瀋陽市兒童醫院內科一病房主任陳靜為您分析解答！

肺炎支原體在流行期呈現出更高的發病率，感染的發生率主要取決於基本發病率、宿主的免疫力及生物毒力之間的差異。該病總體呈現出週期性流行的特點，每5-7年流行一次。

肺炎支原體感染潛伏期約2-3周，一般起病較緩慢﹔肺炎支原體主要引起上呼吸道感染，部分可發展為支氣管炎或肺炎﹔熱型不定，多數患兒起病時體溫〉38℃，常持續1-3周。

肺炎支原體肺炎的主要臨床特徵是咳嗽和發熱；病程早期以持續乾咳，陣發性﹑劇烈；後期多咳白色或黃色黏痰；部分患兒伴喘息；咳嗽時間長，可達數週以上。

嬰幼兒的臨床表現多不典型，病情可較嚴重，常表現為陣發性有痰咳嗽，伴喘息﹑氣促。嬰幼兒肺部聽診可聞及溼羅音及哮鳴音。兒童肺炎支原體肺炎的臨床表現無特徵性,當臨床懷疑患兒有肺炎支原體感染時,要綜合流行病學﹑臨床表現﹑實驗室檢查和影像學資料,並及時進行病原學檢測,分析鑑別後給於診斷和治療。

在重症肺炎的基礎上，出現以下臨床表現可考慮使用全身糖皮質激素：高熱或超高熱；合併嚴重的膿毒症（伴有器官功能障礙，如膿毒症腦病，心肌炎，呼吸衰竭等）；膿毒性休克；伴有氣道痙攣，嚴重喘憋；合併大量胸腔積液。

肺炎支原體是兒童社群獲得性肺炎的重要病原之一，這裡有一項統計數字：兒童在院外感染的支原體肺炎佔到全部兒童肺炎的10%~40%。孩子一旦感染支原體肺炎，常常會出現發熱，持續咳嗽、頭痛等症狀。與細菌性肺炎兒童相比，支原體肺炎兒童的症狀發作往往更為漸進、呼吸窘迫較少、並且白細胞計數正常。然而，這些檢查結果對排除其他病因(例如，衣原體肺炎或病毒性肺炎)的敏感性和特異性均不足。

由於肺炎支原體確診比較困難，所以對疑似或經證實的肺炎支原體下呼吸道感染建議採取抗微生物治療。由於肺炎支原體沒有細胞壁，故青黴素類及頭孢菌素類藥物對其無效，故臨床上通常使用大環內酯類或四環素類抗生素。

大環內酯類

1阿奇黴素，第1日10mg/kg，單次給藥(最大劑量500mg)；之後5mg/kg，單次給藥(最大劑量250mg)，再持續4日

2克拉黴素15mg/(kg·d)，分2次給藥(最大日劑量1g)，持續10日

3紅黴素30-40mg/(kg·d)，分4次給藥(最大日劑量2g)，持續10日

四環素

1對於年齡大於等於8歲的兒童，可使用多西環素2-4mg/(kg·d)，單次或分2次給藥(最大日劑量200mg)，持續10日

2對於年齡大於等於8歲的兒童，可使用四環素20-50mg/(kg·d)，分4次給藥(最大日劑量1-2g)，持續10日

氟喹諾酮類

如果懷疑或證實有大環內酯類抗生素耐藥，特別是當兒童病情嚴重時，應使用氟喹諾酮類抗菌藥物（國外），目前國內氟喹諾酮類18歲以下患者禁用。

1大於等於6月齡且小於5歲的兒童–一次10mg/kg，每12小時1次(最大日劑量750mg)，持續10日

2大於等於5歲–一次10mg/kg，一日1次(最大日劑量500mg)，持續10日

大多數使用抗生素治療的孩子會在開始用藥後2-3日開始感覺好轉，比如體溫降低。但您的孩子仍可能會在治療後數週仍舊存在咳嗽。肺炎支原體引起的肺實變較間質病變吸收慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有症狀消失1年後胸部X線才完全恢復的報道。因此，臨床治療不宜以影像學的完全吸收為治療終點。

