黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主症的病證，其中尤以目睛黃染為本病的主要特徵，亦稱黃癉。

本病證與西醫所述黃疸意義相同，可涉及西醫學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸，如臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病及某些消化系統腫瘤等。凡出現黃疸者，均可參照本篇辨證施治。

【病因病機】

黃疸的發生多因外感溼熱疫毒，內傷飲食不節及勞倦太過，或病後傷脾，以致溼邪困遏，脾胃運化失健，肝膽疏洩不利，膽汁疏洩失常，泛溢肌膚，下注膀胱而成。

一、病因

1.外感時邪

夏秋季節，暑溼、溼熱當令，外感時邪，由表入裡，內蘊中焦，溼熱鬱蒸，脾胃肝膽疏運失司，溼熱不得洩越，以致發病。若時邪夾疫毒傷人，則病勢尤為暴急，不僅可相互染易，且常因熱毒熾盛，內陷心肝營血矇蔽神明而出現“急黃”重症，病情危重。如《諸病源候論·急黃候》指出：“肝胃有熱，谷氣鬱蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”

2.飲食不節

飲食不節，嗜酒無度，或進食肥甘厚膩，或攝入汙穢不潔之物，均可損傷脾胃，使其運化失職，溼濁內生，鬱而化熱，溼熱燻蒸肝膽，膽汁泛溢而發黃疸。如《金匱要略·黃疸病脈證並治》雲：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通……名曰谷疸。”《聖濟總錄·黃疸門》說：“大率多因酒食過度，水谷相併，積於脾胃，復為風溼所搏，熱氣鬱蒸，所以發為黃疸。”如長期飢飽失常，或飲食生冷，則易傷脾胃，以致寒溼中阻，亦可發黃。

3.勞倦內傷

勞倦太過，損傷脾胃陽氣;或素體脾胃陽虛，不能運化水溼，溼從寒化，以致寒溼阻滯中焦，膽液排洩受阻，漬於肌膚而發黃。如《臨證指南醫案》所說：“陰黃之作，溼從寒化，脾陽不能化溼，膽液為溼所阻，漬於脾，浸淫肌肉，溢於面板色如燻黃。”

4.病後繼發

積聚日久不消，阻滯膽道;或砂石、蟲體瘀阻膽道，或氣機鬱於肝膽經絡，日久成瘀，溼熱殘留，溼遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，也可產生黃疸。此與張景嶽所提之“膽黃”頗相符合。《張氏醫通·雜門》也指出：“有瘀血發黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦，大便不利，脈稍弱而不甚弱者，桃核承氣湯，下盡黑物則退。”

二、病機

黃疸的病理因素以溼邪為主，《金匱要略·黃疸病脈證並治》提出：“黃家所得，從溼得之。”溼邪既可從外感而受，亦可由內而生。如外感溼熱疫毒，為溼從外受;內傷飲食勞倦或病後溼瘀阻滯，屬溼自內生。由於溼邪阻滯中焦，膽液排洩失常，外溢肌膚，下輸膀胱，發為黃疸，故後世亦有“無溼不成疸”之說。除此之外，亦可兼有熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血等邪為患。

黃疸的病位主要在脾胃肝膽。基本病機為溼邪鬱阻中焦，脾胃運化失健，肝膽疏洩不利，以致膽汁輸洩失常。膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而見目黃、身黃、小便黃。黃疸的病理性質有溼熱和寒溼兩端，而其致病因素與個體差異有關。如因溼熱所傷或過食肥甘酒熱，或素體胃熱偏盛，則溼從熱化，溼熱交蒸，發為陽黃。由於溼和熱偏盛的不同，病機上又有熱重於溼、溼重於熱之別。如外感溼熱，復加疫毒所侵，或溼熱熾盛釀毒，疫毒充斥三焦，深入營血，內陷心肝，而致急黃重症，表現為卒然發黃、神昏譫妄、驚厥出血等症。若病因寒溼傷人或素體脾胃虛寒，或久病脾陰受傷，則溼從寒化，寒溼瘀滯，中陽不振，膽液為溼邪所阻，發為陰黃。如黃疸日久，脾失健運，氣血虧虛，溼滯殘留，可形成陰黃脾虛血虧之證，面目肌膚淡黃晦暗，久久不能消退。

陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉化，如陽黃治療不當，病情發展，症狀急劇加重，熱勢鴟張，侵犯營血，內蒙心竅，引動肝風，則發為急黃。如陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽損傷，溼從寒化，則可轉為陰黃。如陰黃復感外邪，溼鬱化熱，又可呈陽黃表現，病情較為複雜。

【診斷與病證鑑別】

一、診斷依據

1.目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特徵。

2.常伴食慾減退、噁心嘔吐、脅痛腹脹等症狀。

3.常有外感溼熱疫毒，內傷酒食不節，或有脅痛、癥積等病史。

二、病證鑑別

1.萎黃

黃疸發病與感受外邪、飲食勞倦，或病後有關。其病機為溼滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢;其主症為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與飢飽勞倦、食滯蟲積或病後失血有關，其病機為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養;其主症為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等症狀。

2.黃汗

黃汗屬水氣病，是以汗出色黃如柏汁，染衣著色為臨床特徵，並伴身腫、寒熱等症，亦無目黃、小便黃等表現。如《金匱要略》指出：“黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃，如柏汁，脈自沉。”可見黃汗不屬黃疸之範疇。但有時黃汗可為黃疸之先兆，不可不知。

三、相關檢查

血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度，結合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑑別黃疸型別有重要意義。總膽紅素、非結合膽紅素增高見於溶血性黃疸;總膽紅素、結合膽紅素增高見於阻塞性黃疸;而三者均增高見於肝細胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助於鑑別。此外，肝功能、肝炎病毒指標、B超、CT、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢等均有利於確定黃疸的原因。

【辨證】

一、辨證思路

黃疸的辨證應以陰陽為綱。陽黃屬實，以溼熱為主，黃色鮮明;陰黃屬虛，以寒溼為主，黃色晦暗或黧黑;急黃為陽黃之重症，多為熱毒熾盛，病情急驟，疸黃如金。

二、類證鑑別

1.陽黃應辨溼與熱之偏重

熱重於溼者，身目黃色鮮明，發熱口渴，尿赤便秘，舌苔黃膩;溼重於熱者，身目色黃而不光亮，身熱不揚，大便溏垢，舌苔厚膩。

2.陰黃應分寒溼與血瘀

寒溼發黃者，身目黃色晦暗，畏寒乏力便溏;血瘀發黃者，身目暗黃而黑，脅痛如刺。

3.辨病勢輕重順逆

如黃疸逐漸加深，提示病勢加重;黃疸漸變淺淡，表明病情好轉。黃疸色澤鮮明，神清氣爽，為順證，病輕;顏色晦滯，煩躁不寧，為逆證，病重。

三、證候

(一)陽黃

1.熱重於溼證

症狀：身目俱黃，黃色鮮明，發熱口渴，小便短赤，心煩欲嘔，飲食減退，脘腹脹悶，或見脅痛，大便秘結，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數或滑數。

病機分析：本證為溼熱燻蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。因熱為陽邪，熱重於溼，故身目黃色鮮明，身熱口渴心煩;溼熱蘊結，脾胃運化失健，氣機阻滯，故納差，噁心，脘脹;溼熱阻於肝膽之絡，故見脅痛;中焦溼熱，下注膀胱，氣化不利，則小便短赤;影響腑氣不通則大便秘結;舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數，均為溼熱壅盛之象。

2.溼重於熱證

症狀：身目色黃而不光亮，身熱不揚，頭重身困，胸脘痞滿，食慾減退，噁心嘔吐，脅腹脹悶或痛，大便溏垢，小便短黃，舌苔厚膩微黃，脈濡數或弦滑。

病機分析：本證為溼遏熱伏，困遏中焦，膽汁不循常道。因溼為陰邪，溼重於熱，熱被溼遏，故身目色黃而不鮮，身熱不揚;溼困中焦，濁邪不化，脾胃運化失常，故見食慾減退，胸脘痞滿，噁心嘔吐;溼邪內阻，清陽不得發越，故頭重身困;溼熱鬱於肝經，故脅肋脹痛;溼熱夾滯，阻於大小腸，故見大便溏垢，小便短黃;溼重熱輕，則舌苔厚膩微黃，脈濡數或弦滑。

3.膽腑鬱熱證

症狀：身目黃色鮮明，脅痛常及肩背，身熱不退，或寒熱往來，口乾口苦咽乾，納差，噁心嘔吐，腹滿，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦滑數。

