危害人類健康的疾病，據調查，肺癌的發病率和死亡率均居全球癌症首位，在中國，肺癌已超過癌症死因的20%，且發病率和死亡率迅速增長，肺癌發病率為男性腫瘤的首位，由於早期診斷不足致使預後差。

目前隨著診斷方法進步、新藥及靶向治療藥物出現，規範化、個體化的多學科綜合性治療技術的進展，使肺癌緩解率及病人的長期生存率已經得到提高。

1、胸部X線檢查 是發現肺癌最基本的方法，透過透視或正側位胸片發現塊狀陰影，配合CT檢查明確病灶。

2、CT檢查 可以發現普通X線檢查所不能發現的病變，還可顯示早期肺門及縱膈淋巴結腫大，識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。

3、磁共振顯像（MRI） 在明確腫瘤與大血管之間的關係上優於CT，但在發現小病灶（<5mm）方面則不如CT敏感。

4、正電子發射體層顯像（PET） 用於肺癌及淋巴結轉移的定性診斷。PET掃描對肺癌的敏感性可達95%，特異性可達90%，對發現轉移病灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差。

5、纖維支氣管鏡檢查 對診斷、明確手術指徵與方式有幫助，經支氣管鏡肺活檢可提高周圍性肺癌的診斷率

6、癌脫落細胞檢查 早期診斷肺癌最簡便有效的方法。保證標本新鮮、及時送檢，3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%,周圍型肺癌的診斷率達50%。

7、其他 如針吸細胞學檢查、縱膈鏡檢查、胸腔鏡檢查、腫瘤標誌物檢查、開胸肺活檢。

腫瘤的治療效果與預後取決於肺癌的早期診斷，根據肺癌的症狀、體徵、影像學檢查特點，及時進行細胞學及纖維支氣管鏡檢查，80%-90%的病人可確診。

祝您身體健康，生活愉快！

肺癌是一種起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。中國是肺癌高發的國家，且每年死於肺癌的人數還在不斷增加，這與環境等因素有著密切的聯絡。

肺癌的臨床表現與腫瘤大小、型別等多種因素有關，主要包括原發腫瘤引起的症狀、肺外胸內擴充套件引起的症狀、胸外轉移引起的症狀及胸外表現四大部分。原發症狀包括咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血、氣短胸悶、逐漸消瘦等症狀；肺內胸外轉移和壓迫部位有關，聲音嘶啞、吞嚥困難，上腔靜脈被壓迫導致迴流受阻也是肺癌常見的症狀。另外肺癌可引起多系統的轉移，比如淋巴系統、骨骼、神經系統等都很常見。

影像學檢查以肺CT和X線為主，是發現肺癌最重要的方法，尤其是肺部CT，可發現更小和特殊部位的腫瘤，還能瞭解病灶對周圍器官的浸潤程度，對於縱膈及肺門部重大的淋巴結也看得更清楚，精確度比較高。

但最主要的診斷手段還是細胞學及病理學的檢查，最常用的手段是從患者痰液中尋找脫落的癌細胞，只要痰標本收集得當，3次以上的痰標本準確率非常高。另外，取病灶處組織或者淋巴結組織活檢是肺癌診斷的金標準。

值得注意的是，肺癌的生存率和早期診斷密切相關，所以對於有疑似肺癌臨床症狀或者具有高危因素的患者，早期進行全面檢查，比如痰細胞學、肺CT等，對於肺癌的早期診斷、早期治療具有重要的意義。

本期答主：陳泳淼，醫學碩士

肺癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤。英國著名腫瘤學家Peto曾預言：如果中國不及時控制吸菸和空氣汙染，到2025年中國每年肺癌患者將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。早期肺癌比較隱匿，無特殊症狀，不容易被發現。晚期肺癌的臨床症狀比較明顯，檢驗學及影響學指標均較典型，比較容易診斷。現階段，診斷肺癌的金標準仍是病理報告，只有經過病理證實屬於肺癌才能診斷為肺癌。但肺癌的診斷是一個複雜的過程，需要從多方面進行分析。下面分別從早期肺癌、晚期肺癌的診斷進行概述：