目前還沒有臨床或影像學表現可以明確區分支原體肺炎、衣原體肺炎以及病毒性肺炎。實驗室確診肺炎支原體很困難，對於肺炎門診患者通常不進行實驗室檢查，因為經驗性治療一般都可以成功。但是對於住院的肺炎患兒，就可能需要實驗室檢查。然而目前沒有診斷性試驗可以快速、可靠地診斷肺炎支原體。可用的檢測方法似乎不能鑑別肺炎支原體病與無症狀定植。大多數臨床實驗室也不會嘗試培養肺炎支原體，因為培養需要2-3周時間，並且肺炎支原體是苛養微生物。苛養微生物對生長環境和營養要求比較苛刻，在普通環境中不能難以生長，體外培養需要新增特殊因子或其他營養成分。

驗血來確診支原體肺炎也不現實，因為抗體滴度在感染後約7-9天才開始升高，而且血清學試驗似乎並不能區分肺炎支原體病和無症狀攜帶者。

因為確診比較困難，所以通常在臨床懷疑有肺炎支原體性肺炎時就開始經驗性治療。建議疑似或經證實的肺炎支原體性下呼吸道感染住院兒童採用大環內酯類或四環素類抗生素治療。如果在門診對學齡兒童和青少年進行肺炎評估時發現符合非典型病原體感染的表現時，也應給予大環內酯類抗生素治療。

支原體肺炎是一種可以自愈的疾病，其自然病程從幾天到4周都有，大多數人不用藥物治療也可以自己好，但藥物治療可能可以改善臨床症狀、減少肺部陰影、縮短病程。大多數人在8~12天退熱，恢復期需要1~2周。X線陰影完全消失比症狀消失要多2~3周。

我家寶寶就得過好幾次支原體肺炎，6個月的時候發燒，醫院拍片檢查說是肺炎，接著就打了六天的頭孢吊瓶，然後回家接著吃藥，結果一個月後還是有些咳嗽。醫生就讓查肺炎支原體，查出來是陽性，醫生就開了阿奇黴素，說阿奇黴素對支原體肺炎比較敏感，一共要吃四個星期，吃三天停四天，連著吃四個星期。寶寶長大過程中，偶爾也會支原體肺炎，每次都是吃的阿奇黴素，用法也是一樣的。希望對你有幫助。

這方面已經有最新的兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識(2017年版)：

支原體肺炎（My⁃coplasmapneumoniae pneumonia，MPP）

MPP的感染與年齡和機體免疫狀態有一定關係，嬰幼兒時期以輕症或亞臨床感染為主，發病高峰年齡是學齡前期和學齡期，3～15歲兒童的社群獲得性肺炎病原中MP約佔7%～30%。高發季節存在地域差異，中國北方以冬季為多，南方則以夏秋季較多。

MPP中西醫互參治療：

輕症MPP：

西醫認識

輕症MPP可在門診治療。MP感染有一定自限性，根據《兒童社群獲得性肺炎管理指南》等多部指南的指導建議，以阿奇黴素為首選的大環內酯類抗生素是抗MP感染的一線藥物。口服阿奇黴素，第1天劑量為10mg/kg，每日1次，連用3d。停4d後重復1次。替代選擇包括口服其他大環內酯類藥物，如克拉黴素（7.5 mg/kg，每日2次）或紅黴素（10～15 mg/kg，每8h 1次）。中國指南推薦療程平均為10～14 d。對症治療可根據臨床症狀嚴重程度適當給予退熱、止咳、祛痰、平喘等藥物。

