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    城鄉居民醫保報銷比例是多少?城鄉居民醫療保險目前仍然是實行地市級城市統籌的方式,具體的報銷比例還是由各個統籌區的政府來具體進行規定,但平均下來,鄉鎮醫院的報銷比例最高可以達到80%左右,三甲醫院最低可以達到50%左右。下面和大家分享我的個人觀點;

    城鄉居民醫療保險是根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,將原來農村的新農合、城鎮居民基本醫療保險整合而來的。透過整合以後,實現了統一的繳費政策,統一的待遇享受政策,統一的補助標準,是中國醫療保險實現城鄉一體化程序,建立多層次、廣覆蓋、保基本、可持續的醫療保險制度的具體形式。

    城鄉居民醫療保險按照年度繳費的方式,每年7月1日到12月31日為集中繳費時間,但是實際上每年的12月25日繳費系統基本上就要關閉,待到來年元旦放假結束以後開始繳費,就需要有3個月的觀察期,這是大家需要注意的一個細節。城鄉居民醫療保險的繳費年限雖然不累計計算,實行繳費一年享受一年的政策,但對於連續繳費的人員,在報銷比例、最高保險限額是有一定的優惠政策的。如果以後繳納職工基本醫療保險的人員,很多地方對城鄉居民醫療保險的繳費年限是可以折算為職工醫療保險的繳費年限的,按照四川的規定大概是每繳納三年的城鄉居民醫療保險,可以折算為一年的職工醫療保險的繳費年限。

    城鄉居民醫療保險的繳費分為兩個部分,一個部分是個人繳費,這個部分既有全國統一的標準,也有地方政府制定的標準,比如一檔就是屬於全國統一的標準,2021年全國統一標準為每人每年280元;另外一個部分就是政府補助。政府補助標準2021年為550元,除了中央財政補助外,省市縣財政都要給予相應的補助。繳納城鄉居民醫療保險以後,享受的待遇分為三個部分,一部分是門診定額報銷部分;第二部分就是住院報銷部分;第三部分就是大病醫療保險。

    門診定額報銷部分,一般每年只有幾十元錢,但這個不屬於個人賬戶資金,也是屬於醫療統籌基金的一個部分,屬於門診定額費用,一個年度內沒有使用完的可用於下年度結轉使用,也可以用於支付住院費用中個人自費部分的醫療費用。如果下一個年度沒有繼續繳納醫療保險費用的,門診定額部分沒有使用直接劃轉到醫療統籌基金;除了普通門診定額報銷費用以外,特殊門診疾病的報銷費用,也納入了醫療統籌基金的報銷範圍。

    住院費用的報銷。住院費用的報銷範圍為起付標準以上,最高保險限額以下的費用,各地的規定是不同的。起付標準目前大部分地方標準是鄉鎮醫院為200元,一級醫院300元,二級醫院400元,三級醫院800元,市外異地就醫900元。每年的最高支付限額由當地的醫保部門、財政部門根據城鄉居民人均收入水平進行調整並向社會公佈。

    報銷比例,各地的情況也不完全一致,我以四川省的瀘州市為例,按照瀘州市城鄉居民醫療保險辦法的規定,按照一檔繳費的,鄉鎮醫院的報銷比例為80%,一級醫院為75%,二級醫院為70%,三級醫院為50%,市外異地就醫為40%;按照二擋繳費的,鄉鎮醫院報銷比例為85%,,一級醫院為80%,二級醫院為75%,三級醫院為60%,市外異地就醫為50%。

    除了城鄉居民基本醫療保險的報銷以外,如果患了重大疾病的參保人,還可以享受城鄉居民重大疾病保險的報銷待遇,也就是我們常說的第二次報銷。按照瀘州市的規定,凡是參加城鄉居民基本醫療保險的人員,都要參加城鄉居民大病醫療保險。大病醫療保險是透過向商業保險機構再投保為參加城鄉居民基本醫療保險的人員建立大病補充醫療保險的方式,所需資金在醫保基金中列支,參保人個人不再額外繳納費用。

    瀘州市大病保險的起付標準為1萬元,每年起付標準按上年度起付標準的5%進行調增。參保人員在一個保單年度內在定點醫療機構發生的住院費用按基本醫療保險報銷後,累計個人自付的合規醫療費用達到起付標準以上的,由大病保險按分段進行賠付。大病保險的總體支付比例不得低於55%,不設封頂線。所謂的起付標準1萬元,就是當你的享受基本醫療保險報銷以後,個人自費的金額達到了1萬元,超過1萬元以上的部分按照不低於55%比例報銷,比如超過2萬元的最低可以報銷5500元。個人自費金額越高,報銷比例就會越高,比如瀘州市的規定按基本醫療保險報銷後,累計個人自付合規醫療費用在起付標準以上(不含起付標準)3萬元以下的部分,按55%賠付;3萬元(含3萬元)以上6萬元以下的部分,按60%賠付;6萬元(含6萬元)以上10萬元以下的部分,按70%賠付;10萬元以上(含10萬元)的部分按80%賠付。比如個人自費超出了10萬元的,那麼大病醫保就可以為你報銷8萬元。

    綜上所述,城鄉居民醫療保險的報銷範圍為起付標準以上,最高支付限額以下的部分,在報銷範圍之內,再按照醫院等級進行報銷。有的地方還要參考年齡結構等,醫院等級越低,年齡越大的報銷比例就越高。基本醫療保險報銷之後,如果個人自費比例超出1萬元及以上的部分,或是超出基本醫療保險限額以上的部分,可進行第二次報銷,第二次報銷的比例最低為55%,超出的金額越高報銷比例也就越高,最好的結果能達到報銷的費用與所支付的費用持平。

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