一、早期肺癌的確診

早期肺癌的肺部表現多為單一結節。低劑量CT或常規劑量是發現早期肺癌的重要手段，如果高度懷疑為肺癌時，可以進一步進行高分辨CT檢查。早期肺癌的結節較小，不容易進行穿刺取病理標本進行確診。因此，早期肺癌多由手術後病理進行確診。

二、晚期肺癌的確診

晚期肺癌的症狀比較典型，可出現體重減輕、刺激性乾咳、咳血、無法耐受的胸痛、發熱、喘息、呼吸困難及聲音嘶啞等臨床表現，部分患者還會出現鎖骨下淋巴結腫大的表現。實驗室檢查也可發現異常，如腫瘤標記物超出正常範圍。影像學檢查比較典型，胸部CT對於晚期肺癌的診斷同樣具有重要價值，可以出現比較明顯的團塊影伴或不伴衛星灶。晚期肺癌的病灶較大且多有轉移，可以透過肺部穿刺、胸水查瘤細胞、支氣管鏡及手術切除等手段獲取病理組織，進而達到確診。

肺癌的診斷一直困擾著患者和臨床醫生，究竟如何診斷？今天來一起了解一下。

肺癌是全球男性和女性癌症死亡的主要原因。非小細胞肺癌（NSCLC）佔肺癌的大部分（大約85％），其餘大部分為小細胞肺癌（SCLC）。大多數患者因肺癌可疑症狀或胸部影像偶然發現而出現診斷評估。 對於肺癌的確診需要綜合患者的症狀體徵，影像學表現、組織病理學檢查共同確診：

體徵和症狀

大部分患有肺癌臨床體徵或症狀的患者都有晚期疾病。常見的症狀有：咳嗽 （50％到75％），咯血 （25％至50％），呼吸困難 （25%），胸痛 （20％） ，不常見的表現包括遠處轉移或副腫瘤綜合徵的體徵和症狀或實驗室異常。當懷疑患有肺癌的患者出現上述任何表現時，應立即進行其他檢查。

影像學檢查：

一般以胸部X線及CT檢查較多，對於每名疑似肺癌的患者都需要進行胸部CT掃描。胸部靜脈（IV）對比增強是必要的，可以區分原發性腫瘤或轉移淋巴結與血管結構的縱隔侵襲。還應包括肝臟和腎上腺的影象。

在大多數患者中，CT掃描評估胸膜，肝臟和腎上腺的腫瘤，淋巴結和轉移性疾病的解剖位置和大小。除了那些體積巨大的縱隔腫瘤外，大多數縱隔淋巴結受累的患者需要進行縱隔組織活檢（即縱隔分期）以確定疑似縱隔淋巴結疾病。 CT的主要優點是它能提供胸腔內腫瘤的準確解剖學定義，從而指導組織活檢進行組織病理學診斷和分期。

組織病理學 -

區分NSCLC的不同組織學亞型對指導後續的檢查和指導治療選擇非常重要，包括對靶向治療產生反應的患者。

腺癌，鱗狀細胞癌，腺鱗癌和大細胞癌是NSCLC的四種主要組織學亞型。 而區分NSCLC和SCLC的主要組織學特徵是細胞大小。通常，當在光學顯微鏡下主觀評估時，SCLC中的細胞大約是淋巴細胞大小的兩倍。區分SCLC和NSCLC的其他特徵包括色彩豐富外觀，少量細胞質（即細胞核與細胞質的高比例），形成玫瑰花結的小藍色細胞粘附片，壞死粉碎偽影和細胞脆性。

當小細胞肺癌的典型特徵存在時，單獨的形態學標準常常是診斷性的並且支援高度的觀察者間信度。

相反，上皮分化的典型特徵（例如，角蛋白珠[鱗狀]，腺體形成[腺癌]）不支援小細胞癌的診斷，但對非小細胞癌高度提示。

肺癌是一種人命關天的疾病，誤診的後果往往會對患者的家庭以及患者本人帶來滅頂之災，如果不是肺癌誤診為肺癌進行化療放療等對身體損害極大的治療可能造成極為嚴重的後果，而如果是肺癌被誤診為其他疾病而耽誤治療，則可能失去最佳治療時機而失去生命，因此確診肺癌的標準必須是病理檢查，必須從人體的病灶中取出組織細胞在顯微鏡下觀察，找到腫瘤細胞才能確診。

