1、姓名一欄應與身份證完全一致。
2、醫師資格級別：請填執業醫師（或執業助理醫師）。
3、類別：請選填臨床或中醫、公共衛生、口腔。
4、醫師資格證書編碼：按醫師資格證書上的號碼正確填寫，如：200751110510102197310196564.
5、醫師執業證書編碼：暫不填。
6、表中年月日：一律用公曆阿拉伯數字填寫。
填表時間：填當時時間。
二、第一頁填寫
7、學歷：應填寫與申請類別相應的最高學歷。
8、專業技術職務任職資格：請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師。若為教學系列，如講師、副教授、教授，請填相應的主治醫師、副主任醫師或主任醫師。
9、申請執業機構名稱及登記號：XXXX醫院登記號：XXXXX
10、申請執業機構地址：XXXXXX郵編：XXX
11、申請執業類別：臨床或中醫、公衛、口腔。
12、獲得執業助理醫師資格的時間：按《執業助理醫師資格證》上的時間填寫。如是執業醫師，此項不填。
13、獲得執業醫師資格的時間：按《執業醫師資格證》上的時間填寫。如是執業助理醫師，此項不填。
三、第二頁填寫
14、個人工作經歷：填寫參加工作以來的經歷。
15、身體和健康狀況：按《醫師註冊健康檢查表》上的結果填寫，如：良好。
16、業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果：不填。
17、其他要說明的問題：請填寫執業範圍。如內科專業或外科專業。
18、申請人簽字填寫年月日：並簽字。
四、第三頁填寫
19、所有欄目填寫年月日：與填表時間相同。
級別：執業醫師、執業助理醫師。
類別：臨床、中醫、公衛、口腔。
第四頁上醫師執業證書編碼不填
五、附錄：執業範圍
（一）臨床類別醫師執業範圍
1、內科專業（含老年醫學專業、傳染病專業）
2、外科專業（含運動醫學專業、小兒外科專業）
3、兒科專業
4、眼耳鼻咽喉科專業
5、面板病和性病專業
6、醫學影像和放射治療專業（含核醫學專業）
7、醫學檢驗、病理專業
8、急救醫學專業
9、康復醫學專業
10、預防保健專業
11、精神衛生專業（含精神病專業、心理衛生專業）
12、婦產科專業
13、麻醉專業
14、省級以上衛生行政部門規定的其他專業（如醫療美容）
（二）中醫類別醫師執業範圍
說明：中醫類別醫師包括中醫、中西醫結合、民族醫醫師
1、中西醫結合專業。
2、中醫專業：中醫專業執業範圍須填寫二級學科，如中醫內科專業。
3、中醫專業二級學科有：內科專業、外科專業、婦產科專業、兒科專業、面板科專業、眼科專業、耳鼻咽喉科專業、口腔科專業、腫瘤科專業、骨傷科專業、肛腸科專業、老年病科專業、針灸科專業、推拿科專業、急診科專業、康復醫學專業、預防保健科專業。
（三）口腔類別醫師執業範圍
1、口腔專業
2、口腔麻醉專業
3、口腔病理專業
4、口腔影像專業
5、省級以上衛生行政部門規定的其他專業
六、其他
一、《醫療、預防、保健機構聘用證明》填寫
1、受聘時間：填表時間的前3個月的日期。
2、擬聘期限：一年。
3、聘用單位意見欄：
僅填寫年月日：即與受聘時間相同；其餘不填。
1、姓名一欄應與身份證完全一致。
2、醫師資格級別：請填執業醫師（或執業助理醫師）。
3、類別：請選填臨床或中醫、公共衛生、口腔。
4、醫師資格證書編碼：按醫師資格證書上的號碼正確填寫，如：200751110510102197310196564.
5、醫師執業證書編碼：暫不填。
6、表中年月日：一律用公曆阿拉伯數字填寫。
填表時間：填當時時間。
二、第一頁填寫
7、學歷：應填寫與申請類別相應的最高學歷。
8、專業技術職務任職資格：請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師。若為教學系列，如講師、副教授、教授，請填相應的主治醫師、副主任醫師或主任醫師。
9、申請執業機構名稱及登記號：XXXX醫院登記號：XXXXX
10、申請執業機構地址：XXXXXX郵編：XXX
11、申請執業類別：臨床或中醫、公衛、口腔。
12、獲得執業助理醫師資格的時間：按《執業助理醫師資格證》上的時間填寫。如是執業醫師，此項不填。
13、獲得執業醫師資格的時間：按《執業醫師資格證》上的時間填寫。如是執業助理醫師，此項不填。
三、第二頁填寫
14、個人工作經歷：填寫參加工作以來的經歷。
15、身體和健康狀況：按《醫師註冊健康檢查表》上的結果填寫，如：良好。
16、業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果：不填。
17、其他要說明的問題：請填寫執業範圍。如內科專業或外科專業。
18、申請人簽字填寫年月日：並簽字。
四、第三頁填寫
19、所有欄目填寫年月日：與填表時間相同。
級別：執業醫師、執業助理醫師。
類別：臨床、中醫、公衛、口腔。
第四頁上醫師執業證書編碼不填
五、附錄：執業範圍
（一）臨床類別醫師執業範圍
1、內科專業（含老年醫學專業、傳染病專業）
2、外科專業（含運動醫學專業、小兒外科專業）
3、兒科專業
4、眼耳鼻咽喉科專業
5、面板病和性病專業
6、醫學影像和放射治療專業（含核醫學專業）
7、醫學檢驗、病理專業
8、急救醫學專業
9、康復醫學專業
10、預防保健專業
11、精神衛生專業（含精神病專業、心理衛生專業）
12、婦產科專業
13、麻醉專業
14、省級以上衛生行政部門規定的其他專業（如醫療美容）
（二）中醫類別醫師執業範圍
說明：中醫類別醫師包括中醫、中西醫結合、民族醫醫師
1、中西醫結合專業。
2、中醫專業：中醫專業執業範圍須填寫二級學科，如中醫內科專業。
3、中醫專業二級學科有：內科專業、外科專業、婦產科專業、兒科專業、面板科專業、眼科專業、耳鼻咽喉科專業、口腔科專業、腫瘤科專業、骨傷科專業、肛腸科專業、老年病科專業、針灸科專業、推拿科專業、急診科專業、康復醫學專業、預防保健科專業。
（三）口腔類別醫師執業範圍
1、口腔專業
2、口腔麻醉專業
3、口腔病理專業
4、口腔影像專業
5、省級以上衛生行政部門規定的其他專業
六、其他
一、《醫療、預防、保健機構聘用證明》填寫
1、受聘時間：填表時間的前3個月的日期。
2、擬聘期限：一年。
3、聘用單位意見欄：
僅填寫年月日：即與受聘時間相同；其餘不填。