病機分析：本證因溼熱或砂石阻滯，肝膽失疏，脾胃不和，膽汁外溢。溼熱瘀結膽腑，通降失司，膽汁不循常道，故身發黃疸而脅痛;膽經熱熾，故身熱，口乾，口苦，咽乾，或見寒熱往來;膽胃不和，故噁心嘔吐，納呆;腑氣不通，膀胱不利，則腹脹，便秘，尿赤;舌紅苔黃，脈弦滑數為肝膽溼熱之象。

(二)急黃

1.熱毒熾盛證

症狀：黃疸急起，迅速加深，高熱煩渴，嘔吐厭食，脅痛拒按，脘腹脹滿，煩躁不安，大便秘結，小便短赤，舌苔黃糙，舌邊尖紅，脈弦數或洪大。

病機分析：此證為溼熱疫毒熾盛，壅阻肝膽，燔灼陽明。疫毒火熱燻灼肝膽，膽汁泛溢，故黃疸急起，迅速加深，脅痛拒按;熱盛耗津，則高熱煩躁，小便短赤;熱燔陽明，運化無權，腑熱內燻，則厭食嘔吐，脘腹脹滿，便秘;熱擾神明，故煩躁不安;舌黃苔糙，舌邊尖紅，脈弦數或洪大，均為火熱毒邪熾盛之候。

2.熱毒內陷證

症狀：起病急驟，變化迅速，身黃如金，高熱煩渴，尿閉，衄血便血，皮下斑疹，極度乏力或躁動不安，甚則狂亂抽搐，或神情恍惚，甚則神昏譫語，舌苔穢濁，舌質紅絳，脈弦細而數。

病機分析：此證為溼熱疫毒深入營血，內陷心肝，耗劫氣陰。疫毒為患，其勢兇猛，故發病急驟，變化迅速;熱毒燻灼肝膽，逼迫膽汁外溢，故身黃如金;熱盛灼津，故高熱，煩渴，尿閉;邪陷營血，迫血妄行，則下、吐、衄、便血，或見皮下斑疹;熱毒引動肝風，則見肢體躁動，甚則抽搐;熱毒內陷心包，神明失用，則見神情恍惚，甚則神昏譫語;疫毒耗竭正氣，則見極度乏力;苔穢濁為疫毒侵襲之象，舌紅絳為熱入營血之徵，脈弦細而數，為熱毒內熾，氣陰虧損之象。

(三)陰黃

1.寒溼阻滯證

症狀：黃色晦暗，猶如煙燻，脘悶腹脹，納食減少，大便溏薄，神疲乏力，畏寒，口淡不渴，苔白膩，舌質淡，脈濡緩或沉遲。

病機分析：此證為中陽不振，寒溼滯留，肝膽失於疏洩。寒溼均為陰邪，阻滯膽汁排洩，故身目發黃而晦暗;寒溼困中，運化失健，故見納減，脘悶腹脹，便溏;寒溼損傷中陽，氣血不足，故見神疲乏力，畏寒;舌淡苔白膩，為陽虛溼濁不化，脈濡緩或沉遲，為寒溼內留之象。

2.肝鬱血瘀證

症狀：病程較長，身目發黃而晦暗，面色黧黑，脅下癥塊脹痛，面板可見赤痣紅縷，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀或細澀。

病機分析：此證為氣滯血瘀留著肝膽，絡道滯塞。瘀亦為陰邪，瘀血阻滯，膽汁外溢，故身目發黃而晦暗，面色黧黑;瘀血結於脅肋，故見脅下癥塊，疼痛;血絡阻塞，故見面板赤痣紅縷;舌質暗，脈弦澀或細澀均為氣血瘀滯之徵。

【治療】

一、治療思路

1.化溼邪，利小便

黃疸病理因素以溼邪為主，故治療當化溼邪，利小便，使邪有出路。化溼可以退黃，利小便則透過淡滲利溼，達到祛溼退黃的目的。如《金匱要略》提出：“諸病黃家，但利其小便。”

2.分陰陽而治

陽黃以溼熱為主，治當清熱利溼，必要時還應配合通利腑氣;陰黃以寒溼為主，治當溫中化溼，必要時配合疏肝活血之法。

3.急黃以清熱解毒，涼營開竅為法

二、基本治法

1.清熱利溼，通腑退黃法

適應證：熱重於溼證。

代表方：茵陳蒿東加減。

常用藥：茵陳蒿清熱利溼退黃;梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱瀉下;茯苓、滑石、車前草利溼清熱。