所以我們臨床上所有的檢查都是圍繞取腫瘤標本展開的，以下是各項主要檢查的主要作用和目的。

只有胸部CT才能準確的確定腫瘤的部位和大小，我們取標本主要是透過肺穿刺和氣管鏡來取，而做這兩樣檢查的前提是要知道腫瘤所在的位置，沒有胸部CT可以說醫生是無法順利完成上面這兩樣檢查的。

氣管鏡檢查是用一根筷子粗細的軟管透過鼻腔或者口腔插入到肺組織中進行檢查的方法，我們在氣管鏡下可以做灌洗，刷檢，看到有氣管內新生物時還可以透過氣管鏡的活檢通道伸鉗子進去夾取標本，都可以在顯微鏡下做進一步的檢查。

肺穿刺是除了氣管鏡之外的重要活檢辦法，需要在CT或者B超的引導下找到病灶的準確的部位，用細針或者活檢槍透過胸部面板傳入肺部的病灶中，反覆的抽吸或者直接切取大塊標本做病理檢查。

取痰找腫瘤細胞可以說是痛苦最小，也是最便宜實惠的檢查腫瘤的方法，痰中找到腫瘤細胞就可以明確腫瘤診斷，但相對來說成功的機率很小。

有人為查肺癌為什麼要查頭顱磁共振，這主要是看一下肺癌有沒有轉移到頭部，因為一旦肺癌轉移到大腦，會對患者的生存時間帶來重要影響，需要針對腦區域性的腫瘤病灶做單獨的診治。