中醫認識

中醫治療MPP多采用內外合治綜合方案。綜合方案包括中藥辨證口服、外治療法及靜脈滴注治療。靜脈滴注藥物可選用具有清熱解毒作用的喜炎平注射液或炎琥寧注射液等。

MPP初期和極期為實證階段，中醫辨證中表裡俱熱證常見風熱閉肺證；裡實熱證常見痰熱閉肺證及溼熱閉肺證。風熱閉肺證治以清肺開閉；方劑選用麻杏石甘湯合銀翹散加減；中成藥可選用小兒肺熱咳喘顆粒劑（口服液）、小兒咳喘靈泡騰片（口服液）等；咳嗽明顯者可酌情加用四季抗病毒合劑、肺力咳合劑等，發熱明顯者可酌情加用小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍消炎口服液等。痰熱閉肺證治以清熱化痰、開肺定喘，常用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺東加減；痰涎壅盛者中成藥可選用小兒清肺化痰顆粒（口服液）等；高熱稽留不退者，中成藥可選用金振口服液等。溼熱閉肺證治以清熱利溼，開肺定喘，常用麻杏石甘湯合三仁東加減；中成藥可選用清熱化溼口服液等。MPP恢復期多見陰虛肺熱證及肺脾氣虛證。陰虛肺熱證治以養陰清熱、潤肺止咳；常用沙參麥冬東加減；中成藥可選用養陰清肺口服液等。肺脾氣虛證治以補肺健脾，益氣化痰；常用玉屏風散加減；中成藥可選用玉屏風滴丸（顆粒）等。

中醫特色外治療法包括：

（1）中藥敷背法，即“塌漬法”，相當於透皮給藥療法，以達到內病外治的目的。適用於MPP肺部囉音較多及肺部片影難以吸收的患兒。最常用的外敷法為大黃、芒硝等藥味組成敷胸散，敷於囉音密集及片影處，可有效促進區域性炎症吸收。

（2）拔罐法，古稱“角法”，適用於肺部囉音較多及咳嗽較重的患兒，常選用穴位有風門、大椎、肺俞。

（3）中藥中頻離子匯入，適用於肺部囉音較多及痰量多的患兒。

重症MPP和難治性MPP：

西醫認識

大環內酯類抗生素仍為首選：選擇阿奇黴素靜脈滴注，劑量10 mg/（kg·d），每日1次，用2～3d，然後可根據情況適時改為阿奇黴素或紅黴素口服（即抗生素序貫療法）。也可直接使用紅黴素10～15mg/kg，每12h 1次靜脈滴注。7歲以上兒童則可換用米諾環素或多西環素，不能耐受大環內酯類者也可以選用米諾環素或多西環素口服，劑量2mg/kg，每日2次。骨骼發育成熟的青少年可以選擇左氧氟沙星口服500mg/d，每日1次給藥，或莫西沙星口服400mg/d，每日1次給藥。多西環素、米諾環素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要針對重症或難治性MPP，使用前須評估利弊與風險並取得家長同意。

全身使用糖皮質激素是治療重症MPP或難治性MPP的重要選擇之一 ，首選甲潑尼龍或潑尼松。潑尼松常規劑量為1～2 mg/ （kg·d），口服或靜脈給藥，療程3～7 d。全身使用大劑量糖皮質激素衝擊治療僅限於危重症和用常規劑量治療無效的MP感染，可選擇甲潑尼龍20～30 mg/kg靜脈滴注（最大不超過1 g/d），之後根據臨床改善程度改為口服甲潑尼龍或潑尼松並逐漸減量，總療程不超過4周 。預測對常規劑量糖皮質激素可能無反應的因素包括以下各項 ：持續高熱超過7 d、初診時CRP≥110 mg/L、中性粒細胞百分比≥0.78、血清LDH≥478 IU/L、血清鐵蛋白≥328 μg/L、肺CT提示整葉密度均勻的實變影。靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）用於治療重症病例併發高細胞因子血癥，或者合併中樞神經系統病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時 ，IVIG對合並肺外損害者可能有益，特別是存在全身糖皮質激素應用禁忌或對其治療無反應者。推薦劑量為每次1～2 g/kg，用1～3次，以抑制機體超強的免疫炎性反應。目前，使用IVIG多為病例個案報告，尚缺乏高質量證據支援。IVIG價格昂貴且為血液製品，不推薦常規應用。

中醫認識

重症MPP多見毒熱閉肺證，治以清熱解毒，瀉肺開閉；常用麻杏石甘湯合小陷胸東加減，大便秘結者加小承氣湯；高熱熾盛者中成藥可酌情加用安宮牛黃丸 ，脘腹痞滿加一捻金。本階段也可見瘀血阻絡的證候特點，可適當加用涼血活血通絡之品 。此外，也可選擇喜炎平注射液5～10 mg/ （kg·d）（最大不超過250 mg/d）、炎琥寧注射液靜脈滴注。