加減：脅痛較甚，加柴胡、鬱金、川楝子、延胡索疏肝理氣止痛;熱毒內盛，心煩懊[[!NF8CC]]，加黃連、龍膽草清熱解毒;噁心嘔吐，加橘皮、竹茹、半夏和胃止嘔。

2.利溼清熱，運脾化濁法

適應證：溼重於熱證。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。前方利溼退黃，使溼從小便而去;後方利溼化濁，清熱解毒，是溼熱並治的方劑。

常用藥：藿香、白蔻仁、陳皮芳香化濁，行氣悅脾;茵陳蒿、車前子、茯苓、薏苡仁、黃芩、連翹利溼清熱退黃。

加減：溼阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差較著，加蒼朮、厚朴、半夏健脾燥溼，行氣和胃。

3.疏肝洩熱，利膽退黃法

適應證：膽腑鬱熱證。

代表方：大柴胡東加減。

常用藥：柴胡、黃芩、半夏和解少陽，和胃降逆;大黃、枳實通腑洩熱;鬱金、佛手、茵陳、山梔疏肝利膽退黃;白芍、甘草緩急止痛。

加減：砂石阻滯，加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石;噁心、嘔逆明顯，加厚朴、竹茹、陳皮和胃降逆。

4.清熱解毒，瀉火退黃法

適應證：疫毒熾盛證。

代表方：茵陳蒿湯、黃連解毒湯、五味消毒飲加減。茵陳蒿湯清熱利溼退黃，用於黃疸急起，熱重於溼;黃連解毒湯清熱力強，用於黃疸迅速加深;五味消毒飲清熱解毒力強，用於急黃迅速加深，高熱煩躁，嘔吐頻作。

常用藥：茵陳蒿清熱利溼退黃;黃芩清上焦之火;黃連清中焦之火;黃柏清下焦之火;梔子清三焦之火;大黃盪滌腸胃之實熱，以助退黃之力;金銀花、蒲公英、蚤休清熱解毒。

加減：熱毒深重，氣血兩燔，大熱煩躁，皮膚髮斑，齒齦出血，可用犀角地黃湯以清熱解毒，涼血化瘀。疫毒熾盛，故用苦寒直折，但必須中病即止。必要時可配涼血養陰之品，防耗血傷陰。

5.清熱解毒，涼營開竅法

適應證：熱毒內陷證。

代表方：《千金》犀角散加減。

常用藥：水牛角、黃連、升麻、梔子清熱涼營解毒;茵陳清熱退黃;生地、丹皮、玄參、石斛清熱涼血。

加減：神昏譫語可配服安宮牛黃丸或至寶丹以涼開透竅;衄血、便血或見肌膚瘀斑者，加黑地榆、柏葉炭涼血止血;小便短赤不利，或出現腹水者，可加白茅根、車前子、大腹皮清熱利尿。

6.健脾和胃，溫化寒溼法

適應證：陰黃寒溼阻滯證。

代表方：茵陳術附東加減。

常用藥：茵陳、附子溫化寒溼退黃;白朮、乾薑、甘草健脾溫中;鬱金、川樸、茯苓、澤瀉行氣利溼。

加減：腹脹，苔垢，去白朮、甘草，加蒼朮燥溼消脹;面板瘙癢，加秦艽、地膚子祛風止癢;脘腹作脹，脅肋隱痛，不思飲食，肢體睏倦，大便時秘時溏，脈弦細，為木鬱脾虛，可配用逍遙散;脅下癥積脹痛，膚色暗黃，舌質暗紅，可用硝石礬石散。

7.疏肝活血，化瘀退黃法

適應證：肝鬱血瘀證。

代表方：鱉甲煎丸合逍遙散加減。前方偏於化瘀生新，軟堅散結，用於身目發黃而晦暗，面色黧黑，脅下癥塊，面板可見赤痣紅縷;後方偏於疏肝理氣，用於身目發黃而晦暗，脅下脹痛不舒。