同樣，空腹彩超主要是為了檢查腹部的臟器有沒有轉移，有很多臟器的轉移並不需要非常高大上的檢查，彩超就可以明確。

骨顯像主要是為了檢查是否有肺癌的骨轉移，對於骨轉移也是需要採取單獨治療的，比如區域性的放療以及唑來膦酸治療。

所以肺癌的診斷需要非常慎重，不可以草率的診斷或者排除，否則可能造成非常嚴重的後果。

所有的癌症診斷都一樣，有兩種診斷標準，一種叫做臨床診斷，一種叫做病理診斷。

臨床診斷是指根據患者的病史，查體，以及輔助檢查，臨床上考慮為癌症。以肺癌為例：

病史：長期抽菸，出現咳嗽，胸痛，咳血絲痰等臨床症狀。

查體：一般是沒有陽性發現的，也可以出現鎖骨上淋巴結腫大，杵狀指，以及肺炎的體徵。

輔助檢查：CT提示肺部有結節，邊緣不規則，毛玻璃樣改變，周圍有淋巴結腫大。抽血查腫瘤指標升高，CT或者B超提示肝臟等器官有轉移。

結合這些病史及輔助檢查，初步可以診斷為肺癌，但是這畢竟是臨床診斷，因為沒有發現癌細胞，不能說100%一定是，可能需要做以下的檢查，來明確診斷，也就是病理診斷。

病理診斷是診斷癌症的金標準，也就是取病變組織，病理科醫生在顯微鏡下觀察，如果能夠發現癌細胞，那就是100%能夠確診腫瘤。

肺癌的病理診斷有以下幾種方法：

痰裡面找癌細胞：有部分肺癌的患者，痰裡面能夠發現腫瘤細胞，但是找到癌細胞的機率很低，不是每次痰液裡面都有癌細胞。

氣管鏡：氣管鏡是診斷肺癌的主要手段，類似於胃鏡，從嘴裡插一根帶鏡頭的管子，進到肺裡面，觀察氣管裡面有沒有長東西，如果有東西，可以取活檢，明確診斷。

CT引導下穿刺：對於肺的邊緣的腫瘤，可以選擇在CT引導下，穿刺活檢，這也是診斷肺癌的一種辦法。

手術切除活檢：這是最後一招，高度懷疑惡變，術前又取不到病理組織，可以直接手術探查，切除送病理，在診斷的同時，也達到了治療的效果。

如果是健康人一般的例行體檢，普通胸片和血清腫瘤標記物檢查就可以滿足大部分需要。

如果懷疑或擬診肺癌，為進一步確診並進行準確的分期，則需要行如下檢查：

1、影像學檢查：

(1) 胸部CT：瞭解病變部位、大小、特點，與鄰近組織或器官的關係，縱隔及肺門淋巴結的情況。

(2) 腹部超聲：瞭解腹部重要臟器如肝、腎、腎上腺以及腹腔淋巴結有無異常。

如有必要，還應當行全身骨顯像和頭顱核磁共振檢查。

2、細胞或組織學檢查：

如果高度懷疑或臨床診斷為腫瘤，還應當行進一步的細胞或組織學檢查，以獲得確證的診斷，同時能夠明確腫瘤病理型別，指導治療。常用檢查手段包括：

（1） 痰脫落細胞學檢查：一般在晨起留取，要求是氣管深部痰液，血痰更好。

（2） 纖維支氣管鏡檢查：適用於中心型肺部腫物活檢。

（3） 經皮肺穿刺活檢：一般在CT引導下進行，適用於外周型肺部腫物活檢。

（4） 淺表淋巴結活檢：如果有頸部或腋下淋巴結腫大，可考慮行淋巴結穿刺或切取活檢。

（5） 胸腹水脫落細胞學檢測：如果患者有胸腔或腹腔積液，可以抽取一定量的積液進行細胞學檢測。

3、血液學檢查：

包括生化、血常規、腫瘤標記物、免疫功能等，目的是瞭解患者的身體狀況和重要臟器的儲備功能。

肺癌晚期症狀會因病人體質不一樣而有一定的差別,肺癌晚期時病情比較嚴重,需要及時對症治療.

區域性晚期肺癌的症狀：胸腔是個非常複雜的空間,肺表面四分之三的區域被胸壁環繞,它是由一薄層內膜（壁層胸膜）,脂肪,肌肉,肋骨及面板按不同比例構成的.腫瘤侵及以上任一部分均會引起疼痛.因而大多數已發生胸內區域性播散的肺癌患者均有胸痛之症狀.

1 ,聲音嘶啞是肺癌晚期患者最常見症狀.控制左側發音功能的喉返神經由頸部下行至胸部,繞過心臟的大血管返行向上至喉,從而支配發音器官的左側.因此,若腫瘤侵及縱隔左側,使喉返神經受到壓迫,聲嘶便產生了,但卻無咽痛及上呼吸道感染的其它症狀.

2 ,氣促,胸腔積液.發生區域性擴散的肺癌晚期患者幾乎都有不同程度的氣促.由肺和心肌產生的正常組織液由胸正中的淋巴結回液.若這些淋巴結被腫瘤阻塞,這些組織液將積聚在心包內形成心包積液或積聚在胸腔內形成胸腔積液.以上兩種情況均可導致氣促.

3 ,面,頸部水腫.在縱隔右側有上腔靜脈,它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸迴心髒.若腫瘤侵及縱隔右側壓迫上腔靜脈,最初會使頸靜脈因迴流不暢而怒張,最後還會導致面,頸部水腫,這需要得以及時診斷和處理.

指導意見：

(1) 肺癌手術治療：很多家屬或患者對於肺癌晚期的治療有誤區,認為無論如何也應手術,如果不能手術,患者很快就不行了.其實,結果往往相反.儘管手術可將肺部的病灶去除,但由於肺癌晚期患者的體質差,免疫力低下,手術常常會使他們的元氣大傷,生活質量急劇下降.如不配合進行全身治療,往往好景不長,導致腫瘤復發或轉移,對於小細胞肺癌尤其如此.

(2) 肺癌化療：小細胞肺癌病情發展快,全身播散傾向突出,對化療高度敏感, 5 年生存率已由 1 ％上升至 10 ％以上,因此化療已經成為小細胞肺癌的一種主要治療手段.但肺癌晚期患者,化療的週期一般不應超過 4 ～ 6 個週期,可是很多人想透過大劑量的化療來提高療效,但事與願違的是,過度的攻擊性治療不但沒有起到延長生存期的作用,反而降低了患者的生活質量,使肺癌晚期患者症狀加重,痛不欲生.

