氯沙坦和ACEI類降壓藥如卡託普利，依那普利不建議聯合使用。

氯沙坦是血管經張素II受體拮抗劑，ACEI類為血管緊張素轉換酶抑制劑，這兩種降壓藥物雖然作用機制略有不同，不過最終都是以拮抗或者降低血管緊張素，使全身血管舒張，從而起到降壓效果。

藥物的副作用，這兩種降壓藥都可能引起血管神經性水腫，通常不建議聯合使用。

降壓藥物的聯合原則是使用的藥物作用機制不一樣，可以相互協同，在副作用上可以達到相互抵消。

氯沙坦和ACEI類都可適用於高血壓合併心力衰竭、心肌梗死後以及糖尿病、慢性腎臟疾病患者，可降低蛋白尿，對腎臟有保護作用，但是雙側腎動脈狹窄，嚴重腎功能不全及高血鉀患者禁用這兩類藥。

由於沙坦類藥物直接拮抗血管緊張素II受體，所以比ACEI類降壓效能相對更高，另外ACEI類可能引起乾咳，而氯沙坦一般不會有這樣的副作用，所以如果要在這兩種藥物中選擇，建議首先考慮沙坦類。

氯沙坦經腎臟和肝臟雙通道排洩，對於腎臟或肝臟功能輕微不全的患者，可以選擇，其可以代償性排洩。對於膽汁淤積、膽道梗阻或嚴重肝功能不全的患者可選擇ACEI類如依那普利，主要經過腎臟清除。

其實這個問題很簡單，只要明白這兩類藥的藥理作用，就知道為什麼不能聯用了。

ACEI類降壓藥是透過抑制血管緊張素轉化酶（ACE）的作用，抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，從而發揮舒血管、降血壓的作用。

而氯沙坦鉀屬於血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥，是抑制血管緊張素Ⅱ與其受體的結合。

所以，這兩種藥物的作用靶點都是針對血管緊張素Ⅱ，ACEI是抑制血管緊張素Ⅱ的合成，氯沙坦鉀是抑制已經合成的血管緊張素Ⅱ發揮作用。但是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統還有一個很重要的作用就是保鈉排鉀，維持水鹽平衡。如果同時這兩種藥聯用，也就意味著完全阻斷了這個系統的作用，結果就會導致保鉀排鈉，直接後果就是高血鉀、神經血管性水腫，這是很嚴重的。

因此，這兩類藥不能聯用。

看到這個問題，我隨口問了一下旁邊的實習生，哪兩種降壓藥不能聯用？她認真地告訴我，當然是ACEI和ARB了，為什麼不能聯用？好像有個試驗證明聯用有害。我感嘆現在的實習生真是博學多才，但是這個問題太專業了，我試著白話給大家看。

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI，某某普利）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，某某沙坦），這兩個名字聽著就繞嘴，其實它們是心血管領域的明星產品，很像一對雙胞胎，既能降低血壓，又對心、腦、腎等靶器官有保護作用。有些患者初始治療使用的是ACEI，後來出現了刺激性乾咳，甚至血管神經性水腫，最後不得不轉換為ARB，目前臨床上很少聯合使用這兩種藥物。

實習生說這兩種藥物聯用有害，主要是基於ONTARGET 試驗和ALTITUDE 試驗。簡單說一下這兩個試驗，第一個是試驗是在世界6大洲，40個國家，733箇中心分別進行的，目的在於治療中老年心血管疾病的高危患者，使用的藥物是替米沙坦聯合雷米普利，試驗結果是對於心血管疾病高危患者的心血管保護作用，兩種藥物療效相同，但咳嗽和血管神經性水腫等不良反應發生率低，兩種藥物聯合的療效不比雷米普利單藥好，而且高血鉀、低血壓的發生率更高。第二個實驗更加複雜，最終的結論也是兩藥聯合治療，高血鉀和腎功能不全的發生率增加，兩藥聯合未能使患有心血管和腎臟併發症的2型糖尿病患者獲益。

這兩種藥物不推薦聯合應用，還是基於安全性考慮，由於這兩種藥物都能使腎小球濾過率下降，從而使鉀離子、肌酐、尿素氮不能及時清除，最終導致高血鉀和腎功能不全，還有可能導致低血壓。

參考文獻：

Shelley Wood. EMA: Don"t Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014.

ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren,Heartwire,2012/11/6.