難治性 MPP 多見正虛邪戀證或虛實夾雜證 ，治以扶正祛邪，即益氣養陰，佐以祛痰化濁、解毒通絡之品，常用生脈散合六君子東加減；中成藥選用生脈飲、槐杞黃顆粒及百合固金丸等。痰濁明顯者中成藥可酌情加用猴棗散等，毒瘀明顯者中成藥可酌情加用羚羊清肺散等，從而有效提高或改善臨床症狀，發揮中藥替代、補充或增效抗生素作用。

綜上所述，中西醫療法在MPP治療中均發揮著良好作用，為了提高MPP的臨床療效，建議採用中西醫結合、內外合治的綜合方案防治MPP。同時基於現代醫學、網路藥理學技術，揭示MPP的發病機制，探討中醫藥防治MPP的藥效機制等。規範MPP中西醫臨床護理工作，形成兒童MPP中西醫結合預防調護建議，實現MPP的全方位管理。

以上都是摘錄中國實用兒科雜誌 2017年12月 第32卷 第12期:兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識(2017年版)的內容作為參考，具體治療方法請遵醫囑。

請問 4歲孩子，開始總是在晚上睡覺中度咳嗽，不過不是特別頻繁，有痰，也不發燒，精神很好，白天就是睡午覺時咳一下，有痰，現在是白天也會咳嗽，有痰，特別是到處跑著玩，運動後咳嗽，此時無痰，流膿鼻涕，偶爾又是清鼻涕，我給他吃的複方板藍根，葵花小兒肺熱咳喘口服液，複方魚腥草口服液，精神依然特別好，體溫都正常！請問醫生，孩子這是什麼情況啊？這麼久了，吃藥也沒見好些？急急急！謝謝

應該是小兒肺炎支原體肺炎，不是支原體肺炎，該怎麼治療、療程多久？

1、發生的季節沒有嚴格區別，但以夏季秋季相對較多。

2、以學齡兒童為主，但近年來嬰幼兒病例也增多趨勢。

3、咳嗽表現突出，往往是刺激性乾咳，痙攣樣咳嗽，絕大多數伴有發熱。嚴重的有肺外表現，如皮疹，肝功能異常，關節痛等。

4、肺部影像學有4種不同特點，肺部炎症有時會有遊走性特點。

5、一般預後良好，往往沒有明顯後遺症。

1、一般呼吸道對症治療，霧化吸入減少呼吸道過敏性。

2、抗生素治療，臨床用大環內酯類抗生素為主，以阿奇黴素最為常用，因為肺內的藥物濃度比較高，依從性比較好。

3、中成藥針劑也能治療肺炎支原體肺炎有點奇葩，有本事在不用大環內酯類抗生素基礎試試。

4、難治性肺炎支原體肺炎、可以使用靜脈丙種球蛋白，或者短期激素治療。

5、纖維支氣管鏡有助於排除痰栓，明確病原體。也是一種治療方式。

一般來說抗生素療程2-3周、難治性療程適當延長，存在氣道高反應表現的可以咀嚼順爾寧或者霧化吸入。

每個小孩子的身體素質不一樣，治療所需要的時間也是不一樣的；病情的嚴重程度不一樣，所需要的治療時間也是不同的。一般的肺炎都要一週到兩週的時間才能夠治療好，但是支原體肺炎的需要兩到三週甚至更長的時間才能夠治療好。孩子肺炎期間，一定要好生照料。

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肺炎支原體是引起兒童急性呼吸道感染的重要病原體，從密切接觸的親屬及社群開始流行，容易在幼兒園、學校等人員密集的環境中發生。支原體肺炎好發於學齡期兒童。

肺炎支原體經過飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內至症狀緩解數週都有傳染性。

肺炎支原體感染可發生在任何季節，不同地區的流行季節有差異，中國北方地區秋冬季多見，南方地區則是夏秋季節高發。

怎樣治療支原體肺炎？

普通支原體肺炎採用大環內酯類抗菌藥物治療，如果患兒是大環內酯類抗菌藥物的耐藥者，應考慮其他型別抗菌藥物；對難治性支原體肺炎和重症支原體肺炎，可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療。

大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童支原體肺炎的首選抗菌藥物，包括第1代紅黴素、第2代阿奇黴素、克拉黴素、羅紅黴素。