常用藥：鱉甲軟堅散結通絡;大黃、[[!NFAE6]]蟲、桃仁破血攻瘀;厚朴、柴胡、蜣螂行氣開鬱，調達肝氣鬱結;瞿麥、石韋等利水滲溼;乾薑、黃芩協調陰陽。

加減：腹脹，納呆，倦怠乏力，配服香砂六君子湯健脾和胃;肢腫腹脹明顯，加瞿麥、石韋、薏苡仁、大腹皮、葶藶子健脾利溼消脹。

黃疸日久，肝脾腫大，溼濁積聚而成鼓脹者，可按鼓脹、積聚論治。

三、復法應用

1.清熱利溼，解表達邪法

適應證：陽黃溼熱兼表證。症見黃疸初起，輕度目黃或不明顯，畏寒發熱，頭重身痛，倦怠乏力，脘悶不飢，小便黃，苔黃膩，脈浮數。

代表方：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹加減。前方疏風清解，用於風熱在表，發熱身痛;後方清化溼熱，用於溼熱蘊中，腹脹、身黃、納差等症。

常用藥：麻黃、薄荷宣散外邪;藿香、薏苡仁、石菖蒲芳香化濁;連翹、黃芩清熱解毒;赤小豆、茵陳清利溼熱。

2.健脾養血，利溼退黃法

適應證：陰黃脾虛溼滯證。症見面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質淡，苔薄，脈濡細。

代表方：黃芪建中東加減。

常用藥：黃芪、桂枝、生薑、白朮益氣溫中;當歸、白芍、甘草、大棗補養氣血;茵陳、茯苓利溼退黃。

加減：氣虛乏力明顯，應重用黃芪，並加黨參，以增強補氣作用;畏寒，肢冷，舌淡，宜加附子溫陽祛寒;心悸不寧，脈細而弱，加熟地、首烏、酸棗仁補血養心。

四、其他療法

1.單方驗方

(1)大青葉30g，水煎服，每日3次，用於溼熱陽黃。

(2)茵陳15～30g，板藍根30g，龍膽草10g，水煎服，連服15天左右，用於溼熱陽黃。

2.常用中成藥

(1)新癀片：功能與主治：清熱解毒，利溼退黃。用於急黃疫毒較盛，發熱明顯者。用法與用量：每次2～4片，每日3次。

(2)清開靈：功能與主治：清熱瀉火，利溼退黃。用於突然發黃之陽黃溼熱並重者。用法與用量：膠囊，每次3粒，每日3次;注射液，40～60ml加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。

(3)片仔癀：功能與主治：清熱解毒，用於身目俱黃，黃色鮮明，口苦咽乾，納呆嘔惡，溲黃者。用法與用量：每次0.6g，每日3次。

(4)茵梔黃注射液：功能與主治：清熱解毒，利溼退黃。用於溼熱黃疸之證。用法與用量：10～20ml加入10%葡萄糖注射液250ml或500ml中靜脈滴注，每日1次。

(5)大黃[[!NFAE6]]蟲丸：功能與主治：破血消瘀，消癥散結。用於黃疸遷延日久，症見脅下癥塊，刺痛拒按，身體羸瘦，面色晦暗，不思飲食，肌膚甲錯者。用法與用量：每次3～6g，每日2次。

3.外治法

通關法：瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚為末，吹少許入鼻，少時黃水流出，隔日1次，用於陰黃。

五、臨證勾要

1.關於張仲景“瘀熱在裡，身必發黃”論

張仲景除認為“黃家所得，從溼得之”外，還提出“瘀熱在裡，身必發黃”和“脾色必黃，瘀熱以行”。其中的“瘀熱”包含兩層含義：一是邪熱鬱閉，二是瘀血化熱。至於硝石礬石散證和抵當湯證之“瘀”為瘀血內停所致黃疸。由此表明，仲景治療黃疸實際包含了針對溼熱和瘀熱兩個層面。誠如《金匱要略淺注補正》所謂：“一個瘀字，便見黃疸發於血分，凡氣分之熱不得稱瘀……脾為太陰溼土，主統血，熱陷血分，脾溼遏鬱乃發黃……故必血分溼熱乃發黃也。”

臨證所見，陽黃常以溼熱為主，但因溼阻氣血，熱壅血瘀，瘀熱內阻較為普遍，尤其是黃疸較深，熱毒較甚時，更易搏血為瘀，因此在治療上應重視清化瘀熱之法，以助肝膽疏洩，利於黃疸清退，並可防熱毒內蘊而為急黃之候，可配入犀角地黃湯，並重用制大黃、牛膝等品。對於陰黃，寒溼瘀結，阻礙膽道而發黃疸，仍然要在溫化寒溼的基礎上重視活血化瘀通絡法的應用。

