辦理« 出生醫學證明»授權委託書 委託人：【媽媽的名字】 性別：女 出生年月：【媽媽的生日】 有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號碼：【媽媽的身份證號碼】 聯絡電話： 受託人：【爸爸名字】 性別：男 出生年月：【爸爸的生日】 有效身份證件類別：身份證 有效身份證件號碼：【爸爸的身份證號碼】 聯絡電話： 與委託人關係：夫妻委託人因不能親自來【如實填寫】醫院辦理« 出生醫學證明»領取事宜，特委託受託人【爸爸的名字】代理本人領取嬰兒姓名為【寶寶的名字】的« 出生醫學證明»。凡由委託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。委託期限自委託人簽署許可權委託書之日起至受託人領取« 出生醫學證明»之日止。 委託人簽名：【媽媽的名字】 受託人簽名：【爸爸的名字】 年 月 日 年 月 日希望這個範本能幫到你。