(3) 放療：放療能減輕 70% 的肺癌晚期患者的症狀,不同劑量和分割量的外放療能緩解原發或轉移灶的區域性症狀.但是,肺癌晚期患者往往因為放療強烈的毒副作用和併發症而匆匆辭世.他們在忍受癌魔折磨的同時,還不得不經受放療等治療辦法帶來的胸痛,噁心,嘔吐,脫髮,乏力等毒副作用,生活質量極差.

肺癌檢查方法主要有以下幾種：

1、胸部透視及攝片，可見多變的圓形陰影及肺炎、肺不張、胸腔積液等。胸部斷層X線片、CT及MRI檢查，可瞭解腫瘤的大小與肺葉、肺段、支氣管的關係。必要時可進行支氣管碘油造影。

2、反覆痰中查癌細胞，可獲陽性結果，有確診價值。

3、支氣管鏡檢查，可直接觀察病變情況，同時可取活組織病理檢查及取支氣管分泌物塗片查癌細胞。

4、肺穿刺定位準確者，穿刺物塗片檢查一般可獲得陽性結果，有確診價值。

5、淺表淋巴結穿刺或活檢：當肺部病變尚待證實的肺癌或伴有上縱隔增寬時，可作頸、鎖骨上可捫及之淋巴結、皮下可疑腫塊，及其他部位可疑癌性淋巴結穿刺抽吸細胞檢查或摘取活檢，以取得病理組織學的確診。確診

回答這個問題之前先分享一個身邊的患者事情。

認識一個患者很年輕，30來歲，很不幸得了結直腸癌晚期，雙肺可見多發類圓形結節，結合病史考慮轉移瘤。

更不幸的是基本所有常規治療方案都沒有效果，肺上的結節不斷增大。患者當地的主治醫生告訴他，懷疑肺上的結節不是轉移瘤，有可能是原發肺癌或結核，建議去專科醫院再看看，醫生的提議也有點道理，畢竟對任何藥都不敏感的還是少見。

患者抱著希望來到了北京，胸科醫院在肺結核和肺部腫瘤上是很專業的，這個患者的病例很常見，基本排除了肺結核和肺原發癌的可能。但患者也聽不懂，還是覺得很有可能是，這個我們也能理解，如果是患者所希望的那樣，那治療的方式就會改變，說不定就還有希望。

根據患者的情況，最簡單最有效的辦法是做個穿刺來確診是否是轉移瘤，但患者害怕穿刺有風險一直不願意做。在再三勸說下患者答應了，穿刺是個小手術，第二天患者就出院了，一週後確診結構出來了，是轉移瘤。患者後來很高興，說這個一直折磨著他，結果出來反而安心了。

其實在生活中，有很多體檢中發現肺結節或感覺症狀像肺癌的人，好多人覺得就是肺癌一直很害怕，不敢接受現實，也有很多人覺得沒事，拖著不看，結果真是肺癌。

想和大家分享的是，醫生有很多經驗去初步判斷肺癌的可能性，但確診肺癌是有一個金標準的，這個金標準就是組織或脫落細胞學病理診斷。對於CT，MRI等即使發現肺部有腫塊，病灶等都不能最終判斷病變的性質和型別，肺癌是這樣，其他癌症也是這樣。

我們門診上會接觸到很多肺結節或肺腫塊的患者，有的患者強烈要求做手術，有的患者擔心手術各種風險，但又寢食難安。

其實大部分結節並不是肺癌，醫生會根據臨床症狀和影像學結果綜合來判斷，有些患者是不需要做手術的，需要定期複查的。有的患者是需要做小手術的，比如支氣管鏡，胸腔鏡或穿刺的活檢標本的，有的是要做一些大的手術進行病灶切除的，這些活檢或手術標本進行病理診斷，最終會有一個結果，是什麼型別的肺癌，還是良性腫瘤或其他等。

除了手術或活檢標本外，有的患者是透過拿到痰液等體液標本，進行細胞學病理診斷。

當然現在的有很多新技術，例如基因檢測，液體活檢等都只是輔助手段，金標準就是組織或細胞學病理診斷。