我有個同事，她前年腰疼，去醫院門診，門診大夫讓她去做磁共振，但做磁共振的大夫問她放節育環了沒，她說有，大夫說，這樣不能做，做出來也效果不好，於是她回到門診，可門診大夫就說她，你不會撒謊嗎，問你就說沒有，我同事就急了，我撒謊有用嗎，我是來看病的，不是來騙錢的，這是真是的事，不知道門診大夫是啥心裡

沒有人願意犯錯，尤其是在高風險的醫療保健領域，但是，差錯和其他可預防的傷害仍是一個關乎醫生、護士和醫療機構的問題。預防傷害的第一個具體步驟就是不良事件的上報。

但是，對於醫院主體上報人員來說，傳統的不良事件報告工作量大、工作繁瑣，影響了醫護人員的正常工作，而且還會出現漏報、誤報等現象；同時，還存在上報人員擔心受批評或者被懲罰而出現瞞報的現象，最終導致嚴重後果，甚至出現醫患對峙，給醫院帶來不好的影響。

臨床研究資料發現，透過建立醫院不良事件系統有助於提升不良事件的報告率和控制不良事件的發生率，而且透過平臺，醫院管理部門能有效提升醫療質量相關事件的資訊收集效率和質量，進行統計分析，快速掌控所有的資訊並作出決策，為醫院等級評審以及JCI認證提供強有力的保障，為進一步改進（PDCA）提供詳盡的資料支援。

杜絕不良事件，其關鍵在於蒐集不良事件資訊，並透過資料分析、總結經驗，深入挖掘事件發生的根本原因，進行持續質量改進、共享經驗教訓，以預防類似事件再次發生。

建議：

01加強法律法規建設，推進醫療不良事件報告制度法治化

作為醫院，我們應加快患者安全立法步伐，加強法律法規建設，儘快建立醫療不良事件報告制度。同時，需要明確醫療不良事件的概念界定、上報範疇、上報流程、上報時限、分析反饋、監督管理及各方權責等方面的內容，規範和指導醫療機構醫療不良事件報告制度的建設與發展，確保醫療不良事件上報工作和患者安全得到制度保障，透過法律引導和規範醫療機構及醫務人員的行為，促進患者安全。

02建立醫療不良事件報告和學習系統，實現醫療風險全面管控

03完善資料收集後的分析與反饋，形成完備的醫療風險預警評估系統

醫療不良事件進行上報的主要目的在於透過對報告內容的分析，全面瞭解不良事件發生的原因，釋出警示資訊，並向醫療機構及醫務人員提出流程和系統改進的對策建議，以形成醫療風險評估資料系統，持續改進醫療質量，促進患者安全。

04建立非懲罰性和保密性上報制度，最佳化報告環境

研究發現，醫務人員害怕懲罰和責備是影響不良事件上報的重要因素。建立匿名上報機制以及在醫院範圍內營造非懲罰性的上報環境尤其重要