2.張景嶽“膽黃”與膽汁淤積

張景嶽首先提出“膽黃”概念：“蓋膽傷則膽氣敗而膽液洩，故為此證。”明確了黃疸形成與膽汁淤積有關。膽汁淤積常見於膽結石、膽囊炎和淤膽型肝炎等。淤膽型肝炎主要是以肝內膽汁淤積為特徵的肝臟疾患，多數以黃疸持續時間較長，常有面板瘙癢，大便色白，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，ALP、γ-GT、膽固醇明顯增高。病因包括病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、複發性等。一般而言，本病可出現於陽黃或陰黃之中，初期多屬陽黃，系溼熱與痰瘀蘊結，膽汁泛溢;後期多屬陰黃，為寒溼痰瘀膠結，正氣漸損。治療在辨證施治的基礎上，常加入活血行瘀、化痰散結、利膽通絡之品，如赤芍、桃仁、莪術、丹參、虎杖、當歸、法半夏、橘紅、萊菔子、膽南星、蒼朮、炮山甲、廣鬱金、路路通、炙雞內金、芒硝、山楂等。此外，黃疸日久不退，只要熱象不顯著，即可酌加桂枝(或肉桂)、乾薑、附子等溫通之品，有助於化痰溼、通膽絡、退黃疸。

3.注意病程的階段性與病證的動態變化

在黃疸的辨治過程中，應區別病證偏表與偏裡、溼重與熱重、陽證與陰證，應及時掌握陰黃與陽黃之間的轉化。陽黃有短、明、熱的特徵，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、口乾、舌紅、苔黃等熱象;陰黃有長、暗、寒、虛的特徵，即病程較長，黃色晦暗，常有納少、乏力、便溏、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。

臨床從陽黃轉化為陰黃和從陰黃轉化為陽黃，其過程並非一蹴而就，往往是寒熱錯雜者為多，因此，臨證要詳審溼、熱、寒、瘀、毒各證機要素的主次，早期發現脾胃、脾腎虛弱證候的蛛絲馬跡，採取復法治療，可望取得截斷病勢、先期而愈的效果。

4.關於“溫通祛風”之品的選用

陰黃寒溼瘀血為患，治當溫中化溼行瘀，但必要時應加入溫經通絡之品，如桂枝、炮山甲等，助血脈疏通，有利於黃疸的消退。有時亦加入祛風通絡之品，祛風能勝溼，如防風、徐長卿、秦艽、威靈仙等，有助於提高療效。

5.關於大黃的應用

大黃從古至今皆為治療黃疸主要藥物。仲景之茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯、抵當湯等方劑，均有大黃。正如吳又可謂：“退黃以大黃為專功。”茵陳與大黃協同使用，退黃效果更好。大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外，且有止血消瘀化癥之功，不僅在急性黃疸型肝炎時可用大黃，慢性肝炎或肝硬化出現黃疸，亦可配伍使用大黃。

【特色經驗】

一、臨證經驗

1.清熱利溼，治有主次

周仲瑛教授認為，溼熱蘊結是產生黃疸最常見的病理因素，且貫穿於疾病的全過程，即使是陰黃證，往往早期亦有溼熱過程。溼熱首犯中焦脾胃，如尤在涇謂：“胃熱與脾溼，乃黃病之源也。”黃疸病久，脾胃溼熱燻蒸肝膽，肝膽為溼熱所困，黃疸漸重。臨證不僅要辨黃疸之陰、陽屬性，還要辨溼、熱之輕重主次。從面板黃疸色澤辨別黃疸屬性固然重要，但亦當結合症、徵、舌、脈綜合判斷，以免以偏概全。至於清熱利溼治法，又要依據溼熱在上、中、下焦的不同，分別側重於芳香化溼、苦溫燥溼和淡滲利溼法。溼與熱之間的主次又是動態變化，或用茵陳蒿湯合黃連解毒湯，或茵陳胃苓湯合藿香正氣散，或甘露消毒丹合茵陳蒿湯等。

