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    事故因果連鎖理論(海因裡希事故因果連鎖理論)

      1.海因裡希事故因果連鎖理論,是把工業傷害事故的發生發展過程描述為具有一定因果關係事件的連鎖,即:人員傷亡的發生是事故的結果,事故的發生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態,人的不安全行為或物的不安全狀態是由於人的缺點造成的,人的缺點是由於不良環境誘發或者是由先天的遺傳因素造成的。

      海因裡希,1931年第一次提出了事故因果連鎖理論,闡述導致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關係,認為傷亡事故的發生不是一個孤立的事件,儘管傷害在某瞬間突然發生,卻是一系列原因事件相繼發生的結果。

      (1)傷害事故連鎖構成

      1)人員傷亡的發生是事故的結果。

      2)事故的發生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態。

      3)人的不安全行為或物的不安全狀態是由於人的缺點造成的。

      4)人的缺點是由於不良環境誘發或者是由先天的遺傳因素造成的。

      (2)海因裡希將事故因果連鎖過程概括為以下5個因素:

      1)遺傳及社會環境

      2)人的缺點

      3)人的不安全行為或物的不安全狀態

      4)事故

      5)傷害

      海因裡希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故的因果連鎖關係。在多米諾骨牌系列中,一枚骨牌被碰倒了,則將發生連鎖反應,其餘幾枚骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一枚骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。

      該理論的核心就是,認為企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為,消除機械的或物的不安全狀態,中斷事故連鎖的程序,從而避免事故的發生。但是,海因裡希事故因果連鎖理論也和事故頻發傾向理論一樣,把大多數工業事故的責任都歸因於人的不安全行為,表現出時代的侷限性。

      2.現代因果連鎖理論的提出

      與早期的事故頻繁傾向、海因裡希因果連鎖等理論強調人的性格、遺傳特徵等不同,“二戰”後,人們逐漸認識到管理因素作為背後原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態是工業事故的直接原因,必須加以追究。但是,它們只不過是其背後的深層原因的徵兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背後的原因,改進企業管理,才能有效地防止事故。

      博德在海因裡希事故因果連鎖理論的基礎上,提出了現代因果連鎖理論:安全管理控制是損失控制,包括對人的不安全行為的控制和物的不安全狀態的控制。它是安全管理的核心。

      1)管理失誤---2)個人原因(工作條件)---3)不安全行為(不安全狀態)---4)事故----5)傷亡。

      主要觀點包括以下五個方面:

      (1)控制不足----管理

      事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指損失控制,包括對人的不安全行為和物的不安全狀態的控制。它是安全管理工作的核心。

      大多數工廠企業中,由於各種原因,完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟,也不現實。只有透過提高安全管理工作水平,經過較長時間的努力,才能防止事故的發生。

      在安全管理中,企業領導者的安全方針、政策及決策佔有十分重要的位置。

      管理系統是隨著生產的發展而不斷髮展完善的,十全十美的管理系統並不存在。由於管理上的缺欠,使得能夠導致事故的基本原因出現。

      (2)基本原因----起源論

      為了從根本上預防事故,必須查明事故的基本原因,並針對查明的基本原因採取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。只有找出這些基本原因,才能有效地預防事故的發生。

      所謂起源論,強調找出問題的基本的、背後的原因,而不僅停留在表面的現象上。只有這樣,才能實現有效控制。

      (3)直接原因----徵兆

      不安全行為和不安全狀態是事故的直接原因,這點是最重要的,必須加以追究的原因。但是,直接原因不過是基本原因的徵兆,是一種表面現象。在實際工作中,如果只抓住作為表面現象的直接原因而不追究其背後隱藏的深層原因,就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。

      另一方面,安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的徵兆的直接原因,採取恰當的改善措施;同時,為了在經濟上及實際可能的情況下采取長期的控制對策,必須努力找出其基本原因。

      (4)事故-----接觸

      從實用的目的出發,往往把事故定義為最終導致肉體損傷和死亡、財產損失的不希望的事件。

      從能量的觀點看,事故就是人的身體或構築物、裝置與超過其閾值的能量的接觸,或人體與妨礙正常活動的物質的接觸。

      於是防止事故就是防止接觸。為了防止接觸,可以透過改進裝置、材料及設施,防止能量釋放,透過訓練、提高工人識別危險的能力,佩戴個人保護用品等來實現。

      (5)受傷---損壞----損失

      博德的模型中的傷害包括了工傷、職業病以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。

      在許多情況下,可以採取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救,對裝置進行搶修,以及平日對人員進行應急訓練等。

      閾值的概念:一個領域或一個系統的界限稱為閾,其數值稱為閾值。在各門學科領域中均有閾值。簡單理解就是危險能量的邊界限數值。

      現代因果連鎖理論把考察的範圍侷限在企業內部,用以指導企業的安全工作。實際上,工業傷害事故發生的原因是很複雜的,一個國家、地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素,對傷害事故的發生和預防有著重要的影響。

      當然,作為基礎原因因素的解決,已經超出了企業安全工作,甚至安全學科的研究範圍。但是,充分認識這些原因因素,綜合利用可能的科學技術、管理手段、改善間接原因因素,達到預防傷害事故的目的,卻是非常重要的。

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