12月份，網上有很多醫療耗材停用的訊息。稍一核查，都是真的。

貴州有兩家三甲醫院下發通知，大面積停用醫療耗材。其中一家醫院，燒傷科只允許使用兩種最便宜敷料，能不用的耗材統統不用。收治病人也有要求：“增加收治低高值耗材使用的患者，嚴控收治需高值耗材的患者入院。”

也就是說，若是生病要用到較貴耗材，可能就住不了院。如此無視患者病痛的話，居然出現在醫院通知裡，真讓人開眼界。

說貴州財政窮，公立醫院困難，多少還能理解。隨後很多地方爆出的事情，讓人看不懂。北京安貞醫院的口腔科醫生透露，他們普通外科手術大部分止血材料都停了，手術量下降明顯。來自河南腫瘤醫院的何振醫生也說：“所有的耗材都限制了，胸腔空刺包都斷貨了”。

北京和鄭州的醫療資源，顯然不稀缺吧。看來，限制和停用耗材是一場全國性運動。

很多人猜：是不是醫保出問題？經過多年教育，很多人都清楚醫保是怎麼回事。醫保沒問題，為什麼限制花錢治病呢？

資料黨出來闢謠，說醫保不背這個鍋。全國醫保不僅沒虧空，每年還有節餘哩。2016年城鎮職工和居民醫保節餘總額超過2500億元，算上歷年滾存結餘，有15000多億，這怎麼能說破產呢？

貴州省衛計委出面澄清，貴州的醫保基金沒有見底。“目前貴州省醫保基金執行平穩，沒有出現“收不抵支”的情況。”

真是這樣嗎？我對醫保關注較多，許多事情有更深理解。闢謠者說的是事實，不過他們沒有說出全部真相，也無從解釋“耗材停用”的緣由。

全國醫保每年有節餘，這個資料不假，具體看來，各省市情況很不平衡。北京和廣東等發達地區，醫保節餘不少。而一些地方則沒那麼幸運。2016年社保虧空達232億的黑龍江，醫保虧空多少呢？我沒有查到，想必不樂觀。

人口老齡化，醫療開支增加，並且新參保人口減少，醫保就很容易虧空。黑龍江的社保虧空，和人口持續外流分不開。全國範圍內，雖然參保人員還在增加，未來幾十年呢？看中國的人口結構，你就知道答案。

到時候，社保的參保人數將大幅減少，支出人數持續增加，看似幾萬億社保節餘，其實並不經花。一旦北京廣東這些地區都扛不住，就會出現大問題。

一些地方的危機已經在上演。2013年，重慶政府就向職工醫保提供15億元補貼。在其他地區，職工醫保多少還好些，城鎮和城鄉醫保基本都撐不住，需要挪用職工醫保節餘來補貼，此外還有中央和地方財政保補。

養老金和醫保類似，社保的邏輯都是相似的。全國很多地區，政府財政收入其實有限，社保支出則是剛性。這導致社保補貼成為政府沉重的負擔。一些地方政府在社保補貼方面的支出，甚至佔到財政預算的30%，這是沉重的負擔。

決策部門意識到問題的嚴重性，他們想做出改變。在醫保領域，迫切要做的是節約開支。抑制藥價虛高，控制進口藥使用，減少醫療器械消耗，這是新一輪醫療改革的重點。

2017年初，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，“力爭到2017年試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。”

2017年4月21日，衛計委落實國務院改革精神，公佈《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，明確“到2017年底，前4批試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右”。

看到差別嗎？國務院提出計劃性要求，衛計委將其落實，去掉了“力爭”倆字。很常見的執行邏輯。

抑制醫療費用過高，這是國家應對未來醫保危機的改革嘗試。改革有魄力，執行很到位，層層發通知。衛計委盯著醫保賬戶看，醫療費用增長過快的省市，會被通報批評，責令整改。貴州和四川省就因醫療費用增長過快，受到衛計委約談整改。約談之後，兩省迅速下發通知，對醫院強化問責。控制醫療費用支出不達標的，對不起，醫院降級。

醫院降級意味著壓縮醫療資源，取消財政補助，各方面評獎和先進都取消，院長和醫護薪酬待遇也會縮水。在中國，醫院評級是頭等大事，他們哪裡敢怠慢。越到年底，考核壓力越大，從衛生部門到醫院再到科室，層層施壓，搞得醫院上下精神高度緊張。這時候，出現文章開頭那一幕的荒誕情景，就不難理解。