阿奇黴素 使用頻率：10mg/（kg·天），一天一次

優點：使用天數較少，生物利用度高以及細胞內濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選。療程：輕症3 天為1個療程，重症可連用5～7 天，停藥4 天后可重複第2個療程。

紅黴素 使用頻率：10~15mg/（kg·次），每12小時一次

特點：療程10～14 天，個別嚴重者可適當延長。停藥依據臨床症狀、影像學表現以及炎性指標決定。

怎樣預防支原體肺炎？

支原體感染也跟大部分侵犯呼吸道的病原菌一樣，但是因為沒有細胞壁，分離和培養非常困難，所以至今沒有相應的疫苗可以預防肺炎支原體感染。但是有一些小建議可以供各位家長們參考：

合理飲食：少給孩子吃高蛋白、高脂肪、高糖的食物，多吃多汁的水果，少吃反季的水果，更不要吃快餐及油炸等垃圾食品。

適宜環境：室內灰塵大，空氣不清新，空調房內燥熱，處理不好溫度和溼度，孩子容易得病，尤其有過敏性疾病病史的孩子，家裡要及時清理塵蟎，室溫控制在20-22度左右，溼度60%左右為宜。

保持衛生：很多家長說我都沒出門，孩子怎麼也得病？其實，大人上班回來後，鼻腔、口腔、包括手上都有很多細菌，所以如果不注意細節，即使足不出戶也會讓孩子得病。

多數兒童支原體肺炎後恢復情況都比較好，但是重症患兒可能會造成肺部一定的損害，需進行長期隨訪。

支原體肺炎在急性期後可能會出現反覆呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘，請家長們多加註意觀察。

參考文獻：《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》：中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華實用兒科臨床雜誌》

首先小孩子得支原體肺炎的機率還是特別高的，而支原體是一種厭氧的微生物，主要是透過呼吸道傳播，主要是咳嗽、打噴嚏等噴出的口鼻分泌物都有感染力，支原體主要存在於纖毛上皮之間，不會侵入肺實質，主要是抑制和破壞上皮細胞為主。

支原體肺炎起病緩慢，而且潛伏期長，肺部X線變現出的是片狀或是階段性的分佈，下肺野多見，病變一般在4周左右自行消散，部分患者會出現中性粒細胞及白細胞的升高，還有少量的胸腔積液出現。通常還會引發咽炎、支氣管炎等疾病，主要是秋冬季發病率比較高一點。

支原體肺炎的主要臨床症狀為陣發性的咳嗽、打噴嚏、咽喉部疼痛、咳黏液痰、發熱頭痛耳痛、肌肉疼痛、腹瀉、淋巴結腫大等表現。

肺炎支原體的治療主要是抗生素的治療，主要應用大環內酯類抗生素（紅黴素顆粒、羅紅黴素顆粒、阿奇黴素)，這類藥物是首選，還可以加用左氧佛沙星，應用療程一般在2～3周，還可以應用鎮咳藥物，支原體肺炎有自限性，如不治療的話很難自愈的。

小兒支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，採取綜合治療措施。包括一般治療、對症治療、抗生素的應用、腎上腺皮質激素，以及肺外併發症的治療等5個方面。對於抗感染治療，鑑於支原體細胞內寄生的生物學特性，療程一般主張不少於2～3周，通常是3～6周，也有療程更長的，停藥過早易於復發。輕者分次口服治療即可，重症可考慮靜脈給藥，臨床醫生一般的原則是，臨床治癒後再口服抗生素鞏固治療2周。

複診發現體溫正常，呼吸沒有困難；聽診時肺裡面沒有太多溼羅音，並且沒有喘息聲，可以認為是疾病基本治好了。但是，患兒的呼吸系統中可能會有一定的支原體病原體遺留，這部分遺留會刺激呼吸道導致咳嗽；另外，呼吸道黏膜在修復過程中，腺體分泌會比正常情況下多一點，加上遺留支原體的刺激作用，孩子嗓子裡還是會有痰排出。

只要咳嗽、排痰不影響孩子的正常生活，體溫、炎症指標正常，就可以停止治療，等待症狀逐漸康復就可以了。