2.清熱解毒，當分氣血

若溼熱夾時行疫癘毒邪，或溼熱釀生毒邪，瀰漫三焦，表現為溼毒、熱毒，甚則火毒、血毒之候，病變由淺入深，由氣入血，由輕而重。在氣分則以黃疸、發熱為主候，在血分則以出血、昏迷為主要表現，氣營兩燔則兩者並見，病情更重，常多髒受累，驚厥、煩躁、譫妄等危重變證迭起。因此，熱毒熾盛是黃疸之重症，類似於急黃。由於病情進展快，在氣分時間較短，故提倡“到氣就可氣營兩清”，但有清氣分熱毒和清血分熱毒的偏重不同。在氣分，可用梔子金花湯、五味消毒飲、龍膽瀉肝湯等加減化裁;在血分，則以千金犀角散加減;氣營兩燔用清瘟敗毒飲加減。

3.腑實熱結，主以通洩

黃疸之溼熱每由脾胃燻蒸肝膽，最易窒結陽明，腑實熱結，邪毒壅滯，不得外洩，是病情由氣分傳入營血的重要病理環節。腑實熱結，既有溼熱夾滯之候，又有腑實燥結之證，還可使熱與血結，瘀熱裡結陽明，病情多變。因此，瀉下通腑法是治療黃疸的重要法則，其主藥首推大黃。本法寓有下積滯、下熱毒、下瘀熱等多種作用，舉凡溼、熱、火、毒、瘀諸邪毒壅盛者皆可用之。

4.瘀熱相搏，涼血化瘀

溼熱久蘊，深入營血，熱毒化火，火熱熾盛，熱蘊營血，煎熬燻蒸，熱與血搏，而致血澀不暢，血瘀又易化熱，血瘀與血熱膠結，則為瘀熱相搏證，進而可有瘀熱發黃證、瘀熱血溢證、瘀熱阻竅證和瘀熱水結證等變證，分別有重症黃疸、動血出血、神昏驚厥、腹脹尿少等重症表現。治療採取涼血化瘀法治療，可以同時達到退黃、止血、利尿、醒神之功效。用方首選千金犀角地黃湯，可選紫草、梔子、大黃、玄參、茵陳蒿湯等隨證加減，常可取得理想療效。

二、驗案舉例

奚某，男，30歲，幹部。1998年9月15日初診。患者反覆乏力、納差、尿黃7個月，加重1月餘，1998年8月3日住入某人民醫院，住院檢查肝功能嚴重異常，面板、鞏膜高度黃染，診為“病毒性肝炎，乙、戊重疊型，慢性重型”。經西醫常規治療1月餘，病情無明顯改善，於9月15日邀中醫診治。

症見面色晦暗，一身黃染，色黃不鮮，目睛深黃，口乾苦，脘痞腹脹，噁心，大便溏爛，尿黃，右上腹時有隱痛，無明顯觸痛、叩痛，腹部膨滿，肌膚未見明顯瘀點瘀斑。舌淡苔薄膩質紫，脈右濡、左小弦滑。慢肝久病，肝脾兩傷，溼遏熱鬱，久病絡瘀，溼甚於熱。病情深重，當防其變。治予理氣化溼，清熱解毒，祛瘀退黃。處方：藿香、佩蘭各10g，茵陳20g，炒蒼朮10g，厚朴6g，法夏10g，陳皮10g，竹茹10g，炒黃芩10g，白蔻仁(後下)3g，白茅根20g，赤芍15g，雞骨草15g，田基黃15g，車前草15g，炒六曲10g。每日1劑。

二診：1周來病情有所改善，複查肝功能多項指標均有下降，ALT 126.7U/L，AST 185.2U/L，TBIL 428μmol/L，A/G 1.3，PT 18.4s。但面目仍然暗黃，噁心能平，胃痞腹脹減輕，腰部時有酸楚不適，大便日2次，尿黃，間有鼻衄，食納稍有改善。苔薄膩底白罩黃，質紫，脈濡滑。證屬溼遏熱伏，氣機失宣，久病絡瘀。治守原法出入。上方去陳皮、竹茹、黃芩，加廣鬱金10g，煨草果3g，片薑黃10g，垂盆草30g，豬、茯苓各15g，熟大黃4g，大腹皮10g，改厚朴9g。每日1劑。