這就是年底大量醫療耗材的總邏輯。從本質來說，就是醫保出了問題。看起來現在沒問題，但是誰都知道，將來要有大問題。

第二個方法就是購買商業保險。購買商業保險，讓保險公司替你買單，就不會受醫院歧視。購買商業保險，不僅花錢買保險，也是花錢買尊嚴。

不請自來。本人近期也講了幾次醫院的輔助治療是瘋狂斂財的最主要手段，醫療耗材與輔助治療是看不起病基本根源，不是之一。患者承擔醫療耗材的價格是正常生意中的價格幾倍，幾十倍乃至百倍以上，如在手術中使用的一次性的止血帶，止血器等，材質基本都是廉價的某種工程塑膠，也沒有什麼技術含量，如果做成日用品也就是幾毛錢，幾元錢而已，止血帶或止血器醫院打底就要收數百元至數千元。一個手術中的各種一次性耗材基本佔整個手術費用中的相當大的比例。輔助治療基本涉及各種醫療耗材，各種商用名的藥品(醫生絕對不會用藥品的藥，一種藥商用名有多個，藥品名只有一個，用商用名就是新特藥，用藥品名就是普通約)，價格都貴的異常離譜。年底了有關部門止使用一些醫療耗材，一些藥品是一種視百姓生命和健康為兒戲的具體表現，根本沒拿百姓當人看的心裡狀態的具體表達，也是懶政達到登峰造極體現，即得利益集團報復百姓反響看不起病的一種手段。以說幼兒園的小朋友都會想出上萬個辦法效地解決輔助治療及醫療耗材的問題，解決百姓看不起病的問題。

　　醫院緊控耗材，天職如何敗給現實？

　　最近，一些三甲醫院因為醫用耗材緊張，醫生不得不採用其他效果不佳的材料替代，或者勸患者去其他醫院就醫。這事引起了一些一線醫生的關注，他們一方面為醫院緊控耗材、病患手術保障不如以往而表示憂慮，另一方面對醫院耗材的高價也表示了一定程度的憤慨與無奈。他們還透露醫院緊控耗材的原因，是因為到年底了醫院必須按要求將醫保支出控制在限額內。媒體採訪了國家衛計委相關專家和學者，他們稱所謂“年底突擊控費”只是個別醫院所為，並非普遍現象。(昨日《人民日報》)

　　三甲醫院緊控耗材，即使是個別醫院所為，也會對少數患者就醫治療造成了一定的影響。事實上醫院並沒有違規，而是嚴格執行了社保局關於醫保支付限額的要求。因為醫保限額並不是醫院自己能夠決定的。為何要限定醫保支出額度呢？其實原因是眾所周知的，即藥品、醫療器械和耗材價格太高，地方醫保支付難以為繼。救死扶傷本是天職，患者也願意支付，為何要受到耗材緊控的影響？原因是公立醫院要控制醫保額度。可是，因為要控制醫保，就必須使患者就醫受到影響嗎？救死扶傷的天職就這樣敗給了醫保限額的現實嗎？

　　筆者曾在去年1月份發表評論文章《藥價改革是醫保政策調整的前提》，指出醫改之所以一直未能破局，主要原因是藥械等價格幾近失控，導致醫保負擔越來越重。不少醫生在微博上就他們所瞭解的藥械耗材價格進行了比較，不論是境內外(港臺)還是國內外比較，中國大陸公立醫院中絕大多數進口藥械耗材的價格都高於國外(境外)。有醫生對大陸和臺灣的醫院藥械耗材價格進行了比較，結論是大陸是臺灣的4-5倍。這位醫生還指出，臺灣人看病首先有全額醫保，其次(相對大陸來說)藥品藥械耗材價格不高，但醫師的服務費較高，約為大陸的5-10倍。

　　這些來自一線醫生的直觀比較當然都不是權威資料，但也足以佐證一個事實：即大陸公立醫院的藥械耗材價格確實太高。國外許多國家人均收入是中國的很多倍，且醫保體系健全，有醫療保險的個人負擔很輕，相比較來看，以中國大陸居民收入、醫保報銷比例規定而言，藥械和耗材價格確實太高了。儘管去年國務院、發改委督促衛計委等部門開展了進口藥價格談判，但是因為涉及品類太多，談判的效果並不理想。

　　然而，社保、醫保畢竟關係到廣大居民的幸福感，老年人未成年人缺乏足夠的社會保障、病患家庭因病致貧等現實問題也到了必須解決的時候了。如果不下大力氣穩定和下調藥械耗材價格，公立醫院到年底緊控耗材的現象還會不斷髮生。若藥械耗材價格無法切實下調，醫保支出壓力仍舊很大；醫保支出壓力大，全民免費醫保就依然難以提上議事日程。

　　那麼，藥品、藥械、耗材如何調控價格呢？筆者認為，首先，要建立政府內的責任體系，明確部門與個人的責任。中國的醫改談了將近二十年、改了將近二十年，“看病貴”的問題卻始終未能得到有效解決。根源在於醫院管理部門、價格管理部門、社保管理部門的負責人在其任期內都未能履行好職責。其次，藥品(含藥械耗材)集中採購平臺雖然已經建立並執行，但是在降低藥價方面似乎並未起到很好的作用。筆者認為目前集中採購主要存在的問題在程式，供應商的選擇程式和競價程式仍不夠公開透明。再次，關於進口藥的談判，也應當納入集中採購平臺。並根據生命倫理第一原則，放開進口藥管制，讓更多外國藥企參與國內藥品市場競爭。只有明確責任，才能促使職能部門認真履職；只有充分的競爭，才能促使藥價回降。

中國觀察 肖俊專欄

(作者為深圳大學副教授)