其實就是高血壓腎病或糖尿病腎病。不能控制不住血壓或血糖，最後造成腎功能衰竭，甚至尿毒症。血壓控制在＜130/80mmHg。沒有腎功能衰竭時，控制血壓藥卡託普利或纈沙坦。當肌酐＞150ummol/l時，這類降壓藥就不能再服用。改成硝苯地平緩釋片＋特拉唑嗪。

腎動脈硬化，臨床不少見，但經常被忽略

上週一個67歲的女患者看我的門診，自訴最近血壓不穩，忽高忽低，最高時達200/120mmHg，用藥也控制不住。頭痛、頭暈，沒有心慌、氣短、胸悶、水腫等表現。

她的母親有高血壓。41年前她26歲懷孕時發現高血壓，當時沒有水腫和蛋白尿。產後血壓仍高，但未在意，沒有用藥治療。20年前出現頭痛開始用藥，但三天打魚兩天曬網，先後用複方降壓片、牛黃降壓片、硝苯地平緩釋片等，都是單一用藥，一種不行換另一種，但也只能將高壓控制在180mmHg上下。而且總是頭痛，經常吃腦寧。四年前開始用拜新同口服，每日一片，血壓維持在160/110mmHg上下。這些年從未做過體檢。

我給她量血壓，170/120mmHg，給她開了絡活喜+代文，每天各一粒。因她有夜尿增多現象，於是給她做了腎臟相關檢查。尿檢示尿中有微量蛋白，彩超示左腎嚴重萎縮。分腎功能檢查示，右腎功能正常，左腎已經沒有功能。CT血管造影示，左腎動脈起始段重度狹窄。診斷：缺血性腎臟病，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，腎萎縮，腎血管性高血壓。今天覆診，血壓仍高160/100mmHg，囑其絡活喜加倍，一週後複查。

推測她的疾病是這樣發展的：長期的高血壓導致腎動脈粥樣硬化、狹窄，後者導致腎臟缺血萎縮。目前全身動脈硬化越來越多，腎動脈硬化狹窄也很常見。

不像心臟的冠狀動脈缺血引起心絞痛，也不像腦動脈缺血引起頭痛，腎動脈缺血沒有任何疼痛，甚至也沒有其他不舒服，所以常常被忽略。這也是這位患者直到一側腎臟嚴重萎縮了才發現的原因。

腎動脈狹窄缺血的直接後果是導致那一側腎臟萎縮喪失功能。但是，腎臟也不是個省油的燈，腎動脈狹窄後流經腎臟的血液減少，腎臟就會大量的分泌腎素導致血壓明顯升高，這種情況稱腎血管性高血壓。其特點是，經常居高不下，有時波動較大，就像這位患者一樣。不要小看腎血管性高血壓，如果不控制，它還會導致另一側腎臟損傷，而且引發冠心病和腦血管病，甚至因為心、腦血管疾病死亡。

這個病人的左腎已經失去功能，即使支架血管再通也失去意義。治療的目的是保護另一側腎功能，防止心腦血管併發症，控制血壓是核心治療，最後將血壓控制在130/80mmHg以下。但是，腎血管性高血壓非常難控制，應該聯合使用降壓藥，而且劑量是常規劑量的2-4倍。

平時控制血壓，定期體檢，早發現、早治療是關鍵。

健康提示：

儘管動脈粥樣硬化性腎血管狹窄不容易被發現，但總有一些馬腳會露出來。當患者出現以下情況時，應高度懷疑，進一步檢查：

①既往血壓可控制，突然惡化、血壓難以控制；

②頑固性高血壓；

④一側腎臟縮小，兩腎大小相差超過25px；

⑤難以解釋的腎功能不全；

⑥伴有全身動脈明顯硬化者。