三診：黃疸穩步下降。10月5日複查肝功能：ALT 94.6U/L，AST 71.1U/L，TBIL 270.7μmol/L，A/G 1.3。自覺症狀較前有所改善，目睛仍然渾濁，近因飲食失調，一度腹瀉、身熱，經治基本控制，但仍腹脹不舒，大便溏爛欠暢，尿黃轉淡，口苦而黏，曾見左側鼻衄。苔膩能化，質紫，脈右濡、左小弦滑。證屬肝熱脾溼，瘀鬱難化，溼重於熱。仍當理氣化溼，清熱解毒，祛瘀退黃。藥用：藿、蘇梗各10g，茵陳15g，炒蒼朮10g，厚朴6g，青、陳皮各6g，廣鬱金10g，田基黃20g，雞骨草20g，煨木香6g，煨草果3g，青蒿10g，黃芩10g，赤芍15g，垂盆草30g，熟大黃3g，白茅根20g，炒六曲10g，車前草12g。每日1劑。

四診：病情穩步好轉，黃疸明顯減輕，查肝功能ALT 66U/L，AST 58U/L，TBIL 66.8μmol/L。面色晦滯改善，體重增加，腹脹不顯，食納知味，尿黃，大便成形，口稍幹，左側鼻衄間作，量不多，下肢瘙癢明顯，自覺怕冷。苔黃薄膩，脈弱兼滑。溼熱雖化不盡，血分瘀毒內鬱，肝脾兩傷。藥用：茵陳15g，炒蒼朮10g，厚朴6g，雞骨草20g，田基黃20g，廣鬱金10g，青、陳皮各6g，黃芩10g，赤芍15g，白茅根20g，熟大黃3g，苦參10g，地膚子15g，丹皮、丹參各10g，豬、茯苓各15g，虎杖15g，太子參10g，枸杞子10g。每日1劑。此後出院，繼續調治，日漸康復。

按：此例患者以溼邪困脾，中焦氣滯為主，並見熱毒內鬱之徵，故重在理氣健脾、化溼洩濁，兼顧清熱解毒。從其病情遷延、舌有紫氣分析，又示久病絡瘀，故佐以祛瘀通絡之品。表明溼重於熱者，治以祛溼為主的重要性，透過芳化、苦燥、淡滲，上下表裡分消，溼化則熱孤，同時兼以清熱，佐以祛瘀，主次分明，故療效顯著。

【預後及轉歸】

黃疸為常見病，治療得當，一般病情較輕，消退較易，預後良好。其中溼重於熱者，消退較緩，應防其遷延轉為陰黃。如《金匱要略》雲：“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥;反劇者為難治。”說明黃疸經過10天左右的治療一般能逐漸消退，如不能及時而退，反覆遷延或反劇者，病屬難治。

陰黃病程纏綿，難起速效。若遷延日久，氣血凝滯不化，可成積聚癥塊。急黃病候因熱毒熾盛，病情兇險，預後多屬不良，即所謂“命在頃刻”，若搶救及時，治療得當，雖然熱毒漸解，但正氣漸虛，可成正虛邪戀之候。

【預防與調護】

加強體質鍛鍊，增強抗病能力。起居有節，不妄作勞，順應四時，避免觸冒穢濁之氣。飲食有節，勿嗜酒食，勿進不潔之品，勿過食辛熱肥甘。對有傳染性的患者，從發病開始，至少隔離30～40天，並注意餐具消毒，防止傳染他人。在傳染性的黃疸流行期間，可進行預防服藥。用茵陳蒿30g，生甘草10g;或決明子15g，貫眾15g，生甘草10g;或茵陳蒿30g，鳳尾草30g，任擇一方，水煎，連服3～7日。

發病初期，應臥床休息，急黃患者必須絕對臥床，恢復期或轉為慢性的陰黃患者，可適當參加體育鍛煉，如太極拳、靜養功之類。保持心情愉快，勿予精神刺激，使肝氣調達，有助於病情康復。進食富有營養而易消化的半流飲食，以起到補脾緩肝的作用;禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防助溼生熱，礙脾運化。密切觀察脈症變化，若出現黃疸加深，或面板出現斑疹，應考慮熱毒耗劫營陰，屬病情惡化之兆;如出現脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之徵象，均應及時救治。

黃疸不是膽炎，是母親身體內的溼寒毒素等被嬰兒帶了出來，很多新生兒都會得黃疸，而且情況也都不一樣，有的輕有的重，嚴重的最好到醫院去看看，我同學家孩子就屬於比較嚴重的還在保溫箱裡住了幾天，得了黃疸母親也不要太過擔心，都是正常現象。