基本要求1. 根據衛生部《病歷書寫基本規範（2010）》及《衛生部辦公廳關於在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）檔案要求制定本規範。2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間採用24小時制，具體到分鐘。5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規範。6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經註冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱並簽名，需修改時用紅色筆修改並簽名。 進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力後方可書寫護理文