一般專案、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對於同學們來說，並不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等於瞭解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須瞭解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。

一一般專案

一般專案包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等專案，關於這些專案，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的專案及頁底頁碼的填寫。

二主訴

主訴指病人就診的主要症狀（或體徵）及其持續時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時卻完全是一種客觀事實，如“查體發現肺門團塊狀影”，而更多的情況下是醫生綜合概括出來的，如“漸進性吞嚥困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當於一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應該突出特點，讓人看後能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看後很容易想到“急性闌尾炎”的診斷