鄉（鎮） 村

申請人 性 別 出生年月 婚否

現 有 家 庭 人 口 情 況 姓 名 性別 出生年月 與申請人關係 婚否 是否農業 工作單位

現有住宅（處） 佔地面積（平方米）

申 請

理 由

申請人： 年 月 日

申請間數 擬選地點

（村內外） 舊宅基地 新劃

宅基地

申請面積

（平方米） 東西長 米 耕地 平方米

摺合 平方米 其中：

南北寬 米 非耕地 平方米

四 至

籤 字 東至 南至

西至 北至

平 面 圖 比例尺：1：500

村 民 代 表 意 見 年 月 日

村 委 會 意 見 （蓋章） 年 月 日

鄉 鎮 政 府 意 見 （蓋章） 年 月 日

國 土 局 意 見

經辦人： 年 月 日

局 長 意 見 （蓋章） 年 月 日

稽核人： 年 月 日

主管局長： 年 月 日

縣政府

批示 （蓋章） 年 月 日